Glucorticoizii în tratamentul lupusului eritematos sistemic: cum să menții balanța?

Lupusul eritematos sistemic (LES) este o boală autoimună complexă, care poate afecta multiple organe și sisteme ale corpului. Printre numeroasele opțiuni terapeutice disponibile, glucocorticosteroizii (GC) rămân un pilon central în gestionarea acestei afecțiuni, datorită efectelor lor antiinflamatorii și imunosupresoare puternice. Acest articol explorează utilizarea GC în tratamentul lupusului astăzi, evidențiind atât beneficiile, cât și provocările asociate cu această terapie și mai ales nevoia de minimizare a nevoilor de corticosteroizi.

Indicații terapeutice, beneficiile și schemele de utilizare a GC în lupus
Încă de la descoperirea lor în 1949 (deci anul acesta sunt 75 de ani) corticosteroizii au transformat semnificativ prognosticul pacienților cu lupus, contribuind la reducerea mortalității și la îmbunătățirea calității vieții. Față de cohorte istorice, dinaintea utilizării GC, supraviețuirea pacienților cu lupus tratați cu steroizi crește cu 20 și 45%, cele mai semnificative rezultate fiind mai ales pentru formele moderat severe, cazuri în care corticosteroizii pot induce o remisiune rapidă și pot preveni deteriorarea ireversibilă a organelor. Principalele avantaje pe care le oferă GC sunt acțiunea rapidă antiinflamatoare și imunosupresoare, controlul activității bolii și evitarea recăderilor, ameliorarea evidentă a unor simptome supărătoare (artralgii, mialgii, erupții cutanate, etc.), paleta largă a indicațiilor, percepția generală a unui medicament accesibil, ieftin și ușor de utilizat.
Corticosteroizii sunt încă necesari și larg utilizați pentru tratamentul LES pentru multiple manifestări și în doze diferite. De la simptome și manifestări care nu necesită deloc steroizi, cum ar fi fenomenul Raynaud, oboseala, erupțiile ușoare, care se pretează la terapie topică, la manifestările care pot fi manageriate cu doze mici de prednison (<7,5mg/ zi) cum ar fi artralgiile/artitele, eupțiile cutanate ușoare, la doze intermediare (0,5mg/kgc) pentru serozite, citopenii sau miozite și doze mari (>0,5-1mg/kgc) pentru afectare care implică organe vitale, cum ar fi rinichii sau sistemul nervos central (SNC). În aceste cazuri, doze mari de corticosteroizi, cum ar fi metilprednisolonul administrat intravenos (pulse-terapia) pot fi necesare și utile. În tratamentul de întreținere, doze mai mici de GC pot fi administrate pentru a preveni recurențele bolii.
Cu toate acestea, toate regimurile de corticoterapie în LES sunt empirice, bazate pe experiențe personale și nu pe studii clinice randomizate, astfel că dozele și durata tratamentului variază enorm de la un pacient la altul, de la un doctor la altul sau de la un centru la altul. Un articol recent care explorează utilizarea GC în lupus remarcă faptul că încă peste 80% din totalul pacienților sunt tratați în diferite momente cu GC oral, că peste 26% au primit pulse-terapie și 33% nu au întrerupt niciodată corticoterapia. Factorii asociați cu o utilizare largă a steroizilor au fost vârsta, rasa, sexul, durata bolii și mai ales activitatea bolii, legat de pacient, da și centru de proveniență al doctorului, reflectând obiceiuri de prescriere personale. Diferențe semnificative se mențin între diversele centre chiar după ajustarea celorlalți factori. Specialitatea medicului care tratează contează de asemenea și reumatologii sunt dintre ce mai buni cunoscători ai corticoterapiei. Doza inițială de prednison pare esențială pentru că prezice dozele cumulative pe următoarele 12 luni.

Efecte adverse ale GC și distrucția ireversibilă de organ (organ damage)
Deși corticosteroizii sunt extrem de eficienți în controlul lupusului, utilizarea lor pe termen lung este asociată cu o serie de efecte adverse grave. De aproximativ 20 de ani știm că GC se asociază cu leziunile ireversibile de organ în această boală și cu mortalitatea pe termen lung, că afectează negativ calitatea vieții pacienților tratați și cresc consumul de resurse ale sistemului sanitar. Ele sunt nenumărate și cunoscute de orice student la medicină și pot fi împărțite în funcție de organul afectat, de durata terapiei (termen scurt, termen lung), de doza și forma de administrare la care apar (doza maximă sau cumulativă), de felul în care apar (prag sau linear). Printre acestea se numără osteoporoza, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat indus de steroizi, dislipidemia, cataracta și infecțiile recurente. Este important ca pentru fiecare efect secundar medicul curant să cunoască factorii de risc pentru apariție, doza la care apar, atitudinea care trebuie luată și profilaxia care putea fi făcută.

