Renal-origin hematuria requiring interventional treatment: the role of selective embolization in AVM and renal angiomyolipoma
Abstract
Gross hematuria can reflect a wide range of pathologies, from common causes such as urolithiasis and infections to renal vascular lesions and tumors with the potential for major hemorrhage. Although rare, renal arteriovenous malformations and fistulas can cause recurrent or massive hematuria, retroperitoneal hemorrhage, refractory hypertension, and high-output heart failure. Renal angiomyolipoma is the most common benign renal tumor; its primary complication is intratumoral hemorrhage, particularly in large lesions or those with intratumoral aneurysms. CT angiography and digital subtraction angiography (DSA) enable identification of the bleeding source and characterization of the vascular anatomy, while selective or super-selective embolization ensures hemorrhage control while preserving renal parenchyma. We present the general framework for evaluating hematuria requiring intervention and the role of embolization in cases of arteriovenous malformations and renal angiomyolipoma, illustrated by two cases treated endovascularly at the „Pius Brînzeu” County Emergency Clinical Hospital in Timișoara.
Introducere
Hematuria macroscopică impune o evaluare rapidă, deoarece poate reflecta litiază, infecție, neoplazie urotelială, boală parenchimatoasă renală, traumatism sau o leziune vasculară/tumorală renală cu potențial hemoragic important. Când hematuria este persistentă ori recurentă și se asociază cu durere lombară, anemie, retenție urinară prin cheaguri sau instabilitate hemodinamică, identificarea rapidă a sursei de sângerare și selecția pacientului pentru tratament endovascular devin esențiale.
Șunturile arterio-venoase renale (MAV și fistule AV) sunt patologii rare, traumatice sau nontraumatice, dar pot produce hematurie masivă, retroperitoneală, durere și insuficiență cardiacă cu debit crescut. Angiomiolipomul renal (AML), tumoră benignă alcătuită din vase, musculatură netedă și țesut adipos, este de obicei descoperit incidental; totuși, tumori mari, cu anevrisme intratumorale, la pacienți cu scleroză tuberoasă complexă sau femei de vârstă fertilă, au risc crescut de hemoragie, inclusiv sindrom Wunderlich. În aceste contexte, embolizarea arterială selectivă sau superselectivă s-a impus ca tratament minim invaziv eficient pentru controlul hemoragiei și conservarea parenchimului renal.
Compartimentul de Radiologie Intervențională – SCJU „Pius Brînzeu” Timișoara
În cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență „Pius Brînzeu” Timișoara, Compartimentul de Radiologie Intervențională desfășoară activitate programată și intervenții în regim de urgență pentru patologia neurovasculară acută, în special pentru pacienții cu accident vascular cerebral ischemic eligibili pentru tratament endovascular. Activitatea se desfășoară pe angiograf monoplan Philips Allura, care permite realizarea procedurilor diagnostice și terapeutice în patologia vasculară, neurovasculară și selectiv oncologică.
Echipa medicală este constituită din Dr. Adrian Tutelcă, Dr. Cristian Mihalea, Dr. Cătălin Juratu și Dr. Dana Crișenescu, medici primari radiologie și imagistică medicală și competență în radiologia intervențională, și Dr. Cristian Stanisav, medic rezident radiologie și imagistică medicală. Activitatea procedurală este susținută de asistenții medicali Andreea Obdrad, Diana Bordea, Andreea Bolog, Gheorghe Fuiorea și Robert Bizbac, a căror rol este esențial în pregătirea, desfășurarea în siguranță și monitorizarea periprocedurală a pacienților.
Structura și disponibilitatea echipei permit integrarea radiologiei intervenționale în traseul multidisciplinar al pacientului cu hematurie de cauză vasculară sau tumorală, în colaborare cu neurologia, neurochirurgia, urologia, nefrologia, chirurgia, oncologia, gastroenterologia, ATI și UPU. În acest context, embolizarea arterială renală se înscrie într-un portofoliu de proceduri menite să controleze hemoragia, să trateze leziuni vasculare complexe și să păstreze funcția de organ.
Evaluarea pacientului cu hematurie și indicațiile tratamentului intervențional
Evaluarea pacientului cu hematurie începe cu stabilizarea hemodinamică, cuantificarea pierderii de sânge și aprecierea funcției renale și a statusului de coagulare (inclusiv tratamente anticoagulante/antiagregante). Ulterior, sunt necesare bilanțul biologic (hemogramă, funcție renală, parametri de coagulare) și evaluarea clinică orientată către cauze urologice și nefrologice uzuale (litiază, infecție, tumori uroteliale, glomerulopatii).
