„Efectele screeningului, ale tratamentului pacienților identificați, ale conștientizării populației asupra pericolelor hepatitei C și asupra posibilității tratamentului eficient au înregistrat progrese remarcabile“

Interviu realizat cu Doamna Prof. Univ. Dr. Anca Trifan, Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa“ din Iași, membru titular al Academiei de Științe Medicale

Stimată Doamnă Prof. Univ. Dr. Anca Trifan, ce noutăți terapeutice sunt în tratarea colitei ulcerative?
Peisajul terapeutic din colita ulcerativă (CU) s-a îmbogățit, diversificat foarte mult în ultimii ani. Cunoașterea mai profundă a mecanismelor de inițiere și perpetuare a inflamației a permis identificarea multor ținte terapeutice noi, cu posibile beneficii terapeutice amplificate. Terapiile biologice clasice (antiTNF alfa) au rămas etalonul cu care se compară toate moleculele noi; de asemenea, expunerea pacienților la aceste terapii poate modifica răspunsul la noile terapii (în general un răspuns mai mic). Ultimul an a adus în arsenalul terapeutic al CU, rambursat de casa de asigurări, o terapie cu molecule mici-upadacitinib-un inhibitor de JAK selectiv-care oferă o perspectivă absolut nouă: este indicat în forme moderat/severe, are acțiune rapidă, peste jumătate din pacienți obțin și mențin remisiunea clinică și endoscopică. În plus este cu administrare orală și are efecte adverse destul de rare. Există unele precauții la vârstnici cu factori de risc cardio-vascular și la tinere care doresc o sarcină. Experiența noastră din anul acesta a fost impresionantă, realitatea pare mai bună decât ceea ce promiteau studiile clinice. O altă opțiune terapeutică de care vorbim dar pe care nu-l avem încă rambursat de casa de asigurări este mirikizumabul, o medicație biologică selectivă care are efecte la pacienți naivi și experimentați la terapiile biologice anterioare și care a demonstrat în studiile pivotale că determină într-un procent impresionant răspuns clinic și vindecare mucosală. Mirikizumabul a demonstrat ameliorarea rapidă a unui simptom pe care uneori îl neglijăm dar care chinuie pacienții noștri extrem de mult și le afectează aproape fiecare aspect al vieții cotidiene, anume urgența la defecație. Pacienții cu CU la care acest simptom are răsunet mare pe capacitatea de a-și desfășura activitățile uzuale și care plănuiesc ziua în funcție de locația toaletelor așteaptă nerăbdători noua terapie rambursată.
Astăzi, cazurile de CU sunt mai frecvente, mai severe și mai complexe decât cu ani în urmă. În plus, pacienții diagnosticați în ultimele decade înaintează în vârstă și au și alte patologii asociate care complică și mai mult abordarea. Totuși, multitudinea opțiunilor terapeutice permite gastroenterologului să inducă și să mențină remisiunea în imensa majoritate a cazurilor, utilizând judicios ce avem la dispoziție, analizând starea prezentă a pacientului și anticipând pe cât posibil viitorul, monitorizând, optimizând și mai ales comunicând cu pacientul. Există un model de abordare a pacientului STRIDE care ajută atât medicul cât și pacientul să eficientizeze terapia.

Sindromul hepato-renal reprezintă o patologie severă. Care sunt factorii de risc?
Sindromul hepato-renal este în imensa majoritate a cazurilor o complicație severă care apare la pacientul cu ciroză hepatică și care are celelalte complicații deja instalate (totdeauna ascită). Astăzi se definește mai bine disfuncția renală apărută în cazul unei boli hepatice cronice avansate în sensul unui efort de diagnostic mai precoce a oricărei alterări renale pentru a putea interveni mai rapid. Este vorba de injuria renală acută (Acute Kidney Injury) care se definește prin creșterea creatininei serice cu ≥0,3 mg/dL într-un interval de 48 de ore, sau o creștere cu ≥50% față de valoarea inițială cunoscută în ultimele 7 zile, conform criteriilor ICA-AKI.
În Statele Unite este un interes recent pentru SHR pentru că de puțină vreme au posibilitatea de tratament cu albumină și terlipresină. România are experiență de peste 20 de ani legată de această medicație uneori salvatoare. Este însă salutar interesul legat de AKI-SHR pentru o conștientizare a medicului curant asupra importanței oricărei creșteri subtile a creatininei și asupra nevoii de intervenție rapidă.

