Glaucomul pseudoexfoliativ – aspecte clinice

Glaucomul pseudoexfoliativ  este o boală legată de vârstă, caracterizată prin producerea și acumularea progresivă a unui material extracelular fibrilar în aproape toate țesuturile segmentului anterior. Reprezintă cea mai frecventa cauza identificabilă de glaucom secundar cu unghi deschis.

Istoric
Pentru prima data a vorbit de pseudoexfoliere un tânăr rezident finlandez de oftalmologie, John G. Lindberg care a început un proiect de cercetare în 1914, având ca scop o lucrare de dizertație academică. Planul său era să elucideze observațiile lui Axenfeld asupra modificărilor irisului în ochii senili. Descoperirile au fost consemnate cu desene iscusite. Deoarece la acel moment, microscoapele cu lampă cu fantă nu erau disponibile comercial, Lindberg a trebuit să construiască unul și să învețe cum să îl folosească. Multe dintre concluziile sale cu privire la rolul vârstei, prezența cataractei nucleare și a glaucomului sunt încă valabile.
Câteva decenii mai târziu, un patolog ocular american pe nume Georgiana Dvorak-Theobald a sugerat termenul de pseudoexfoliere pentru a-l deosebi de adevăratul sindrom de exfoliere. Exfolierea adevărată este cauzată de căldura de la suflarea sticlei sau expunerea la radiații infraroșii din capsula anterioară a cristalinului. Se caracterizează prin „delaminarea lamelară a capsulei cristalinului”.

Definiție și terminologie
Sindromul de pseudoexfoliere (PXF) este o boală legată de vârstă, caracterizată prin producerea și acumularea progresivă a unui material extracelular fibrilar în aproape toate țesuturile segmentului anterior, prin care apar depozite de material amiloid-like la nivelul capsulei anterioare a cristalinului, corpului ciliar, zonulei, marginii pupilare a irisului, endoteliului cornean, vitrosului anterior și retelei trabeculare.

Glaucomul  Pseudoexfoliativ (GPX)
Nu toți pacienții cu PXF dezvoltă glaucom și este dificil de prezis care pacienți sunt mai susceptibili a face boala. În general, 50% dintre pacienții cu sindrom de exfoliere sunt în cele din urmă diagnosticați cu glaucom. Pacienții cu glaucom PXF tind să prezinte pierderi avansate ale câmpului vizual și de cupping. Acest lucru se datorează în parte faptului că PFX este adesea unilateral și progresiv.
În  majoritatea situațiilor PXF este cea mai frecventă cauză de glaucom cu unghi deschis, frecvent prezent unilateral, legat de gena LOX-1, strict legat de vârsta pacientului, rareori identificat la pacienții sub 50 de ani, frecvent la cei peste 70 de ani.
În GPX – orice persoana cu material de pseudoexfoliere, presiune intraoculară crescută și modificarea la nivelului cupei nervului optic. Diferă de glaucomul primitiv cu unghi deschis deoarece adesea este unilateral și prezintă o pigmentare importantă la nivelul unghiului.

Epidemiologie
Aproximativ 60-70 milioane de oameni din întreaga lume prezintă sindrom de pseudoexfoliere. Din aceștia 20% au presiuni intraoculare crescute și aproximativ 1/3 prezintă glaucom pseudoexfoliativ. Studiile spun că la 5 ani 15-25% din cei cu PXF dezvoltă GPX. Progresia spre glaucom fiind de 3 ori mai rapidă comparativ cu GPUD.

Etiopatogenie
Sunt implicați factori genetici și non-genetici. Se pare că există agregări familiale care sugerează o transmitere autozomal dominantă, cu penetranță incompletă și debut tardiv. Există alterări tisulare specifice, produse de un proces generalizat de fibroză matriceală, caracterizată printr-o elastoză indusă de stresul oxidativ, asociată cu o producție în exces și anormală de microfibrile elastice, cu formare de agregate pseudoexfoliative fibrilare (figura 1). Factorul de risc genetic major pentru sdr. PEX este reprezentat de indentificarea enzimei lisil oxidaza-like 1 (LOXL1),  cu rol major în formarea și stabilizarea fibrelor elastice. Prezența acestei enzime susține rolul elastogenezei și elastozei în fiziopatologia sdr. PEX. Factori de risc non-genetici posibili – lumina ultravioletă, latitudinea nordică și altitudinea.

Există asociere între sindromul PEX ocular și alte afecțiuni degenerative, cum ar fi: Boala Alzheimer, demența senilă, atrofia cerebrală, ischemia cerebrală cronică, accidente vasculare cerebrale sau tranzitorii, afecțiuni cardiace (frecvenţă crescută a AIT, angină, IMA) și hipoacuzie etc. Prevalenţă mai mică a PEX în rândul pacienţilor cu diabet.

