Examenul clinico-ecografic în cabinetul medicului de familie – Cum abordăm patologia glandei mamare?

Clinical and ultrasound examination in the family physician’s office – How do we approach breast pathology?

Abstract

The practice of breast ultrasonography is the purview of physicians certified in general ultrasonography—in accordance with the training curriculum—yet it is significantly influenced by clinical experience across the various specialties that examine the breast, the specific breast pathology being assessed, the equipment employed, and, not least, the ultrasound technique utilized.

Țintit, pacienta, în mod obișnuit, se adresează medicului oncolog, endocrinolog sau  ginecolog, care pot finaliza consultația la medicul imagist senolog prin imagistică de înaltă performanță și puncție-biopsie, dar nu puține sunt situațiile când medicul de familie, internist, radiolog și din alte specialități cu atestat în ultrasonografia generală se pot confrunta cu solicitarea sau oportunitatea examinării ultrasonografice a glandei mamare. Astfel, pacientele femei (și mai rar, dar de cele mai multe ori în situații severe, pacienții bărbați) se adresează medicilor din diverse specialități semnalând:

• Durere la nivelul glandei mamare, difuză sau localizată;
• Mărirea de volum a unui sân;
• Constatarea unei secreții mamelonare;
• Autopalparea unui nodul mamar, dureros sau nu;
• Antecedente de cancer mamar în familie;
• Control ecografic după un traumatism mamar recent sau îndepărtat;
• Control ecografic, fără simptomatologie, în perioada menopauzei;
• Control ecografic general preventiv, de obicei solicitat la nivel cervical, mamar și abdominal.

Integrând astfel ultrasonografia examenului clinic, după prima motivație a examenului adusă de pacient sau de un bilet de trimitere, fiecare medic practician al ultrasonografiei mamare este dator să răspundă la câteva întrebări:

1. Se constată modificări difuze sau focale la nivelul glandelor mamare?
2. Se identifică un nodul circumscris, chistic sau solid?
3. Nodulul solid are caractere sugestive pentru benignitate sau malignitate – cel mai frecvent în ultrasonografia convențională-ductală și Doppler și mai recent, în elastografie?
4. Se identifică adenopatii axilare? Cu caractere de benignitate sau malignitate – tip nodul santinelă? – prin ecografie conventional-ductală, Doppler, elastografie.
5. În toate cazurile în care se constată procese focale solide (îndeosebi cele susceptibile de malignitate) se extinde examenul ecografic la nivel hepatic și recomandabil, la nivelul întregului abdomen.
6. Dacă sunt leziuni cert maligne se examinează obligatoriu și cavitățile pleurale prin examinare transtoracică.
7. Eventuale recomandări pentru alte examinări imagistice – ecografie – second opinion, elastografie cu echipament performant, radiografie toracică, CT/RMN. În privința mamografiei, recomandăm ca indicația să fie stabilită de către oncolog, endocrinolog sau imagist.
8. Recomandări pentru consulturi de specialitate (directe – oncologie, endocrionologie, ginecologie, chirurgie sau conexe – neurologie, pneumologie, recuperare) și specialitatea către care se referă pacientul.

De la bun început, tehnica de examinare abordată trebuie să fie cea ductală (fig. 1), corelată cu structura anatomică a glandei mamare. Aceasta și-a dovedit superioritatea față de tehnica convențional clasică (fig.2), întrucât poate identifica elementele patologice în raport cu structurile anatomice de origine, ducte, lobuli, unități terminale ducto-lobulare (fig.3), poate identifica modalitățile de diseminare ductală la nivelul lobului, un al doilea nodul, elemente patologice identificate cu ultimele generații de echipamente, la dimensiuni foarte mici, milimetrice sau chiar în stadii in situ. Fig. 1, 2, 3

Indiferent de simptomul indicat de pacient, examenul se desfășoară sistematic la nivelul întregii glande bilateral și la nivelul regiunilor axilare bilateral, pentru a constata sau exclude și eventuale procese focale asimptomatice.

Odată constatat un proces focal se cercetează criteriile care definesc și deosebesc structura lichidiană de cea solidă și apoi criteriile comparative sugestive pentru benignitate sau malignitate pornind de la criteriile Stavros, 2002, completate de atributele ecografiei ductale introduse de Teboul și Amy din 2003 și completate apoi de criteriile elastografice Ueno. Același studiu comparativ benign/malign se practică pentru adenopatiile axilare constatate.

Semiologia ecografică bidimensională a tumorilor cuprinde următoarele elemente descrise de rezultatul ecografic: forma, orientarea axială, conturul, delimitarea, chenarul ecogen peritumoral, umbra marginală, efectul acustic retrotumoral, ecogenitatea, ecostructura, calcificările, aspectele vasculare tumorale – Doppler, distorsiunea arhitecturală, aspectul ecografic al țesuturilor peritumorale, ligamentele Cooper, ecogenitatea țesutului adipos, modificările tegumentare, alterările ductale, dilatările venoase sau limfatice.

Se menționează și rezultatul unor teste dinamice efectuate în momentul examinării: mobilitatea leziunii, compresibilitatea tumorii, iar în corelație cu acest ultim parametru se efectuează examenul elastografic.

Majoritatea tumorilor benigne, și în special fibroadenoamele, prezintă criterii ecografice tipice, care permit diferențierea acestora de neoplasme.  Cancerul mamar poate îmbrăca numeroase aspecte ecografice, cuprinzând mai multe elemente semiologice ecografice sugestive.  Deși aproximativ 5% dintre carcinoamele mamare au aspect ecografic atipic, pseudobenign, cu cât la nivelul unei leziuni se asociază mai multe dintre semnele ecografice predictive de malignitate prezentate, cu atât diagnosticul de tumoră malignă poate fi stabilit cu probabilitate mai mare.

Extensia examenului ecografic la nivelul abdomenului încheie de obicei examenul mamar într-un cabinet de consultații clinice.

Este de precizat, în cele din urmă, că este corect și deontologic ca pacientul să fie trimis și la alte consulturi, în echipa de specialități coroborate senologiei,  nefiind recomandabilă decizia singulară a primului examinator.

Referințe:

1. Madjar H – The practice of breast ultrasound : techniques, findings, differential diagnosis – Thieme, Thieme, Stuttgart – New York, 2000.
2. Durante E. et al.: Malignant diagnostic criteria, in Syllabus of the Euroson School course, Breast ultrasound, Craiova, 2004, p. 74-76.
3. Teboul M. Practical Ductal Echography (D.E.) Editorial Medgen S.A. Madrid Early 2004.
4. Stavros AT. US of solid breast nodule: distinguishing benign from malignant. American Institute of Ultrasound in Medicine Breast Course: Current Concepts and Future Directions. Nashville TN, March 10, 2002.
5. Dolfin G, Ettore G, Amoros Oliveros FJ, Amy D, Bourgeois JM, Distratis V, Dolfin AM, Drinkovic I, Durante E, Ferrante M, Fuster Palacio C, Indelicato S, Leonardi M, Scaramuzza PF, Strano E, Szopinski K, Teboul M. Recomendaciones para un correcto uso del metodo ultrasonográfico en el diagnostico senológico. Medicina General 2002; 44: 361-368.

Fig.1

Fig.2                                                                                                                                    Fig.3