Ce progrese științifice s-au înregistrat în testarea și tratamentul hepatitei C în România?
Progresele științifice au atins apogeul în urmă cu o decadă. Ne aflăm la 10 ani distanță de acel moment și continuăm efortul susținut, încercând să nu obosim, în lupta de eliminare a hepatitelor virale în România. Efectele screeningului, ale tratamentului pacienților identificați, ale conștientizării populației asupra pericolelor hepatitei C și asupra posibilității tratamentului eficient se văd cu ochiul liber. Prevalența infecției a scăzut în populația României. Nu am date exacte asupra infecțiilor noi la categoriile speciale (sigur există) dar cu siguranță în viitorii ani nu vom mai avea ciroze virale C. În prezent, mai avem pacienți diagnosticați cu infecție virală C la prima prezentare cu ciroză decompensată sau cancer hepatocelular avansat. Mai avem de muncă până când eliminarea va deveni realitate.

Când se recomandă puncția biopsică (biopsia hepatică)?
Biopsia hepatică (PBH), pe care generația mea de hepatologi a cam părăsit-o odată cu apariția Fibroscan-ului (evaluarea non-invazivă a fibrozei hepatice), a fost „coborâtă din pod” odată cu apariția medicației noi pentru ficatul gras asociat disfuncției metabolice și a diverselor studii clinice care solicitau demonstrarea efectului histologic prin biopsii repetitive. Astăzi, se fac iarăși biopsii de rutină în aceste situații.
De asemenea, PBH a fost întotdeauna indicată și efectuată în boli hepatice cronice la care etiologia nu a putut fi stabilită non-invaziv și la care se preconiza că această investigație ar putea aduce date valoroase.
PBH transjugulară este indicată în mod particular la pacienții cu coagulopatie severă sau ascită importantă, unde biopsia percutanată ar prezenta un risc crescut de complicații hemoragice. Aceasta permite obținerea de fragmente tisulare în condiții de siguranță și este frecvent utilizată și în contextul evaluării pre-transplant hepatic. În cadrul aceleiași proceduri transjugulare se poate realiza și măsurarea gradientului presiunii venoase hepatice (HVPG) care reflectă indirect presiunea venoasă portală și are o valoare prognostică importantă în ciroza compensată și în deciziile terapeutice legate de stabilirea indicației de șunt port-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS). În prezent, aceste proceduri se efectuează în România doar în centrele specializate din Cluj și Iași.

Care sunt potențialii pacienți predispuși la steatoză hepatică?
Când vorbim de steatoză vorbim de un soi de „pandemie”. Se pare că mai mult de o treime din populația globului au un grad de steatoză cu sau fără inflamație sau/și fibroză iar acest procent va crește. Factorii asociați frecvent. sunt: obezitatea, diabetul zaharat sau scăderea toleranței la glucoză, consumul inadecvat de alcool, unele medicamente, guta, hipertensiunea arterială, hipercolesterolemia, hipertriglicideridemia, ovarul polichistic.
Obezitatea este o afecțiune conștientizată mai bine în anii din urmă ca o boală cronică recurentă care are nevoie de tratament cronic. Astăzi au apărut noi metode terapeutice pentru obezitate care vor influența și riscul de steatoză și boală progresivă determinată de aceasta. Remarc chirurgia bariatrică devenită rutină și inclusă în ghidurile terapeutice de mulți ani, metode endoscopice (balon, sau „sleeve” endoscopic) și medicația nou apărută care a determinat schimbări de paradigmă: semaglutida și tirzepatida-disponibile și la noi. Nu pot să nu menționez că pacienții care așteaptă de „o viață” medicație antiobezitate au experimentat medicația înainte ca noi să o recomandăm făcând eforturi și asumându-și și riscuri în speranța unei scăderi ponderale mult visate. Astăzi putem prescrie și monitoriza medicația în siguranță și sperăm să influențăm acest factor de risc al bolii steatozice, anume obezitatea. În plus, efectele nu sunt doar pe scăderea ponderală ci și asupra controlului glicemic (medicația fiind întâi indicată în diabet), comorbidităților cardio-vasculare și pe fibroza hepatică. Cu alte cuvinte, medicina s-a schimbat în acest domeniu radical!