Imagistica inițială include ecografie abdominală, preferabil cu Doppler, pentru identificarea dilatărilor de căi urinare, mase renale, colecții, precum și a eventualelor fluxuri vasculare anormale cu viteze crescute. Angio-CT-ul multifazic este esențial în hematuria semnificativă pentru a detecta mase renale, sângerare activă, pseudoanevrisme, fistule arterio-venoase, angiomiolipoame și hemoragie retroperitoneală; el orientează triajul către radiologie intervențională. În situații selectate, cistoscopia contribuie la lateralizarea hematuriei și la excluderea surselor vezicale sau uroteliale.
Digital subtraction angiography (DSA) este metoda de referință („gold standard”) pentru evaluarea șunturilor arterio-venoase renale, datorită rezoluției spațiale și temporale superioare și posibilității de a realiza simultan tratamentul endovascular. Indicațiile tratamentului intervențional includ: hematurie severă sau recurentă, hemoragie retroperitoneală, pseudoanevrisme sau fistule AV iatrogene, MAV congenitale simptomatice, tumori renale hipervascularizate cu hemoragie, angiomiolipoame cu hemoragie acută sau profil de risc hemoragic crescut.
Embolizarea supra-selectivă a arterelor renale este utilizată pentru controlul sângerării din traumatisme, tumori, anomalii vasculare sau complicații postoperatorii și are o rată de succes raportată de peste 85–95% în controlul hematuriei, cu posibila prezervarea funcției renale și evitarea chirurgiei majore în cazurile atent seleționate. Angiografia CT pre-procedurală și cartografierea minuțioasă a circulației renale sunt cruciale pentru identificarea tuturor vaselor de alimentare (inclusiv artere accesorii) și reducerea riscului de embolizare incompletă sau non-țintă.
Malformația arterio-venoasă și fistula arterio-venoasă renală
Șunturile arterio-venoase renale includ malformații arterio-venoase congenitale și fistule arterio-venoase dobândite, în care există o comunicare anormală între arterele și venele renale, ocolind patul capilar. Fistulele AV dobândite apar mai frecvent după biopsie renală, nefrolitotomie percutanată, chirurgie, traumatism sau alte proceduri percutanate, în timp ce MAV congenitale sunt mult mai rare (prevalență de aproximativ 0,04%) și pot prezenta angioarhitecturi complexe, cu sau fără nidus interpus.
Clinic, șunturile A-V renale pot fi asimptomatice sau pot debuta cu durere de flanc, hematurie microscopică sau macroscopică, retroperitoneală, hipertensiune arterială refractară și, în șunturile cu debit mare, cu semne de insuficiență cardiacă cu debit crescut. Serii publicate arată că hematuria este manifestarea cea mai frecventă (raportată până la aproximativ 70% dintre pacienți), iar hipertensiunea refractară apare în circa jumătate din cazuri, în timp ce insuficiența cardiacă cu debit crescut este mai rară. În hematuria masivă inexplicabilă, MAV renală trebuie suspectată, mai ales când investigațiile uzuale nu identifică o cauză evidentă.
Ecografia Doppler evidențiază vase tortuoase, flux turbulent și arterializarea venelor de drenaj, însă angio-CT-ul este mai util pentru a demonstra vasele dilatate, drenajul venos precoce și eventualele anevrisme sau pseudoanevrisme. DSA rămâne investigația „gold standard” pentru diagnostic și evaluare, fiind indicată atunci când imagistica non-invazivă este neconcludentă, dar suspiciunea de șunt A-V renal rămâne ridicată. Pe baza arhitecturii, șunturile pot fi focalizate pe un pedicul segmentar sau pot avea o rețea („nidus”) complexă de comunicări, ceea ce influențează tehnica de embolizare.
Cu avansul tehnicilor endovasculare, embolizarea transcateter superselectivă a devenit tratamentul de primă alegere pentru fistulele A-V renale simptomatice, datorită caracterului minim invaziv, ratelor mari de succes și conservării funcției renale. Serii de cazuri descriu tratamentul fistulelor A-V mari și cu debit crescut prin coiling al arterei segmentare de alimentare, utilizând combinații de coils de calibru diferit și uneori, agenți lichizi, cu excluderea completă a șuntului și menținerea perfuziei parenchimului adiacent. Materialul embolizant (coils, particule, agenți lichizi) este ales în funcție de debit, calibrul vaselor, existența unui nidus și riscul de migrare sistemică, obiectivul fiind ocluzia completă a șuntului și evitarea embolizării non-țintă.
