Evoluția chirurgiei axilare în cancerul de sân

Conceptele legate de chirurgia cancerului de sân au evoluat foarte mult de-a lungul timpului. Dacă inițial se considera că o chirurgie mai agresivă, care îndepărtează glanda mamară, cea mai mare parte a tegumentului, ganglionii axilari și mușchii pectorali ne oferă șanse mai bune de supraviețuire, în prezent, datorită terapiilor adjuvante pe care le avem, știm sigur ca nu este nevoie de agresivitate chirurgicală ca să obținem rezultate excelente pe termen lung.

Ori de câte ori vorbim despre chirurgia sânului, ne referim și la chirurgia axilei. Dar scopul celor două operații este absolut diferit. În timp ce operația de la nivelul sânului are intenție terapeutică, cea de la nivelul axilei ne oferă doar posibilitatea de stadializare. De ce este importantă această stadializare? Pentru că funcție de stadiu decidem terapiile necesare.
Chirurgia axilei a avut și ea aceeași evoluție de-a lungul timpului, în sensul reducerii extensiei intervenției chirurgicale. Inițial s-a practicat limfadenectomia axilară prin care se îndepărtau toți ganglionii axilari. Se considera că acest lucru crește supraviețuirea și oferă un control local mai bun. Dar de multe ori ganglionii erau neafectați de boală ceea ce însemna că au fost îndepărtați inutil. Îndepărtarea ganglionilor duce la apariția limfedemului și a altor complicații într-un număr ridicat de cazuri (20-25%). În plus, studiile efectuate au arătat că limfadenectomia nu crește supraviețuirea, iar controlul local poate fi obținut la fel de bine și prin folosirea radioterapiei. De aceea, s-au încercat metode alternative de stadializare. Astfel s-a dezvoltat samplingul axilar care însemna îndepărtarea a 4 ganglioni, acest număr fiind considerat suficient pentru a obține o imagine clară a statusului axilar. Evident, prin îndepărtarea unui număr limitat de ganglioni și riscul de complicații imediate și la distanță a fost diminuat. Limfadenectomia se făcea doar în situația în care unul dintre cei 4 ganglioni ar fi fost bolnav.
Ulterior, s-a preferat o tehnică mai țintită: ganglionul santinelă. Această tehnică pornea de la ideea că toată limfa sânului este drenată în unul sau mai mulți ganglioni de la nivelul subrațului. Conceptul nu este foarte corect deoarece, în afara axilei, drenajul limfatic al sânului se face și spre ganglionii mamari interni. Totuși, deoarece drenajul în afara axilei este redus, acuratețea tehnicii este foarte bună reprezentând la acest moment golden standardul pentru stadializarea corectă a axilei clinic negativă. Ce înseamnă acest lucru? Înseamnă că dacă la examinarea clinică și mai ales imagistică (în special ecografică) nu sunt depistați ganglioni anormali se va apela la tehnica de identificare a ganglionului santinelă. Aceasta presupune injectarea a una sau două substanțe în sân (cel mai frecvent periareolar), care vor migra prin vasele limfatice la primii ganglioni de la nivelul axilei. Ceea ce este foarte important, este că subtanțele respective nu vor depăși acești primi ganglioni. Odată identificați, ganglionii sunt îndepărtați și trimiși la laborator spre analiză.
Această tehnică se asociază cu o morbiditate mult redusă, în sensul că riscul de limfedem și de reducere a mobilității umărului sunt semnificativ mai mici. De asaemenea, durerea imediată și la distanță sunt diminuate.
Lucrurile au mers mai departe deoarece tratamentele sistemice au evoluat și au dus la vindecarea ganglionilor inițial bolnavi. Astfel, chimioterapia neoadjuvantă reușește într-o proporție semnificativă de cazuri să producă un downstaging axilar, adică să vindece ganglionii care inițial erau afectați. Și acest lucru ne oferă șansa de a-i păstra. Totuși, pentru a decide dacă acești ganglioni au fost vindecați s-a dovedit ca imagistica (ecografia) nu este suficientă. Așa s-a dezvoltat conceptul de limfadenectomie țintită (targeted axillary dissection) care presupune marcarea ganglionilor bolnavi la începutul tratamentului, în faza de diagnostic, urmată de îndepărtarea lor împreună cu a restului de ganglioni santinelă după terminarea terapiei sistemice. Dacă toți acești ganglioni, cei marcați și cei santinelă (care adesea sunt aceeași) se dovedesc a fi vindecați, nu se mai impune limfadenectomia.
În cazurile de cancer de sân detectate în stadiile incipiente, când ecografia axilară este normală, avem dovezi că nici măcar biopsia ganglionilor santinelă nu mai este necesară. Ghidurile americane NCCN recomandau evitarea acestei tehnici de stadializare la pacientele peste 70 de ani, cu tumori mici și cancere cu biologie favorabilă (cu receptori de estrogen). Mai recent, un studiu randomizat prospectiv (SOUND) publicat anul trecut a îndepărtat bariera de vârstă și de fenotip tumoral la pacientele care ecografic nu au afectare ganglionară.
În concluzie, putem spune că înțelegerea noastră asupra importanței chirurgiei axilare a evoluat în timp, în sensul unei reduceri a extensiei operației, pornind de la ideea că aceasta are doar scop de stadializare și nu terapeutic.