Strategii pentru reducerea efectelor secundare ale GC și a distrucției de organ conform recomandărilor actuale
Pentru a minimiza riscurile asociate cu terapia cu corticosteroizi, se recomandă utilizarea celei mai mici doze eficace pentru cea mai scurtă perioadă posibilă. În acest context, este esențială o abordare individualizată a tratamentului, adaptată la severitatea bolii și la răspunsul pacientului. Utilizarea pulse-urilor iv în doze mari, care activează mecanismele de acțiune non-genomice, permit doze mai mici de terapie orală și o reducere mai rapidă.
Terapia combinată cu agenți imunomodulatori sau imunosupresoare poate permite reducerea dozei de corticosteroizi necesare pentru controlul bolii, iar utilizarea unor medicamente precum metotrexatul, azatioprina, ciclofosfamida sau micofenolatul mofetil, nuanțat în funcție de organul afectat și de severitatea afectării, permite îmbunătățirea efectelor tratamentelor și permite reducerea necesarului de steroizi. Sunt date foarte bune legate de efectul minimizator de steroizi (steroid sparing effect) al terapiilor biologice, cum ar fi belimumabul sau anifrolumabul. În plus, monitorizarea atentă a pacienților este crucială pentru a detecta precoce efectele adverse și pentru a interveni prompt. De exemplu, suplimentarea cu calciu și vitamina D, împreună cu bisfosfonați, poate fi necesară pentru prevenirea osteoporozei induse de corticosteroizi, iar vaccinarea reduce riscul infecțios.
Este cunoscut faptul că întreruperea GC determină recăderi la pacienții cu lupus. O meta-analiză recentă a dovedit acest lucru, riscul de recădere la întrerupere fiind ușor crescut, iar recăderile nu au fost severe. Pe de altă parte, reducerea graduală, la pacienți selectați mai degrabă decât întreruperea bruscă este de dorit. Orice efort merită făcut pentru scăderea și oprirea GC în LES.
Deoarece regimurile complet lipsite de steroizi nu au reușit să intre în practica clinică, utilizarea terapiei de inducție parenterală prin „pulse” terapie, alegerea dozelor minim eficiente pentru cea mai scurtă perioadă cu putință, dozele de întreținere de < 5mg/kgc și întreruperea graduală la pacienți selectați, utilizarea agenților economizatori de cortizon și mai ales a terapiilor biologice, par să fie soluțiile ideale în acest moment.

Concluzii
Corticosteroizii rămân un instrument terapeutic indispensabil în gestionarea lupusului eritematos sistemic, datorită capacității lor de a controla inflamația și de a preveni deteriorarea organelor. Totuși, utilizarea lor necesită o abordare echilibrată, având în vedere potențialele efecte adverse severe asociate cu tratamentul pe termen lung. Prin urmare, personalizarea tratamentului, utilizarea celei mai mici doze eficiente și monitorizarea atentă a pacienților sunt esențiale pentru optimizarea beneficiilor terapeutice și pentru minimizarea riscurilor. În final, o colaborare strânsă între reumatolog și pacient este vitală pentru succesul pe termen lung al tratamentului cu corticosteroizi în lupus.

Bibliografie:

1. Ruiz-Irastorza G, Ugarte A, Ruiz-Arruza I, Khamashta MA. Seventy years after Hench’s Nobel prize: revisiting the use of glucocorticoids in systemic lupus erythematosus. Lupus 2020; 29:1155–67.
2. Gladman DD, Urowitz MB, Rahman P, Ibanez D, Tam L- S. Accrual of organ damage over time in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2003; 30: 1955–9.
3. Little J, Parker B, Lunt M, et al. Glucocorticoid use and factors associated with variability in this use in the systemic lupus international collaborating clinics inception cohort. Rheumatology 2018; 57:677–87.
4. Apostolopoulos D, Kandane-Rathnayake R, Raghunath S, et al. Independent association of glucocorticoids with damage accrual in SLE. Lupus Sci Med 2016; 3:e000157.
5. Ruiz-Irastorza G, Garcia M, Espinosa G, et al. First month prednisone dose predicts prednisone burden during the following 11 months: an observational study from the RELES cohort. Lupus Sci Med 2016; 3:e000153.
6. Ruiz-Irastorza G . Prednisone in systemic lupus erythematosus: taper quickly, withdraw slowly Rheumatology 2021; 60:5489–5490.
7. Ji L, Xie W, Zhang Z. Low-dose glucocorticoid should be withdrawn or continued in systemic lupus erythematosus? A systematic review and meta- analysis. Rheumatology 2021; 60:5517–26.
8. Mathian A, Pha M, Haroche J et al. Withdrawal of low-dose prednisone in SLE patients with a clinically quiescent disease for more than 1 year: a randomised clinical trial. Ann Rheum Dis 2020; 79:339–46.