Caz clinic 1 – malformație arterio-venoasă renală
Pacientă în vârstă de 69 de ani, cu hipertensiune arterială grad II și antecedente de tiroidectomie, este transferată în Clinica de Urologie a Spitalului Clinic Județean de Urgență „Pius Brînzeu” Timișoara pentru hematurie macroscopică cu cheaguri, însoțită de anemie secundară ușoară. Ecografia reno-vezicală evidențiază rinichi drept fără stază și fără calculi vizibili ecografic, iar la nivelul rinichiului stâng ureterohidronefroză grad I fără calculi, vezica urinară fiind goală, cu sondă vezicală montată. Se efectuează ureteroscopie semirigidă stângă în scop diagnostic, ureteropielografie retrogradă și montarea unui cateter JJ stâng, cu evoluție postprocedurală favorabilă sub tratament antibiotic și de reechilibrare hidro-electrolitică.
Având hematurie macroscopică simptomatică pentru care se efectuează un CT multifazic, care evidențiază la nivelul polului superior al rinichiului stâng o malformație vasculară formată din vase tortuoase, cu opacifiere intensă în faza arterială și opacifiere precoce a venei renale stângi, aspect compatibil șunt arterio-venos (Figura A&B).
A
B
Figura A & B. Pe scanarea CT multifazic se observă în timpul arterial o priză de contrast la nivelul rinichiului stâng (*), ce dispare în timpul venos (*) și ridică suspiciunea imagistică de șunt arterio-venos
Pacienta este îndrumată către Compartimentul de Radiologie Intervențională pentru evaluare angiografică și tratament endovascular. Angiografia DSA evidențiază o malformație arterio-venoasă în jumătatea superioară a rinichiului stâng, alimentată de un singur pedicul arterial; leziunea fiind simptomatică (hematurie macroscopică) se indică embolizarea cu un polimer lichid de tip Squid prin injectare lentă până la excluderea completă a nidusului din circulație.
Figura C. Pe mapa angiografică DSA se observă în timpul injectării substanței de contrast un ghem de vase arteriale cu traiect serpinginos la nivelul polului renal superior, ce confirmă suspiciunea imagistică de malformație arterio-venoasă (*)
Figura D. Postembolizare se poate observa pe mapa angiografică DSA dispariția ghemului de vase arteriale cu traiect serpinginos la nivelul polului renal superior, ce confirmă exluderea malformației arterio-venoasă și o mică porțiune de parenchim renal aferentă porțiunii embolizate
Postprocedural se recomandă repaus la pat 8 ore, analgezie la nevoie, control ecografic la 24 de ore și Angio-CT la 3 luni. Evoluția pacientei a fost favorabilă, cu stare generală bună și dispariția hematuriei macroscopia la externare.
Angiomiolipomul renal
Angiomiolipomul renal este o tumoră benignă alcătuită dintr-un amestec de vase sanguine, fibre musculare netede și țesut adipos matur, aparținând grupului de tumori cu celule epitelioide perivasculare (PEC). Majoritatea AML sunt sporadice, descoperite incidental la imagistică, iar un studiu de screening a raportat o prevalență de aproximativ 0,13% în populația adultă, cu o predominanță la femei (raport femei:bărbați ≈ 2:1). AML asociate cu scleroza tuberoasă complexă și/sau limfangioleiomiomatoza sunt frecvent bilaterale, multifocale, de dimensiuni mai mari și apar la pacienți mai tineri, cu risc crescut de hemoragie și recurență.
Majoritatea AML sunt asimptomatice, însă un subgrup de pacienți poate prezenta durere lombară, masă palpabilă, hematurie, hemoragie retroperitoneală și șoc hemoragic (sindrom Wunderlich). Hemoragia apare cel mai frecvent în tumori mari (>4–6 cm) și în leziuni cu anevrisme intratumorale ≥5 mm, dezorganizarea componentului vascular fiind responsabilă de predispoziția la rupere. Factori suplimentari de risc includ creșterea rapidă, vascularizația complexă, asocierea cu scleroza tuberoasă și statusul hormonal (femei de vârstă fertilă sau sarcină).
Diagnosticarea AML clasic se bazează pe demonstrarea grăsimii macroscopice intralezionale: densități negative la CT (<−10–−20 HU) și semnal IRM T1 hiperintens cu suprimare la secvențe cu saturare de grăsime. AML sărac în grăsime este mai dificil de diferențiat de carcinomul renal; predominanța musculaturii netede determină hiperdensitate spontană la CT, semnal IRM T2 scăzut și captare intensă de contrast, cu absența grăsimii macroscopice. Identificarea vaselor intratumorale ectaziate și a anevrismelor, împreună cu semnele de sângerare activă, este critică pentru evaluarea riscului hemoragic și planificarea tratamentului.
