Hernia hiatală recidivată: O provocare majoră pentru pacient și pentru chirurg

Recurrent hiatal hernia: A major challenge for the patient and the surgeon

The surgical treatment of large hiatal and paraesophageal hernias remains one of the most debated topics in upper gastrointestinal surgery. Although the laparoscopic approach has brought undeniable benefits in terms of immediate recovery, the long-term anatomical failure rate raises serious questions. When we are faced with a recurrence, things get complicated: we go from a benign, sometimes pauci-symptomatic pathology to a multitude of technical and psychological dilemmas that test the surgeon’s limits and the patient’s endurance.

Caz clinic:

Pacient în vârstă de 55 ani, diagnosticat endoscopic și imagistic cu hernie hiatală de 4-5 cm, cu esofagită de reflux, este admis pentru tratament chirurgical. Se intervine chirurgical și se practică reducerea herniei, sutura pilierilor diafragmatici și fundoplicatură Nissen pe cale laparoscopică. Evoluția postoperatorie este inițial favorabilă, controlul la o lună fiind normal. Pacientul se prezintă după 7 luni acuzând dureri epigastrice, disfagie, regurgitații, simptomatologie debutată relativ brusc după un episod de vărsături incoercibile legate de consumul de alcool. Investigațiile arată întradevăr o recidivă anatomică. (Fig 1)

Fig. 1  Tranzit baritat – recidivă de hernie hiatală – Colecția Centrului de Excelență în Chirurgie Esofagiană, Spitalul Clinic ”Sf Maria”

După 2 luni de tratament conservator, fără ameliorare semnificativă a simptomatologiei, se decide reintervenția chirurgicală. Se practică visceroliză, reducerea herniei, desfacerea montajului Nissen, recalibrarea hiatusului diafragmatic, cu montarea unei plase biosintetice, fundoplicatură posterioară Toupet, pe cale laparoscopică (Fig.ș 2-4).

Fig 2 Proces aderențial important la nivelul hiatusului diaphragmatic – Colecția Centrului de Excelență în Chirurgie Esofagiană, Spital Clinic ”Sf Maria”

Fig. 3 Leziune pleurală stângă în timpul disecției – Colecția Centrului de Excelență în Chirurgie Esofagiană, Spital Clinic ”Sf Maria”

Fig. 4 Aspect final al intervenției, cu plasa fixată și fundoplicatură posterioară Toupet – Colecția Centrului de Excelență în Chirurgie Esofagiană, Spital Clinic ”Sf Maria”

Evoluția a fost favorabilă, fără complicații postoperatorii și controlul cu substanță de contrast în prima zi postop normal. Pacientul s-a externat în ziua 3 postop. La 5 luni postoperator, pacientul relatează un nou episod de vărsături, urmate de o simptomatologie moderată de dureri și pirozis. Se efectuează o tomografie computerizată ce evidențiază o recidivă de cca 2-3 cm. Având în vedere simptomatologia relativ frustă și regimul de viață al pacientului, se decide tratament conservator, abstenția chirurgicală și monitorizare anuală sau oricând, la nevoie.

Discuții:

1. Paradoxul recidivei: Merită efortul o intervenție cu 50% eșec la 5 ani?

Datele din literatura recentă sunt de-a dreptul descurajante pentru un chirurg atașat de ideea de succes anatomic perfect. Studii clinice prospective și meta-analize publicate raportează rate de recidivă radiologică care ating, sau chiar depășesc 42% – 50% la 5 ani de la intervenția primară, în special în cazul herniilor voluminoase (tip III și IV).

În fața acestor cifre, întrebarea legitimă este: Mai merită să operăm?

Răspunsul rezidă în disocierea clinică dintre recidiva anatomică și recidiva simptomatică.

• Majoritatea acestor recidive de până la 50% sunt mici prolabări anatomice (sub 2-3 cm), asimptomatice sau minim simptomatice, descoperite frecvent la protocoalele de supraveghere prin tranzit baritat.
• Controlul simptomatic (calitatea vieții, disfagia, pirozisul sever) rămâne excelent la peste 80% dintre pacienți.

