Evaluarea preoperatorie a Cardiomiopatiei Hipertrofice Obstructive

Conform ghidului ESC elaborat în 2014 pentru diagnosticul și tratamentul cardiomiopatiei hipertrofice (CMH), diagnosticul se bazează pe identificarea hipertrofiei ventriculului stâng (VS) prin orice metodă imagistică, dar cu includerea în fenotipul bolii și a identificării fibrozei miocardice, anomaliilor morfologice ale aparatului valvular mitral, anomaliile microcirculației coronariene și a modificărilor electrocardiografice[1].

CMH se bazează pe identificarea unor criterii morfologice cardiace iar adesea pacienții nu prezintă sau prezintă simptome ușoare, anamneza rămâne în plan secundar[2].
Detectarea hipertrofiei VS ce nu poate fi explicată de supraîncărcare presională ar trebui să determine continuarea investigațiilor pentru a diagnostica boala de bază. Evaluarea clinică ar trebui continuată cu efectuarea următoarelor investigații ce ar putea aduce argumente în favoarea diagnosticului de CMH: electrocardiogramă (EKG), ecocardiografie transtoracică (ETT) de repaus și de stres (dacă nu este detectat un gradient presional în tractul de ejecție al VS – TEVS), eventual ecocardiografie transesofagiană (ETE – utilă în special pentru evaluarea anomaliilor aparatului mitral), Holter EKG, rezonanță magnetică (RM) cardiacă (esențială atât pentru diagnostic cât și pentru managementul intraoperator al pacienților) și testare genetică.
Definiția CMH la adulți presupune identificarea unei grosimi a peretelui ventricular ≥15 mm în unul sau mai multe segmente ale VS, măsurătoare ce poate fi efectuată prin orice metodă imagistică, hipertrofia ventriculară neputând fi explicată doar de condițiile de umplere ventriculară.
Stabilirea diagnosticului poate fi o provocare în cazul în care: hipertrofia poate fi fiziologică prin antrenament fizic intens; pacienții au multiple comorbidități care ar putea explica hipertrofia cardiacă; hipertrofia este localizată bazal la un pacient vârstnic; sau prezentarea este tardivă iar VS este dilatat cu pereți subțiri și hipokinetici. De importanță crucială este diagnosticul diferențial al CMH cu hipertrofia fiziologică la sportivi, dat fiind faptul că CMH este cea mai frecventă cauză de moarte subită (MS) cardiacă la atleții tineri[3]. Este uzuală întâlnirea unei hipertrofii cardiace (grosime perete între 13 și 18 mm) la adolescenții și adulții care fac sport de performanță, însă cavitatea VS este tipic mărită[4]. Modelul de distribuție asimetric al hipertrofiei cardiace, EKG modificat cu apariția undelor Q sau modificări de repolarizare precoce, dilatarea AS, sunt modificări care pledează pentru CMH[5].
Aproape orice model de distribuție a hipertrofiei poate fi observat în CMH. Cea mai comună locație a hipertrofiei se observă la nivelul septului bazal, în continuitate cu peretele liber ventricular anterior. La un subgrup de pacienți hipertrofia poate fi izolată și focală limitată la unul sau două segmente ale miocardului VS. Des întâlnită în CMH este mișcarea sistolică anterioară a valvei mitrale (SAM), însă nu este necesară în vederea diagnosticului[6]. Alte expresii fenotipice ale bolii care nu sunt necesare pentru diagnostic dar sunt des observate în CMH includ: hipertrofia mușchilor papilari, criptele miocardice, inserții anormale ale mușchilor papilari, elongația cuspelor valvei mitrale și hipertrofie ventriculară dreaptă[6].
Există boli sistemice (boala Fabry, boala Pompe, boala Danon, sindromul Kearns-Sayre, sindromul triplu X) în care una dintre expresiile fenotipice este hipertrofia ventriculară, mimând CMH. Pentru a face diagnosticul diferențial între CMH și bolile sistemice cu variații fenotipice asemănătoare CMH, este necesară testarea genetică[7].
Examinarea clinică a aparatului cardiovascular la pacientul cu CMH aduce de cele mai multe ori puține informații. La pacienții cu obstrucția TEVS se poate ausculta suflu mezo-sistolic parasternal stâng, care nu iradiază pe vasele gâtului și care crește în intensitate dacă pacientul face manevre care reduc presarcina VS (cum ar fi manevra Valsalva sau trecerea din poziția ghemuit în ortostatism). La pacienții care asociază regurgitare mitrală, se poate ausculta suflu holo-sistolic cu intensitate maximă la nivelul apexului cardiac[1].
Evaluarea completă a unui pacient cu CMH cuprinde: electrocardiograma, ecocardiografia transtoracică de repaus și/sau de stress, eventual ecocardiografia trans
-esofagiană, monitorizare Holter ECG, rezonanță magnetică cardiacă și testarea genetică. De asemenea, trebuie știut că în cazul bolilor genetice trebuie investigate și rudele de sânge.

