Atypical Ductal Hyperplasia – Radiologic-Pathologic Concordance and the Role of Imaging in Patient Management
Abstract
Contemporary breast cancer management relies on multidisciplinary decision-making, with imaging providing essential information for diagnosis, staging, treatment planning, and response assessment. Within this continuum, the role of the breast radiologist extends beyond the isolated interpretation of an examination. They integrate digital mammography and tomosynthesis (DBT), ultrasound, and MRI with clinical and histopathological data, recommend additional examinations, perform interventional procedures, and assess radiologic-pathologic concordance, thereby ensuring the continuity of information from diagnosis through treatment and follow-up. [1,2]
De la detectarea leziunii la caracterizarea bolii
Identificarea unei leziuni suspecte este doar punctul de plecare. Evaluarea imagistică trebuie să stabilească dacă leziunea index reprezintă întreaga extensie a bolii, dacă procesul este unifocal, multifocal sau multicentric, dacă există leziuni suplimentare care necesită caracterizare sau biopsie și dacă sunt prezente adenopatii suspecte. Pentru planificarea terapeutică sunt relevante nu doar dimensiunile leziunii index, ci și distribuția bolii, raportul cu mamelonul, tegumentul și peretele toracic și eventualele elemente care pot modifica strategia chirurgicală sau indicația tratamentului neoadjuvant.
Un raport imagistic util nu se limitează la descrierea morfologiei. El trebuie să răspundă întrebărilor care urmează diagnosticului: care este ținta principală, ce alte leziuni trebuie eșantionate, câte focare sunt relevante pentru stadializare, care este extensia reală a bolii și dacă există informații care pot modifica secvența terapeutică.
Concordanța radio-patologică: informația care nu trebuie pierdută după biopsie
Biopsia percutană nu reprezintă finalul procesului diagnostic. Rezultatul histologic trebuie interpretat în raport cu aspectul țintei, metoda de eșantionare și gradul de reprezentativitate al materialului. Întrebarea centrală este dacă histologia explică în mod plauzibil anomalia imagistică. Un rezultat benign nespecific sau o leziune cu potențial malign incert (B3) poate fi acceptat numai în contextul unei concordanțe reale; în caz contrar, sunt necesare reevaluarea imaginilor, verificarea țintei și după caz, rebiopsie, biopsie vacuum-asistată (VAB), excizie vacuum-asistată (VAE) sau excizie chirurgicală. [3,4]
Această etapă este deosebit de importantă în cazul leziunilor cu microcalcificări și al leziunilor B3. Confirmarea faptului că ținta a fost corect eșantionată și că rezultatul anatomopatologic poate explica gradul de suspiciune imagistică este parte integrantă a procedurii, nu o etapă separată de aceasta. Rolul radiologului nu este doar de a obține material tisular, ci de a se asigura că materialul obținut răspunde întrebării diagnostice inițiale.
Intervenția imagistic ghidată: de la biopsie la pregătirea tratamentului
Alegerea metodei de biopsie și a țintei trebuie adaptată tipului de leziune și întrebării clinice. În tumorile heterogene, componenta eșantionată trebuie să fie reprezentativă; în leziunile cu microcalcificări, documentarea prelevării țintei este esențială. Poziția acului, relația cu leziunea, calitatea eșantionării și plasarea markerului trebuie documentate astfel încât rezultatul histologic să poată fi ulterior corelat corect cu imaginile.
Aceeași logică se aplică axilei. Atunci când confirmarea histologică a unei adenopatii suspecte poate modifica stadializarea sau secvența terapeutică, biopsia și cliparea ganglionului pozitiv pot avea consecințe care depășesc momentul diagnosticului. Markerul poate deveni ulterior reper pentru reevaluarea post-neoadjuvantă și pentru strategia chirurgicală axilară.