Prin urmare, intervenția primară merită făcută, însă succesul nu trebuie definit prin absența strictă a unei porțiuni a stomacului deasupra diafragmului, ci prin ameliorarea clinică durabilă și prevenirea complicațiilor acute (ștrangulare, volvulus). De aceea, indicația primară trebuie bine stabilită (abstenția chirurgicală în cazul unei hernii voluminoase, asimptomatică, descoperită întâmplător la o radiografie/tomografie toracică este o opțiune validă, chiar recomandată). O altă recomandare este utilizarea chestionarului pentru calitatea vieții, atât preoperator, cât și postoperator, pentru a cuantifica succesul intervenției.

O atenție deosebită trebuie acordată pacienților care solicită insistent tratament chirurgical pentru „hernie hiatală asociată bolii de reflux gastroesofagian” aparent non-responsivă la terapia standard cu inhibitori ai pompei de protoni (IPP), în absența obiectivării acestor patologii prin investigații specifice (endoscopie, tranzit baritat, manometrie și pH metrie). Acești pacienți răspund mult mai bine la tratamentul cu antidepresive triciclice. În cazul lor, recidiva postoperatorie precoce a simptomatologiei este mai degrabă regulă, eventual cu apariția de noi simptome.

2. Impactul psihologic al recidivei și importanța unui diagnostic corect

Pentru un pacient care a trecut deja printr-o intervenție chirurgicală, vestea că „hernia a apărut din nou” este un factor de stres psihologic major. Pacienții dezvoltă adesea hipervigilență, interpretând orice spasm esofagian, episod de balonare sau extrasistolă ca pe un simptom al recidivei.

Provocarea chirurgului este de a stabili cauzele recidivei (uneori scapă evaluării preoperatorii inițiale), dacă simptomatologia raportată este cauzată direct de recidivă sau de alte patologii asociate (tulburări de motilitate esofagiană idiopatice, gastropareză, sindrom de colon iritabil sau chiar anxietate somatoformă). În cazul unui pacient cu factori de risc (tuse tabacică, episode de vărsături incoercibile, constipație cronică, etc), aceștia trebuie corectați înainte de a tenta o nouă intervenție chirurgicală. De asemenea, trebuie luată în cosiderare posibilitatea unui esofag scurt, ceea ce reprezintă încă o provocare în alegerea tehnicii chirurgicale.

Algoritmul de investigație recomandat în suspiciunea de recidivă:

1. Tranzitul baritat eso-gastric în dinamică: Rămâne „standardul de aur” pentru evaluarea anatomică. Precizează mărimea herniei, poziția joncțiunii esogastrice și poate sugera tipul de eșec (ex. migrarea fundoplicaturii în torace, desfacerea crurorafiei).
2. Endoscopia digestivă superioară (EDS): Esențială pentru evaluarea mucoasei (esofagită, esofag Barrett, ulcerații de decubit la nivelul coletului herniei) și pentru a verifica integritatea sau rotația fundoplicaturii.
3. Manometria esofagiană de înaltă rezoluție (HRM): Obligatorie înainte de orice tentativă de reintervenție. Diferențiază o disfagie mecanică (recidivă/fibroză/hiatus îngust) de o tulburare de motilitate (aperistaltism, spasm esofagian distal).
4. pH-metria / Impedanță pe 24 de ore: Indispensabilă pentru a stabilii legătura între simptomatologie și episoadele de reflux. Nu este indicată dacă există leziuni de esofagită și simptomul dominant este pirozisul. De asemenea, poate preciza dacă refluxul este acid/non-acid sau dacă avem de-a face cu un esofag hipersensibil.
5. În cazuri selecționate, tomografia computerizată cu substanță de contrast aduce informații utile despre dimensiunile defectului, modificări anatomice locale.

3. Chirurgia herniei hiatale recidivate (Re-do surgery): rezervat centrelor de excelență

Chirurgia de revizie pentru hernia hiatală (re-do surgery) reprezintă una dintre cele mai dificile proceduri din sfera chirurgiei digestive superioare. Anatomia este sever distorsionată de procesul de fibroză cicatriceală. Planurile de clivaj dintre esofag, aortă, pleură și nervii vagi sunt șterse.

Riscurile majore asociate re-intervenției:

• Leziuni esofagiene sau gastrice: Rata de perforație accidentală crește semnificativ (până la 5-10% în unele serii).
• Leziuni vagale: Risc crescut de secțiune accidentală a trunchiurilor vagale, având drept consecință gastropareza postoperatorie severă, greu de tratat.