1. Electrocardiograma
În cadrul evaluării pacientului cu CMH, electrocardiograma cu 12 derivații rămâne primul pas. În anumite cazuri, modificări electrice specifice pot diferenția CMH de fenocopii, precum amiloidoza cardiacă sau tulburări de stocare a glicogenului.
EKG poate fi la un procent mic de pacienți (6%) normală la prezentare, însă de cele mai multe ori identifică o combinație de semne ale hipertrofiei VS, anomalii de repolarizare și ale undei T (Fig.1), precum și unda Q patologică, modificări care nu sunt însă specifice CMH[8].

Hipertrofia apicală și formarea micro-anevrismelor poate fi sugerată de undele T gigante în derivațiile precordiale sau infero-laterale. Zonele de fibroză pot fi detectate prin prezența undei Q-patologice în cel puțin 2 derivații contigue, cu excepția aVR.
Se pot detecta tahicardii ventriculare nesusținute asimptomatice, aritmii ventriculare paroxistice[1]. Aritmiile paroxistice supraventriculare apar la 38% din pacienți evaluați în ambulator[9] iar tahicardia ventriculară nesusținută, cu o alură ventriculară cuprinsă între 120 și 200 / min, apare la o pătrime din pacienții cu CMH[10]. La evaluarea inițială se recomandă monitorizarea Holter EKG pentru a stabili riscul de MS cardiacă[11].
Datorită rolului pe care îl are electrocardiograma în diagnosticul, stratificarea riscului și managementul CMH prin detaliile pe care le poate oferi în ceea ce privește morfologia și funcția electrică a miocardului, EKG este un instrument de mare valoare în urmărirea pacienților cu CMH, fiind recomandată ori de câte ori apar modificări clinice la pacienții cu diagnostic cert de CMH.

2. Ecocardiografia
Principala metoda imagistică de evaluare și monitorizare a pacienților cu CMH este ecocardiografia bidimensională (2D).
Este esențial ca evaluările ecocardio-
grafice să fie făcute diligent și după un protocol standard, orientarea și alinierea în planuri ortogonale trebuie să fie corecte pentru a măsura corespunzător structurile cardiace. Protocolul standard este util mai ales pentru că hipertrofia din CMH, deși interesează cel mai frecvent septul bazal, poate interesa orice segment ventricular (SIV posterior, apex VS, perete lateral)[12]. Se urmăresc parametri ca funcția sistolică și diastolică a VS, hipertrofia VS, prezența sau absența obstrucției în TEVS, volumul atriului stâng (AS), precum și date despre morfologia și funcția aparatului mitral.
Estimarea grosimii peretelui VS se face din mai multe incidențe, la sfârșitul diastolei, în secțiuni ax scurt, evitând secțiunile oblice care supraestimează hipertrofia ventriculară. Secțiunea parasternală ax lung, în modul M, ar trebui evitată pentru efectuarea măsurătorilor[13].
Conform ghidurilor de specialitate, tuturor pacienților diagnosticați cu CMH le este recomandată efectuarea ecocardiografiei 2D și Doppler, atât în repaus, cât și în timpul manevrei Valsalva – dacă gradientul de repaus este sub 50 mmHg și pacientul este simptomatic.