Fiziopatologia GPX
Creșterea PIO se poate produce prin obstrucția rețelei trabeculare, dată de acest material fibrilar, detritusuri celulare și pigment, asociat cu modificări degenerative în canalul Schlemm și juxtacanalicular. Se îngustează lumenul canalului, pereții săi se colabează, se produce întreruperea endoteliului și obliterarea parțială a canalului, ducând la creșterea cronică a PIO și glaucom PEX. De asemenea, laxitatea zonulară prezentă permite deplasarea anterioară a cristalinului, scăzând profunzimea camerei anterioare, având drept urmare blocajul pupilar sau închiderea unghiului.

Aspecte clinice ale Glaucomului Pseudoexfoliativ
Glaucomul pseudoexfoliativ este frecvent asimptomatic și are o evoluție lungă și insidioasă. Materialul de pseudoexfoliere se acumulează într-un model de ”ochi de taur„ caracteristic pe capsula anterioară a cristalinului – mai bine vizualizat după dilatarea pupilei, marginii pupilare, trabeculului și zonulei. Pierderea pigmentului de la marginea pupilei este frecventă („pupila mâncată de molii”), observată ușor la transiluminare. (figura2).  La evaluarea în secțiune transversală, unul sau ambii ochi pot prezenta semne clinice de PXFG, adesea bilaterale și asimetrice. PIO este mai mare decât cea din POAG, iar fluctuația diurnă a PIO este mare. Un aspect extrem de important este măsurarea PIO după dilatarea pupilei (se produce eliberarea de pigment în acel moment cu creșterea presiunii). Afectarea câmpului vizual și a nervului optic este frecvent avansată în ochiul afectat. Deoarece elastina este o componentă importantă a laminei cribrose, sindromul de pseudoexfoliere poate crește susceptibilitatea nervului optic la leziuni. Apariția clasică a neuropatiei optice glaucomatoase, inclusiv un raport mare cupă: disc, vase deplasate nazal și atrofie peripapilară a zonei beta.

Alte aspecte particulare ce trebuie reținute
Pupila se dilată adesea slab, probabil din cauza infiltrării materialului fibrilar în stroma irisului. La nivelul corneei, are loc depunerea de pigment la nivelul endoteliului și reducerea semnificativă a celulelor endoteliale. Datorită leziunii zonulare progresive, facodonezisul și subluxația cristalinului sunt frecvente, iar rata de complicații a operației de cataractă poate fi crescută.

Gonioscopia
Aspect de unghi deschis, cu depuneri de material pseudoexfoliativ (aspect de “mătreață”). Pigmentare discontinuă a trabeculului (mai puțin decât în glaucomul pigmentar) ; uneori, există bandă pigmentară anterioară liniei Schwalbe (linia Sanpaolesi). Pigmentare mai intensă în ochiul afectat. S-a constatat o incidență mare a unghiului îngust sau cu risc de închidere. (figura3)

Alte evaluări importante în diagnostic. OCT (Optical Coherence Tomography)  – permite evaluarea capului nervului optic și a grosimii stratului fibrelor nervoase. GDx Nerve Fiber Analyzer –  oferă date legate de integritatea stratului fibrelor nervoase. Efectuarea CV – defectele perimetrice sunt mai severe, cu progresie mai rapidă decât în GPUD (figura 4)

Diagnostic diferențial
Când avem în fața noastră un pacient cu glaucom pseudoexfoliativ trebuie să excludem toate tipurile de glaucom ce se aseamănă, și anume GPUD, Glaucom pigmentar, glaucom neovascular, glaucom primitiv cu unghi deschis etc. Cea mai importantă diferențiere este față de glaucomul primitiv cu unghi deschis, mai ales atunci când nu sunt foarte evidente elementele clinice specifice glaucomului pseudoexfoliativ. Glaucomul PEX are evoluție clinică mai gravă, cu prognostic mai rezervat. Se asociază cu valori medii ale PIO mai mari, fluctuații diurne presionale mai importante, vârfuri presionale mai ridicate. Se constată o frecvență și severitate mai mari ale leziunilor NO, pierdere mai rapidă de CV. Glaucomul PEX are un răspuns mai slab la medicația topică și necesită mai frecvent intervenție chirurgicală.
Curriculum [curriculum.iowaglaucoma.org].© The University of Iowa.)
Un diagnostic complet oftalmologic ce include examinare  corectă la biomicroscopic, câmpul vizual, goniscopia și alte investigații suplimentare permit o diferențiere clară față de afecțiunile menționate mai sus.

