Entezita – perspective actuale

Termenul de enteză își are originea în limba greacă veche („ἔνθεσις”) și înseamnă inserție. Enteza reprezintă zona de fixare pe os a tendoanelor, ligamentelor și capsulelor prin intermediul unui fibrocartilaj, cu o bază de inserție largă, ca un evantai. Această structură este utilă pentru descărcarea forțelor mecanice, facilitând mișcarea tendoanelor și ligamentelor odată cu articulația.

Noțiunea de entezită a fost utilizată prima dată în literatura medicală în anii 1970, în special în contextul spondilartritelor. Începând cu anii 1980, odată cu dezvoltarea studiilor histopatologice și imagistice în bolile reumatologice, interesul pentru această structură a crescut. Printre cercetătorii de referință în domeniu se numără Michael Benjamin și Dennis McGonagle, cu contribuții semnificative în anii 2000, în descrierea conceptului de organ entezeal. Acesta reprezintă o unitate morfofuncțională complexă care cuprinde: inserția tendonului, a unui ligament sau a unei capsule articulare, fibrocartilajul și bursa adiacentă, țesutul adipos și osul subcondral.

De asemenea, McGonagle a propus teoria entezitei ca leziune primară în spondilartrite, teorie bazată pe descrierea histologică a complexului sinovio-entezeal, prin care inflamația inițială apare la nivelul entezei și se extinde la membrana sinovială și țesuturile adiacente. Această ipoteză a fost susținută și de studii imagistice ulterioare și a contribuit la o mai bună înțelegere a mecanismelor patogenice ale bolii.

Calea interleukinelor IL-23/IL-17 are un rol patogenic central în spondilartrite. În țesutul entezeal au fost identificate atât nivele ridicate de IL-23 și IL-17, cât și celule rezidente precum limfocitele γδ T și celulele limfoide înnăscute de tip 3 (ILC3), capabile să producă IL-17, unele fiind activate de IL-23, acest lucru contribuind la inflamația locală.

Cele mai frecvente localizări periferice ale entezitei în spondilartrite sunt: inserția tendonului Ahile, inserția fasciei plantare, a tendonului patelar sau cvadricepsului. La nivelul scheletului axial se întâlnesc entezite la nivelul proceselor spinoase, tuberozității ischiatice sau crestelor iliace. Acestea pot fi asimptomatice, în special în zonele mai puțin solicitate mecanic, fiind detectate mai frecvent prin metode imagistice, care sunt mai sensibile comparativ cu examenul fizic. Palparea punctelor de inserție, prin aplicarea unei presiuni locale, poate declanșa durere, însă acest semn nu este specific și poate fi întâlnit și în tendinopatii degenerative, leziuni traumatice sau bursite.

Entezita este inclusă atât în criteriile ASAS de clasificare a spondilartritelor, cât și în criteriile CASPAR de clasificare a artritei psoriazice, ceea ce subliniază importanța identificării corecte a acesteia. Conform recomandărilor EULAR din 2015, evaluarea imagistică, prin ecografie musculoscheletală sau rezonanță magnetică nucleară (RMN), are un rol esențial în diagnosticarea și monitorizarea spondilartritei periferice. Imagistic pot fi detectate: entezita, artrita, tenosinovita și bursita. Alegerea unei anumite tehnici imagistice se realizează individualizat, în funcție de contextul clinic.

Pentru evaluarea modificărilor tardive structurale, de tip entezofite, sindesmofite, poate fi utilizată radiografia convențională. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) este utilă în detectarea entezitei situate în zone greu accesibile altor metode imagistice. Aceasta poate identifica modificări precoce de tipul entezitei axiale prin detectarea afectării ligamentelor și a structurilor de la nivelul coloanei vertebrale. De asemenea, IRM poate evidenția edemul osos subcondral, semn precoce de entezită la nivelul inserțiilor tendinoase, cum este cea a tendonului lui Ahile.