În cadrul urmăririi cardiologice de rutină, parte a îngrijirii optime este efectuarea de ecocardiografii transtoracice seriate. La pacienții asimptomatici, ETT se recomandă a fi repetată o dată la 1-2 ani, urmărindu-se modificări ale funcției sistolice și diastolice a VS, gradul de hipertrofie, obstrucția din TEVS, boli valvulare concomitente. Intervalul ar putea fi extins dacă pacientul rămâne clinic stabil după multiple evaluări[6].
Fiziopatologia care contribuie la obstrucția TEVS (Fig.2) include anomalii interconectate precum hipertrofia asimetrică a VS, SAM, hipertrofia mușchilor papilari cu sau fără deplasarea acestora, inserții anormale ale mușchilor papilari, cât și modificări la nivelul cuspelor valvei mitrale (VM)[14].
Ecocardiografia transesofagiană (ETE) nu este utilizată în evaluarea de rutină a pacienților cu CMH, însă aceasta poate fi luată în considerare la pacienții cu fereastră trans-
toracică dificilă, ca o alternativă a rezonanței magnetice. Evaluarea transesofagiană este de mare ajutor în cazuri în care mecanismul regurgitării VM este suspectat a fi degenerativ, mai ales când jetul de regurgitare are direcție anterioară sau medială, sau atunci când există prolaps valvular. Aprecierea anomaliilor aparatului mitral înainte de ablația septală este mai facilă prin ecografie transesofagiană[16].

ETE efectuată perioperator (Fig.3) este însă esențială pentru ghidarea strategiei chirurgicale în cazul miectomiei chirurgicale, evaluarea rezultatelor acesteia și la identificarea eventualelor complicații intraoperatorii (obstrucție sau regurgitare mitrală reziduală, defect septal ventricular iatrogen, regurgitare aortică)[17].