Datele din literatură indică o morbiditate perioperatorie dublă față de intervenția primară, iar rezultatele funcționale pe termen lung sunt inferioare. Satisfacția pacienților scade de la ~90% după prima operație, la sub 60-70% după re-do surgery. Din aceste motive, ghidurile internaționale recomandă ferm ca aceste cazuri să fie centralizate și operate exclusiv în centre de înaltă calitate (centre de excelență), de către chirurgi cu volum mare în chirurgia polului digestiv superior.

4. Indicațiile re-do surgery: Dacă și când operăm din nou?

Principiul fundamental în chirurgia de revizie a herniei hiatale este: Tratăm pacientul și simptomele lui, nu imaginile radiologice.

În cazul unui pacient cu recidivă anatomică, dacă este asimptomatic sau prezintă simptome ușoare, monitorizarea clinică, eventual un tratament cu inhibitori de pompa de protoni (IPP) sunt absolut suficiente. În cazul unor simptome severe, sau în caz de apariție a complicațiilor, pacientul trebuie sa urmeze tot algoritmul diagnostic și de evaluare și apoi trebuie puse în balanță riscurile operației și beneficiile (cele așteptate și cele potențiale).

Indicațiile pentru Re-do Surgery:

Indicații absolute, în caz de urgență sau de complicații majore:

• Volvulus gastric, acut sau cronic, cu semne de obstrucție/ischemie.
• Disfagie severă, progresivă, cu imposibilitatea alimentării și scădere ponderală.
• Hemoragie digestivă recurentă cauzată de ulcerații de decubit (ulcere Cameron) în sacul de hernie, care duc la anemie severă refractară.
• Strangulare sau herniere acută masivă intratoracică cu detresă respiratorie.

Indicații relative, în care selecția cazurilor trebuie să fie extrem de riguroasă:

• Recurența simptomelor de reflux gastroesofagian sever, documentate prin endoscopie sau pH-metrie ca fiind refractare la doze maxime de inhibitori de pompă de protoni (IPP), la un pacient cu o recidivă anatomică clară.

Dacă singurul simptom este un disconfort epigastric vag sau balonare, reintervenția trebuie evitată, deoarece riscul de a agrava simptomatologia postoperator este mare, prin complicații legate de vagotomia inadvertentă sau procesul aderențial generat.

5. Opțiuni chirurgicale

Prima opțiune este reducerea herniei după restabilirea anatomiei, recalibrarea hiatusului și refacerea unei fundoplicaturi, cu atenție la simptomul principal prezentat de pacient (Nissen în caz de reflux sever, esofagită sau Toupet în caz de disfagie). Sunt autori care utilizeaza fundoplicatura Dor, asociată unor gastropexii, pentru abordarea acestor cazuri.

Utilizarea materialelor protetice în chirurgia herniei hiatale primare rămâne controversată, dar în re-do surgery dezbaterea este și mai aprinsă. Pe de o parte, țesuturile crurale sunt deja slăbite, fibroase și de slabă calitate, sugerând necesitatea unei ranforsări. Pe de altă parte, disecția extinsă expune esofagul direct la contactul cu plasa, iar rezultatele pe termen lung nu sunt așa de încurajatoare.

La ora actuală, singurele plase folosite în mod curent în chirurgia herniei hiatale sunt cele biologice sau biosintetice (resorbabile pe termen lung): Au fost introduse pentru a oferi suport temporar în faza critică de vindecare, reducând riscul de eroziune.

Atitudinea actuală: Nu există o recomandare pentru folosirea sistematică a plasei la re-do surgery. Decizia trebuie luată selectiv. Dacă pilierii diafragmatici pot fi aproximați fără o tensiune excesivă, crurorafia simplă cu fire neresorbabile (eventual utilizând pledgets) este de preferat.

Dacă defectul este foarte mare și aproximarea este dificilă, sau dacă pilierii sunt foarte fragili sau sunt deteriorați în timpul disecției, se poate apela la o plasă biologică/biosintetică plasată în diverse configurații sau la tehnici de relaxare a pilierului drept.

De asemenea, un chirurg care abordează hernia hiatală recidivată trebuie să aibă în armamentariu operația Collis Nissen, care presupune o alungire a esofagului folosind stomacul proximal, și eventual diversia duodenală totală, dacă reducerea herniei, recalibrarea hiatusului sau fundoplicatura nu pot fi realizate corect.