Evoluție și prognostic
Prognosticul general pentru glaucom este mai rău pentru pacienții cu glaucom pseudoexfoliativ decât pentru cei cu GPUD, din mai multe considerente:
PIO este mai ridicată și cu fluctuații mai mari; Răspunsul  este slab la tratamentul topic; Leziunile sunt mai grave la nivelul câmpului vizual; Progresia este mai  rapidă; Management chirurgical este necesar în stadiile incipiente.

Care ar fi conduita noastră în fața unui pacient cu GPX? Cum ar trebui să prevenim apariția unui astfel de glaucom? Ce spune Ghidul European de Glaucom?
Măsuri preventive: Este absolut necesară o examinare anuală de rutină a ochilor de către un oftalmolog pentru pacienții cu vârsta peste 50 de ani.
Tratamentul presiunii oculare crescute cu picături antiglaucomatoase, laser sau intervenție chirurgicală.
Precauție specială și conștientizare sunt esențiale înainte și în timpul operației de cataractă:

• Adâncimea camerei anterioare mai mică de 2,5 mm central ar putea fi un indiciu al instabilității zonulare
• Dilatarea pupilară slabă
• Dializa zonulară
• Facodonezisul

Toate cele de mai sus pot prezenta un risc semnificativ mai mare de complicații intraoperatorii.
Atât tratamentul laser cât și cel medicamentos au aceeași eficiență, amândouă pierzându și efectul în timp. Chirurgia filtrantă – rata de succes a trabeculectomiei este similară celei din GPUD.

Concluzii

• Glaucomul pseudoexfoliativ are un prognostic rezervat și debut insidios
• Trebuie diferențiat de glaucomul primitiv cu unghi deschis, astfel o evaluare completă și corectă cu identificarea aspectelor clinice este extrem de importantă
• Prezintă fluctuații diurne importante ale presiunii intraoculare și are o progresie importantă
• Examinarea segmentului anterior dilatat ar trebui să fie subliniată în practica de rutină pentru a preveni ratarea diagnosticul precoce al pacienților PEX, rezultând astfel o reducere a afectării glaucomatoase
• Conform experinței mele în diagnosticul și tratamentul glaucomului, acesta necesită  o agresivitate mai mare în tratament, uneori chiar chirurgie antiglaucomatoasă în stadii incipiente

Bibliografie.

1. Hollo, G. and Konstas, G.P.A., Exfoliation Syndrome and Exfoliative Glaucoma 3rd edition. European Glaucoma Society. 2012
2. Tarkkanen, A. and Kivelä, T. (2002), John G. Lindberg and the discovery of exfoliation syndrome. Acta Ophthalmologica Scandinavica, 80: 151-154. https://doi.org/10.1034/j.1600-0420.2002.800206.x
3. Hashemian H, Jabbarvand M, Khodaparast M, Khalilipour E, Riazi H. Ocular Presentations of Amyloidosis. Amyloidosis [Internet]. 2013 Jun 12; Available from: http://dx.doi.org/10.5772/53910
4. Karp CL, Fazio JR, Culbertson WW, Green WR. True Exfoliation of the Lens Capsule. Arch Ophthalmol. 1999;117(8):1078–1080. doi:10.1001/archopht.117.8.1078
5. Borkenstein, A. & Borkenstein, Eva-Maria. (2018). Patient and Surgeon Satisfaction Levels after Using an Acrylic, Hydrophobic, Monofocal IOL and the Malyugin Ring in Pseudoexfoliation Syndrome Patients. Journal of Ophthalmology. 2018. 1-5. doi: 10.1155/2018/3843098.
6. Katsi V, Pavlidis AN, Kallistratos MS, Fitsios A, Bratsas A, Tousoulis D, Stefanadis C, Manolis AJ, Kallikazaros I. Cardiovascular repercussions of the pseudoexfoliation syndrome. North Am J Med Sci 2013;5:454-9
7. American Academy of Ophtalmology. ”Pseudoexfoliation syndrome”. EyeWiki.AAO. https://eyewiki.aao.org/Pseudoexfoliation_Syndrome. Accesed 10 November 2022
8. American Academy of Ophtalmology. ”Pseudoexfoliative glaucoma”. EyeWiki.AAO. https://eyewiki.org/Pseudoexfoliative_Glaucoma . Accesed 10 November 2022
9. Urszula Łukasik , Ewa Kosior-Jarecka, Dominika Wróbel Dudzińska, Agnieszka Kustra, Piotr Milanowski , Tomasz Żarnowsk Clinical Features of Pseudoexfoliative Glaucoma in Treated Polish Patients. Clinical Ophthalmology 2020:14 1373–1381