3. Rezonanța magnetică cardiacă
RMc oferă informații despre morfologia cardiacă, funcția ventriculară și caracteristicile miocardului ventricular[18]. Evaluarea prin această tehnică a pacienților cu CMH diagnosticată sau suspectată ar trebui făcută ținând cont de recomandările ghidurilor de specialitate și ar trebui realizată și interpretată de echipe cu experiență în imagistica cardiacă și în evaluarea cardiomiopatiilor.
RMc reprezintă standardul de aur pentru cuantificarea volumelor și maselor ventriculare, fibrozei și a fracției de ejecție. Evaluarea globală și regională a funcției contractile a VS, distribuția și extensia hipertrofiei și a fibrozei, anatomia și fiziologia VM – sunt elemente cheie în stabilirea unui diagnostic cert, a prognosticului și pentru elaborarea planului terapeutic. Astfel, RMc ar trebui efectuată încă de la evaluarea inițială. Despre morfologia și funcția VS, la pacienții cu fereastră ecocardiografică bună, se pot obține informații similare prin cele două tehnici[19]. Dacă anumite segmente ventriculare sunt greu vizualizabile, cum ar fi peretele antero-lateral sau apexul VS și VD, imagistica prin RM poate aduce informațiile lipsă, necesare diagnosticului[20].
Măsurarea masei ventriculare stângi are acuratețe superioară dacă este realizată prin RMc, care are o rezoluție spațială excelentă, dar este notabil că masa ventriculară stângă totală se corelează slab cu grosimea maximă a peretelui ventricular și poate fi normală la pacienții cu hipertrofie asimetrică, mai ales când hipertrofia interesează mai puțin de două segmente ale VS[19].
Ecocardiografia 2D poate să nu detecteze întotdeauna anevrismele apicale[21], trombii intracavitari[22], criptele miocardice sau anomaliile mușchilor papilari[23], imagistica radiomagnetică fiind o investigație mai sensibilă.
Tot imagistica radiomagnetică este utilă în evaluarea pacienților înainte de miectomia septală și poate îndruma atitudinea terapeutică deoarece poate descrie anumite caracteristici care sunt relevante pentru strategia chirurgicală, incluzând distribuția precisă a hipertrofiei septale (Fig.4), anomalii ale VM și ale aparatului subvalvular, poziționarea anormală a mușchilor papilari, conexiuni aberante ale cordajelor, cât și anomalii ale căii de ieșire din VD. RMc poate fi folosită, utilizând proprietățile magnetice intrinseci ale țesutului miocardic și distribuția substanței de contrast pe bază de gadoliniu, pentru a detecta zonele de fibroză de la nivelul interstițiului miocardic. Captarea tardivă a gadoliniului (LGE) este utilizată pentru a diferenția miocitele normale, arhitectura acestora și ariile de fibroză. Din cauza heterogenității CMH, au fost descrise multiple modele de captare tardivă a gadoliniului: LGE subendocardică, transmurală, difuză.
La 65% din pacienții cu CMH, LGE este prezentă având în mod tipic o distribuție neuniformă în zonele de hipertrofie care tind să se coreleze cu zonele de anomalii de contractilitate parietală. Fibroza este localizată mai ales în treimea medie a VS, având o distribuție multifocală, însă și VD poate fi implicat.
Extensia LGE este un marker al anomaliilor de deplasare ale pereților ventriculari și este asociată cu creșterea rigidității miocardice și cu remodelarea ventriculară avansată. Aprecierea gradului de fibroză septală prin identificarea LGE, poate fi utilă în alegerea conduitei terapeutice, înaintea tratamentului invaziv al înlăturării obstrucției din TEVS[24].
În câteva studii s-a documentat faptul că pacienții cu LGE au tendința de a avea un prognostic mai nefavorabil față de cei la care LGE nu se evidențiază[25].

4. Testarea genetică și screening-ul familial
În majoritatea cazurilor, CMH este o afecțiune genetică a mușchiului cardiac, autozomal dominantă, cu un risc de 50% de transmitere la urmași, al cărui defect primar este reprezentat de o mutație într-o genă care codifică o proteină sarcomerică[26].
Transmiterea autozomal recesivă este rară, apariția cazurilor sporadice fiind mai degrabă explicată prin apariția mutațiilor de novo sau prin prisma penetranței incomplete. La 60% din pacienții care îndeplinesc criteriile de diagnostic ale CMH, secvențierea proteinelor sarcomerice identifică mutații[27].
Probabilitatea de a găsi o mutație specifică CMH la pacienții cu istoric familial este mare și este minimă la pacienții vârstnici sau la cei cu manifestări atipice.
În cazuri selectate, se încurajează screening-ul clinic la rudele de gradul I, dar și a altor membri ai familiei, cu scopul de a identifica și diagnostica precoce cardiomiopatia hipertrofică.
Testarea genetică nu are impact asupra managementului clinic al bolii, însă se recomandă la pacienții care îndeplinesc criteriile de diagnostic pentru CMH pentru a permite screening-ul genetic în cascadă al rudelor. Conform ghidului european, dacă la un pacient este identificată o genă cauzală, rudele de gradul I ar trebui în primul rând testate genetic, și ulterior evaluate clinic în cazul în care se constată aceeași mutație. Când mutația este absentă, rudele nu ar trebui evaluate în continuare. Prin această metodă se poate minimaliza și evalua riscul de MS la pacienți de altfel asimptomatici[28], dar și pentru a recomanda screening clinic periodic celor care sunt la risc de a dezvolta acesta boală mai târziu în viață. Screening-ul constă în evaluarea clinică, EKG și evaluare ecocardiografică la intervale stabilite de medicul curant, în funcție de evoluție.
Membrii familiei al căror diagnostic de CMH este incert, ar trebui să efectueze RMc. La adolescenți, evoluția CMH poate fi mai rapidă deoarece se dezvoltă în concordanță cu creșterea corporală. Între 12 și 21 de ani se recomandă screening la fiecare doi ani. În cazul adulților la care evaluarea inițială nu prezintă modificări sugestive pentru CMH, screening-ul se poate face o dată la cinci ani[29].
La pacienții ce au genotip pozitiv, dar nu au hipertrofie detectată ecocardiografic, RMc poate detecta leziuni „pre-hipertrofice”, precum anomaliile care apar de regulă în CMH – modificări ale aparatului mitral (alungire cuspală, mușchi papilari hipertrofiați sau anteriorizați, cordaje tendinoase anormale), cripte miocardice, fibroză.