Conform recomandărilor ASAS-EULAR 2022 în spondilartrite, IRM reprezintă cel mai sensibil instrument imagistic pentru documentarea inflamației active de la nivelul articulațiilor sacroiliace, în timp ce la nivel periferic are un rol complementar ecografiei musculoscheletale.

Ecografia musculoscheletală reprezintă cea mai utilizată metodă imagistică în evaluarea entezitelor periferice în spondilartrite. Este o tehnică accesibilă, non-iradiantă, repetabilă și poate evalua structurile în dinamică, în timp real, bilateral.

Lehtinen (1994) și Balint (2002) au fost primii care au evidențiat modificările ecografice de entezită din spondilartrita axială, inclusiv formele asimptomatice. D’Agostino (în 2002–2003) a descris pentru prima dată utilizarea tehnicii Power Doppler pentru a evidenția fluxul sanguin anormal în faza inflamatoare.

În recomandările EULAR din 2015 pentru utilizarea imagisticii în spondilartrite (categorie ce include artrita psoriazică, artrita reactivă, artrita asociată bolilor inflamatoare intestinale și spondilartrita nediferențiată) se subliniază rolul ecografiei musculoscheletale ca instrument complementar evaluării clinice și biologice, atât în stabilirea diagnosticului, cât și în monitorizarea evoluției bolii.

Ecografia în scară gri (modul B) permite evaluarea modificărilor structurale la nivelul unei enteze de tip: îngroșare, hipoecogenitate cu pierderea aspectului fibrilar, neregularități corticale și eroziuni osoase, entezofite, calcificări, bursite adiacente. Tehnica Doppler (color sau Power Doppler) decelează vascularizația care, de obicei, caracterizează inflamația activă, corelându-se cu activitatea globală a bolii și cu riscul de progresie structurală.

Există câteva scoruri ecografice pentru evaluarea entezitei, precum GUESS (Glasgow Ultrasound Enthesitis Scoring System), BUSES (Belgrade Ultrasound Enthesitis Score) și MASEI (Madrid Sonographic Enthesitis Index) care facilitează cuantificarea atât a leziunilor structurale, cât și a celor de tip inflamator. Aceste scoruri, care folosesc criterii diferite – în special legate de numărul și localizarea entezelor incluse – nu sunt utilizate în practica clinică curentă, ci mai ales în cercetare, pentru a asigura reproductibilitatea și compararea rezultatelor între studii. MASEI este cel mai folosit scor în cercetare; el include atât elemente de afectare structurală, cât și cuantificarea semnalului Doppler, evaluând entezele atât la nivelul membrelor inferioare, cât și la nivelul membrelor superioare.

Grupul OMERACT a propus, în anul 2018, o definiție ecografică a entezitei, oferind astfel un cadru standardizat pentru interpretarea imaginilor, fără a constitui însă un scor numeric în sine. Conform acestei definiții, entezita este caracterizată printr-o inserție îngroșată și/sau hipoecogenă a tendonului, situată la o distanță de maxim 2 mm de suprafața osului, care poate prezenta un flux sanguin crescut (semnal Doppler), dacă este activă, precum și modificări structurale de tip eroziuni, entezofite sau calcificări ca semne ale deteriorării structurale. Semnalul Power Doppler este foarte specific, însă are o sensibilitate mai redusă și depinde de calitatea aparatului ecografic și de setările utilizate.

Utilitatea ecografiei musculoscheletale în diagnostic este reprezentată și de capacitatea de a decela formele subclinice de entezită, conferindu-i un avantaj față de examinarea clinică. De exemplu, la un pacient cu psoriazis cutanat și artralgii, dar fără alte manifestări clinice musculoscheletale, identificarea imagistică a unei entezite poate susține încadrarea diagnosticului pacientului, conform conceptului recent promovat de EULAR (2023), într-un stadiu subclinic al artritei psoriazice. Acest stadiu, caracterizat prin absența sinovitei clinic manifeste, dar cu prezența unor anomalii imagistice de inflamație sinovială sau entezeală, este asociat cu un risc crescut de progresie către boala clinic manifestă.