Clipul intratumoral: reperul bolii inițiale
Un principiu practic important este marcarea unei ținte care poate deveni dificil sau imposibil de identificat după tratament. În contextul terapiei neoadjuvante, clipul plasat în leziunea malignă poate rămâne singurul reper al sediului tumoral inițial atunci când răspunsul este foarte bun, iar tumora devine minim vizibilă sau nu mai este identificabilă imagistic. Poziția markerelor trebuie documentată riguros și corelată cu examinările inițiale; în cazurile multifocale sau cu proceduri multiple, această documentare este esențială pentru reevaluare și reperajul preoperator.
Radiologul în era tratamentului neoadjuvant
După terapia neoadjuvantă, evaluarea imagistică nu se reduce la măsurarea diametrului tumoral. Este necesară comparația cu examinarea de referință, caracterizarea patternului de răspuns, estimarea bolii reziduale și reevaluarea axilei. Distribuția țesutului rezidual trebuie interpretată în raport cu extensia inițială și cu poziția markerului, deoarece imaginea post-terapie poate subestima „amprenta” inițială a bolii.
La pacientele cu ganglion biopsiat pozitiv și clipat înaintea tratamentului, identificarea ganglionului marcat după neoadjuvanță poate permite integrarea acestuia în strategia chirurgicală, inclusiv în cadrul targeted axillary dissection (TAD). Astfel, o procedură aparent minoră efectuată la momentul diagnosticului poate avea implicații directe asupra managementului la câteva luni distanță.
MDT-ul: momentul în care informația imagistică devine decizie
Valoarea acestor etape devine maximă atunci când informația este integrată în discuția multidisciplinară. În MDT, radiologul nu aduce doar imaginile, ci și contextul lor: leziunea index, extensia bolii, țintele biopsiate, rezultatele și concordanța lor, poziția clipurilor, răspunsul sânului și al axilei după tratament și necesitatea reperajului preoperator. Continuitatea informației este esențială; o imagine corect interpretată la diagnostic își poate pierde valoarea dacă nu este legată de biopsie, clipaj, reevaluarea post-terapie și planul chirurgical. [1,2]
Când radiologul poate schimba parcursul terapeutic
Impactul radiologului devine cel mai evident atunci când informația imagistică modifică managementul planificat. O leziune suplimentară suspectă, confirmată histologic, poate schimba strategia chirurgicală. La polul opus, un rezultat histologic benign sau cu risc înalt, care nu explică o anomalie BI-RADS 4/5, impune reconsiderarea țintei, a metodei de eșantionare și după caz, repetarea biopsiei sau excizia. Cele două cazuri de mai jos ilustrează atât spectrul imagistic al hiperplaziei ductale atipice (ADH), cât și importanța concordanței radio-patologice în evitarea subestimării malignității.
Cazul 1. Pacientă de 28 de ani, cu secreție mamelonară unipor, sangvinolentă și spontană. Evaluarea ecografică inițială, efectuată într-un serviciu nededicat imagisticii sânului, nu identifică modificări suspecte; citologia secreției mamelonare este negativă.
La 6 luni, simptomatologia persistă. Ecografia senologică țintită identifică microcalcificări vizibile ecografic și arii de atenuare acustică în cadranele externe. Mamografia evidențiază microcalcificări amorfe cu distribuție segmentară (Fig. 1), iar IRM-ul mamar arată voluminoasă priză de contrast non-masă în cadranele externe (Fig. 2), încadrate BI-RADS 4, cu suspiciune imagistică importantă de carcinom ductal in situ (CDIS).
Biopsia percutană a zonei cu microcalcificări evidențiază hiperplazie ductală atipică. Având în vedere extensia și gradul de suspiciune imagistică, rezultatul este considerat insuficient pentru a explica întreaga anomalie, iar radiologul recomandă excizie chirurgicală. Examenul histopatologic al piesei confirmă CDIS cribriform; extensia bolii conduce ulterior la indicația de mastectomie.
 |
 |
|
Fig. 1 |
Fig. 2 |
Cazul 2. Pacientă cu antecedente de carcinom mamar invaziv drept G2, HR pozitiv, pT1bN1, tratat chirurgical, urmat de chimioterapie adjuvantă și reconstrucție mamară, aflată în supraveghere imagistică.