Opțiunile de management includ supravegherea activă pentru AML sporadice, asimptomatice și de dimensiuni reduse, precum și intervenții minim invazive sau chirurgicale pentru leziunile simptomatice sau cu risc. Embolizarea arterială selectivă a devenit tratamentul principal pentru AML, utilizat atât profilactic în tumori mari sau cu risc, cât și în urgență pentru hemoragie activă, datorită caracterului minim invaziv, reducerii semnificative a dimensiunii tumorale și prezervării parenchimului renal. Studii recente raportează rate de succes clinic de ~90–96%, reduceri ale diametrului tumoral de 30–35% și ale volumului de până la 60%, cu incidență redusă de complicații majore și menținerea funcției renale.
Într-un studiu care a analizat predictori de hemoragie și reintervenție, diametrul tumoral pre-embolizare a fost singurul predictor independent de hemoragie, cu un prag de 6,8 cm asociat cu creșterea semnificativă a riscului de sângerare; cel mai mic AML hemoragic avea 4,1 cm. Volumul tumoral post-embolizare a fost predictor pentru necesitatea re-embolizării, cu un prag de ~248 mL. Aceste date susțin abordarea individualizată, în care decizia de tratament ia în considerare nu doar dimensiunea, ci și compoziția vasculară (anevrisme), ritmul de creștere, contextul genetic și funcția renală.
Caz clinic 2 – angiomiolipom renal hemoragic
Pacient în vârstă de 44 de ani, cunoscut cu angiomiolipom medio-renal drept de aproximativ 7 cm, este internat în Clinica de Urologie conform programării, pentru stabilirea conduitei terapeutice. Ecografia reno-vezicală evidențiază rinichi drept fără stază și fără calculi, cu formațiune solidă de ~7 cm în treimea medio-renală. În contextul unui angiomiolipom de peste 6 cm, cu risc hemoragic crescut conform datelor din literatură, se decide tratament endovascular prin embolizare selectivă.
Figura A. CT-ul multifazic evidențiază, la nivelul treimii medio-renale drepte, o formațiune de ~7 cm cu structură heterogenă, conținând zone de densitate negativă sugestive pentru grăsime intratumorală. În faza arterială, componenta solidă neadipoasă prezintă captare intensă de contrast; în faza venoasă se menține o opacifiere moderată, iar la 15 minute (faza tardivă) se observă wash-out parțial, fără semne de invazie vasculară sau necroză extensivă, aspect compatibil cu angiomiolipom renal.
După pregătirea preoperatorie adecvată, pacientul este îndrumat către Compartimentul de Radiologie Intervențională, unde se practică angioembolizarea selectivă a angiomiolipomului medio-renal drept. Se realizează cateterizare superselectivă a ramurii arteriale de alimentare a tumorii, urmată de injectarea unui mix embolic de MagicGlue și Lipiodol, în diluție 1:4, sub control fluoroscopic, până la obținerea unei staze satisfăcătoare și excluderea vascularizației tumorale.
Figura B. Angiografia DSA selectivă a arterei renale drepte evidențiază un „tumor blush” intens la nivelul formațiunii medio-renale, cu rețea de vase intratumorale tortuoase și hipervascularitate marcată, alimentate de o ramură segmentară
Figura C. Post-embolizare superselectivă cu amestec de MagicGlue și Lipiodol, imaginile de control arată reducerea semnificativă a flush-ului arterial și devascularizarea aproape completă a angiomiolipomului
Concluzii
Hematuria macroscopică, persistentă sau recurentă, însoțită de semne de hemoragie semnificativă, trebuie să determine nu doar excluderea cauzelor urologice uzuale, ci și evaluarea riguroasă a patologiei vasculare și tumorale renale, incluzând șunturile arterio-venoase și angiomiolipomul. Computer Tomografia și DSA sunt esențiale pentru identificarea sursei de sângerare, caracterizarea anatomiei vasculare și planificarea tratamentului endovascular, DSA rămânând metoda de referință pentru șunturile AV renale.
Embolizarea arterială selectivă sau superselectivă reprezintă tratamentul de primă alegere în MAV/fistulele AV renale simptomatice și o opțiune majoră pentru AML hemoragic sau cu risc hemoragic, oferind control rapid al sângerării și conservarea parenchimului renal. Integrarea radiologiei intervenționale într-o abordare multidisciplinară, precum cea din cadrul Compartimentului de Radiologie Intervențională al SCJUP „Pius Brînzeu” Timișoara, permite adaptarea tratamentului la particularitățile fiecărui pacient și ilustrează modul în care terapiile minim invazive pot transforma managementul hematuriei severe, reducând necesitatea chirurgiei de urgență și impactul asupra funcției renale.