Concluzie

Hernia hiatală recidivată reprezintă o provocare în chirurgia modernă și mă aștept ca numărul cazurilor să crească semnificativ. Rata înaltă de eșec anatomic ne obligă la o reevaluare a succesului chirurgical: trebuie să acceptăm că un mic defect radiologic este adesea un compromis acceptabil dacă pacientul este asimptomatic.

Atunci când simptomele devin severe, o investigare funcțională completă și minuțioasă este obligatorie pentru a selecta cazurile care vor beneficia cu adevărat de o reintervenție. Re-do surgery nu trebuie privită ca o simplă repetare a pașilor inițiali, ci ca o procedură de mare complexitate, unde prudența tehnică, expertiza avansată și moderația în utilizarea materialelor protetice fac diferența între succesul funcțional și dezastrul terapeutic. De asemenea, informarea pacienților despre procedură și mai ales riscurile pe care le implică, este de maximă importanță în luarea deciziei.

Bibliografie selectivă (Sursa: PubMed)

1. Oelschlager BK, Pellegrini CA, Hunter JG, Brunt ML, Soper NJ, Sheppard BC, Polissar NL, Neradilek MB, Mitsumori LM, Rohrmann CA, Swanstrom LL. Biologic prosthesis to prevent recurrence after laparoscopic paraesophageal hernia repair: long-term follow-up from a multicenter, prospective, randomized trial. J Am Coll Surg. 2011 Oct;213(4):461-8. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2011.05.017. Epub 2011 Jun 29. Erratum in: J Am Coll Surg. 2011 Dec;213(6):815. PMID: 21715189.
2. Hashemi M, Peters JH, DeMeester TR, et al. Laparoscopic repair of large type III hiatal hernia: objective follow-up reveals high recurrence rate. J Am Coll Surg. 2000.
3. Furnée EJ, Draaisma WA, Broeders IA, Gooszen HG. Surgical reintervention after failed antireflux surgery: a systematic review of the literature. J Gastrointest Surg. 2009 Aug;13(8):1539-49. doi: 10.1007/s11605-009-0873-z. Epub 2009 Apr 4. PMID: 19347410; PMCID: PMC2710493.
4. Oor JE, Roks DJ, Koetje JH, et al. Laparoscopic repair of giant paraesophageal hernia: long-term outcome and quality of life. Surg Endosc. 2016.
5. Holihan JL, Nguyen DH, Nguyen MT, et al. Mesh location in hiatal hernia repair: a systematic review. Surg Endosc. 2016.
6. Tam V, Winger DG, Nason KS. A systematic review and meta-analysis of mesh versus suture cruroplasty in laparoscopic large hiatal hernia repair. Am J Surg. 2016.
7. Schlottmann F, Herbella FAM, Patti MG. Surgical treatment of paraesophageal hernias: a review. Dis Esophagus. 2018.
8. Sudarshan M, Elhassan HA, Raja S, et al. Re-operative surgery after paraesophageal hernia repair: narrative review. Video-Assisted Thoracic Surgery. 2022.
9. Furnée EJB, Hazebroek EJ. Mesh in laparoscopic large hiatal hernia repair: a systematic review of the literature. Surg Endosc. 2013.
10. Li M, Zhang C, Zhang W, et al. Reoperation for recurrent hiatal hernia: laparoscopic or open approach? Surg Endosc. 2021.
11. Andolfi C, Fisichella PM. Paraesophageal hernia: to mesh or not to mesh. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2019.
12. Draaisma WA, Rijnhart-de Jong HG, Broeders IA, et al. Five-year subjective and objective results of laparoscopic and conventional Nissen fundoplication: a randomized trial. Ann Surg. 2006.
13. Kohn, G.P., Price, R.R., DeMeester, S.R. et al. Guidelines for the management of hiatal hernia. Surg Endosc 27, 4409–4428 (2013). https://doi.org/10.1007/s00464-013-3173-3
14. Panici Tonucci T, Aiolfi A, Bona D, Bonavina L. Does crural repair with biosynthetic mesh improve outcomes of revisional surgery for recurrent hiatal hernia? Hernia. 2024 Oct;28(5):1687-1695. doi: 10.1007/s10029-024-03023-x. Epub 2024 Mar 29. PMID: 38551795; PMCID: PMC11450103.