Bibliografie

1. Elliott PM, Anastasakis A, Borger MA, Borggrefe M, Cecchi F, Charron P, et al. 2014 ESC guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: the Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2014; 35:2733-79.
2. Dorobanțu L, Dumitrescu SL, Ţintoiu IC. Right Heart Pathology: ‪From Mechanism to Management. ‪Malcolm John Underwood ‪Springer, Chapter: Right Ventricular Dysfunction in Hypertrophic Cardiomyopathy, Bucharest, Romania, p 435.
3. Maron BJ, Doerer JJ, Haas TS, Tierney DM, Mueller FO. Sudden deaths in young competitive athletes: Analysis of 1866 deaths in the united states, 1980–2006. Circulation. 2009;119:1085–1092. 
4. Grazioli G, Usin D, Trucco E, Sanz M, Montserrat S, Vidal B, et al. Differentiating hypertrophic cardiomyopathy from athlete’s heart: An electrocardiographic and echocardiographic approach. J Electrocardiol. 2016;49:539–544. 
5. Caselli S, Maron MS, Urbano-Moral JA, Pandian NG, Maron BJ, Pelliccia A. Differentiating left ventricular hypertrophy in athletes from that in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2014 Nov 1; 114(9):1383-9.
6. Ommen SR, Mital S, Burke MA, et al. 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Circulation. 2020 Dec 22;142(25):e633]. Circulation. 2020;142(25):e558-e631.
7. Nishimura RA, Holmes DR. Clinical practice. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Jr N Engl J Med. 2004 Mar 25; 350(13):1320-7.
8. McLeod CJ, Ackerman MJ, Nishimura RA, Tajik AJ, Gersh BJ, OmmenSR. Outcome of patients with hypertrophic cardiomyopathy and a normal electrocardiogram. J Am Coll Cardiol 2009;54:229–33.
9. Adabag AS, Casey SA, Kuskowski MA, Zenovich AG, Maron BJ. Spectrum and prognostic significance of arrhythmias on ambulatory Holter electrocardiogram in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2005 Mar 1; 45(5):697-704.
10. Monserrat L, Elliott PM, Gimeno JR, Sharma S, Penas-Lado M, McKenna WJ. Non-sustained ventricular tachycardia in hypertrophic cardiomyopathy: an independent marker of sudden death risk in young patients. J Am Coll Cardiol. 2003 Sep 3; 42(5):873-9.
11. Maron BJ. Sudden Death in hypertrophic cardiomyopathy. Contemporary insights and strategies for risk stratification and prevention. Circulation. 2010;121:445-56.
12. Klues HG, Schiffers A, Maron BJ. Phenotypic spectrum and patterns of left ventricular hypertrophy in hypertrophic cardiomyopathy: morphologic observations and significance as assessed by two-dimensional echocardiography in 600 patients. J Am Coll Cardiol 1995;26:1699-708.
13. Cerqueira MD, Weissman NJ, DilsizianV, Jacobs AK, Kaul S, Laskey WK, et al. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart. A statement for healthcare professionals from the Cardiac Imaging Committee of the Council on Clinical Cardiology of the American Heart Association. Circulation 2002;105:539-42.
14. Harrigan CJ, Appelbaum E, Maron BJ, Buros JL, Gibson CM, Lesser JR, et al. Significance of papillary muscle abnormalities identified by cardiovascular magnetic resonance in hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2008; 101:668-73.
15. Dorobanțu FL, Spirito P, Căldăraru C, Alexandrescu M, Jurcuț R, Popescu BA, et al. Contemporary management of obstructive hypertrophic cardiomyopathy: Focus on technical advances in surgical myectomy. Romanian Journal of Cardiology. 2016.Vol. 26, No. 3. P 255-62.