La o examinare ecografică inițială, efectuată în afara unui serviciu dedicat de imagistică a sânului, se descrie la nivelul sânului stâng un nodul cu aspect nespecific, posibil în context de citosteatonecroză, pentru care se recomandă investigații suplimentare. Mamografia și IRM-ul identifică două anomalii suspecte, de talie milimetrică. Ecografia țintită efectuată ulterior în serviciul de radiologie evidențiază două formațiuni hipoecogene cu margini neregulate și atenuare acustică, una dintre acestea asociată unei mici arii de distorsiune arhitecturală. Prin corelarea mamografiei, ecografiei și IRM-ului, leziunile sunt clasificate BI-RADS 4C.
Se efectuează biopsii percutanate, cu plasarea de clipuri de marcaj în țintele biopsiate. Examenul histopatologic evidențiază hiperplazie stromală pseudoangiomatoasă (PASH) și hiperplazie ductală atipică. În contextul morfologiei imagistice BI-RADS 4C, rezultatul este considerat discordant, în special diagnosticul de PASH, care nu explică aspectul imagistic. Radiologul recomandă excizie chirurgicală, cu reperaj preoperator al leziunilor marcate.
Examenul histopatologic definitiv confirmă suspiciunea imagistică: carcinom mamar invaziv de tip NST, asociat cu focare de carcinom ductal in situ, de tip solid și cribriform.
 |
 |
|
Fig. 3. |
Fig. 4. |
Concluzie
Hiperplazia ductală atipică este o leziune B3 cu spectru imagistic variabil. Poate fi identificată în asociere cu microcalcificări, asimetrii sau mase ecografice și poate apărea ca priză de contrast non-masă la IRM. Diagnosticul de ADH obținut prin biopsie percutană nu trebuie interpretat izolat: el poate reprezenta doar componenta eșantionată a unei leziuni mai extinse sau poate coexista cu CDIS ori carcinom invaziv. [3,4]
Managementul leziunilor B3 începe să se modifice, de la excizia chirurgicală sistematică spre o abordare stratificată după risc. Totuși, în ADH riscul de upgrade rămâne relevant. Decizia între VAE, excizie chirurgicală și supraveghere trebuie individualizată în funcție de aspectul și dimensiunea țintei, metoda și adecvarea eșantionării, existența unei leziuni reziduale, antecedentele pacientei și esențial, concordanța radio-patologică. Supravegherea este o opțiune numai în cazuri atent selecționate și concordante, după evaluare multidisciplinară și decizie informată. [3,4]
În cele două cazuri prezentate, elementul decisiv nu a fost doar identificarea anomaliei, ci refuzul de a considera biopsia drept punct final, atunci când rezultatul histologic nu explica în mod satisfăcător imaginea. Aceasta este una dintre contribuțiile esențiale ale radiologului senolog în MDT: transformarea informației imagistice într-o decizie clinică argumentată.
Referințe bibliografice
- Biganzoli L, Cardoso F, Beishon M, et al. The requirements of a specialist breast centre. Breast. 2020;51:65–84. doi:10.1016/j.breast.2020.02.003.
- Curigliano G, Marotti L, Barrios C, et al. Multidisciplinary meeting for breast cancer care: EUSOMA recommendations for optimization. Breast. 2026;85:104682. doi:10.1016/j.breast.2025.104682.
- Harper LK, Carnahan MB, Bhatt AA, et al. Imaging Characteristics of and Multidisciplinary Management Considerations for Atypical Ductal Hyperplasia and Flat Epithelial Atypia: Review of Current Literature. RadioGraphics. 2023;43(10):e230016. doi:10.1148/rg.230016.
- Rubio IT, Wyld L, Marotti L, et al. European guidelines for the diagnosis, treatment and follow-up of breast lesions with uncertain malignant potential (B3 lesions) developed jointly by EUSOMA, EUSOBI, ESP (BWG) and ESSO. Eur J Surg Oncol. 2024;50(1):107292. doi:10.1016/j.ejso.2023.107292.