Conceptul propus de EULAR este util pentru selectarea pacienților în studiile clinice intervenționale, care pot evalua utilitatea tratamentelor biologice sau sintetice țintite, utilizate în psoriazisul cutanat, în prevenirea sau întârzierea progresiei către artrita psoriazică clinic manifestă, cu posibile afectări structurale ireversibile.

Prin utilizarea ecografiei musculoscheletale, urmărind modificările de tip inflamator în mod special, este posibilă evaluarea răspunsului entezelor la tratamentele biologice sau sintetice țintite. Totuși, până în prezent sunt foarte puține studii clinice care utilizează metode imagistice pentru a măsura eficacitatea unui tratament asupra entezitei. O parte dintre tratamentele sistemice folosite în prezent la pacienții cu spondilartrite au demonstrat îmbunătățirea semnelor imagistice de entezită.

Majoritatea studiilor care își propun ca obiectiv evaluarea eficacității pe enteze, utilizează însă evaluarea clinică prin indici comuni de tip LEI (Leeds Enthesitis Index). Imagistic, entezita răspunde mai lent comparativ cu sinovita, ceea ce poate arăta o persistență a inflamației locale și poate contribui la o decizie de management terapeutic. Ecografia musculoscheletală poate ghida proceduri minim invazive, cu reducerea riscurilor de a leza structurile învecinate unei enteze.

Protocoalele standardizate propuse de grupuri internaționale (de exemplu OMERACT) au permis uniformizarea interpretării unei entezite, dar în literatura de specialitate sunt descrise și câteva controverse legate de: sensibilitatea și specificitatea metodei, distincția dintre elementele fiziologice și modificările patologice, variabilitatea interobservator, scorizarea diferită a unor leziuni de tip structural versus inflamator, setările utilizate în special pentru Power Doppler ale diverselor aparate, pragul anatomic utilizat pentru definirea entezitei.

Studiul entezelor a dovedit în ultimele decenii faptul ca sunt structuri complexe, iar inflamația acestora reprezintă un proces cheie în patogenia spondilartritelor. Tehnicile imagistice accesibile și aplicabile curent în practica clinică permit detectarea precoce a unei entezite, cuantificarea manifestărilor periferice pentru alegerea unei opțiuni terapeutice adecvate și monitorizarea evoluției pacienților. Standardizarea și perfecționarea criteriilor de diagnostic a unei entezite rămân direcții importante de cercetare la momentul actual.

Figura 1. Entezită activă definită OMERACT la un pacient cu artrită psoriazică. Examinare în secțiune longitudinală, în scară gri și Power Doppler, a inserției tendonului Ahile. Se decelează o zonă hipoecogenă cu ștergerea aspectului fibrilar, eroziune la nivelul calcaneului cu semnal Doppler în interior. Se evidențiază și bursită retrocalcaneană cu activitate Doppler; aparat GE LOGIQ E10, sondă liniară de 4-20 MHz.

Bibliografie selectivă:

1. Benjamin M, McGonagle et al. The „enthesis organ” concept: why enthesopathies may not present as focal insertional disorders. Arthritis Rheum. 2004 Oct;50(10):3306-13. doi: 10.1002.
2. Balint PV et al. OMERACT Ultrasound Task Force members. Reliability of a consensus-based ultrasound definition and scoring for enthesitis in spondyloarthritis and psoriatic arthritis: an OMERACT US initiative. Ann Rheum Dis. 2018 Dec;77(12):1730-1735. doi: 10.1136.
3. Mandl P et al. European League Against Rheumatism (EULAR). EULAR recommendations for the use of imaging in the diagnosis and management of spondyloarthritis in clinical practice. Ann Rheum Dis. 2015 Jul;74(7):1327-39. doi: 10.1136.
4. Ramiro S,et al. ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2023 Jan;82(1):19-34. doi: 10.1136/ard-2022-223296. Epub 2022 Oct 21. PMID: 36270658.