16. Yu EH, Omran AS, Wigle ED, Williams WG, Siu SC, Rakowski H. Mitral regurgitation in hyperrophic obstructive cardiomyopathy: relationship to obstruction and relief with myectomy. J Am Coll Cardiol 2000;36:2219–25.
17. Grigg LE, Wigle ED, Williams WG, Daniel LB, Rakowski H. Transesophageal Doppler echocardiography in obstructive hypertrophic cardiomyopathy: clarification of pathophysiology and importance in intraoperative decision making. J Am Coll Cardiol 1992;20:42 – 52.
18. O’Hanlon R, Assomull RG, Prasad SK. Use of cardiovascular magnetic resonance for diagnosis and management in hypertrophic cardiomyopathy. Curr Cardiol Rep 2007;9:51 – 56.
19. Olivotto I, Maron MS, Autore C, Lesser JR, Rega L, Casolo G, et al. Assessment and significance of left ventricular mass by cardiovascular magnetic resonance in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2008;52:559 – 566.
20. Rickers C, Wilke NM, Jerosch-Herold M, Casey SA, Panse P, Panse N, et al. Utility of cardiac magnetic resonance imaging in the diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2005;112:855 – 861.
21. Maron MS, Finley JJ, Bos JM, Hauser TH, Manning WJ, Haas TS, et al. Prevalence, clinical significance, and natural history of left ventricular apical aneurysms in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2008;
22. Weinsaft JW, Kim HW, Crowley AL, Klem I, Shenoy C, Van Assche L, et al. LV thrombus detection by routine echocardiography: insights into performance characteristics using delayed enhancement RMC. JACC Cardiovasc Imaging 2011;4:702 – 712.
23. Brouwer WP, Germans T, Head MC, van d V, Heymans MW, Christiaans I, et al. Multiple myocardial crypts on modified long-axis view are a specific finding in pre-hypertrophic HCM mutation carriers. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2012;13:292 – 297.
24. Rudolph A, Abdel-Aty H, Bohl S, Boye P, Zagrosek A, Dietz R, S, et al. Noninvasive detection of fibrosis applying contrast-enhanced cardiac magnetic resonance in different forms of left ventricular hypertrophy relation to remodeling. J Am Coll Cardiol 2009;53:284 – 91.
25. O’Hanlon R, Grasso A, Roughton M, Moon JC, Clark S, Wage R, et al. Prognostic significance of myocardial fibrosis in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2010;56:867 – 74.
26. Richard P, Charron P, Carrier L, Ledeuil C, Cheav T, Pichereau C, et al. Project EHF. Hypertrophic cardiomyopathy: Distribution of disease genes, spectrum of mutations, and implications for a molecular diagnosis strategy. Circulation. 2003;107:2227-32.
27. Torricelli F, Girolami F, Olivotto I, Passerini I, Frusconi S, Vargiu D, et al. Prevalence and clinical profile of troponin T mutations among patients with hypertrophic cardiomyopathy in tuscany. Am J Cardiol 2003;92:1358 – 62.
28. Maron BJ. Sudden Death in hypertrophic cardiomyopathy. Contemporary insights and strategies for risk stratification and prevention. Circulation. 2010;121:445-456.
29. Gersh BJ, Maron BJ, Bonow RO, Dearani JA, Fifer MA, Link MS, et al. 2011 ACCF/AHA guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011;124: 1783-831.2761-96.