Hipertensiunea arterială: Încă o provocare pentru femei

Hipertensiunea arterială (HTA) reprezintă un factor de risc cardiovascular major cu o incidență în creștere în condițiile îmbătrânirii populației, iar definiția clasică stabilită de Organizația Mondiala a Sănătății și Societatea Internațională de Hipertensiune este reprezentată de creșterea persistentă a valorilor tensionale – sistolice >140 mmHg și/sau diastolice > 90 mmHg la subiecți care nu se află sub tratament antihipertensiv(1).

România prezintă o prevalență peste 34% la nivelul ambelor sexe, fiind clasată ca țară cu risc cardiovascular foarte înalt, spre deosebire de țările Europei de Vest și Americii de Nord, unde prevalența este mai mică la femei decât la bărbați(2).

Prevalența hipertensiunii arteriale în rândul femeilor cu vârstă de peste 75 de ani este de 78%, fiind un predictor al evenimentelor cardiovasculare cu rezultate nefavorabile din punct de vedere prognostic. Deși la nivel de populație, femeile dezvoltă hipertensiune arterială la vârste mai târzii decât bărbații, noi date arată că TA la femei începe să crească încă din deceniul al treilea. Dezvoltarea hipertensiunii începe în premenopauză, adesea în asociere cu tulburări ale organelor de reproducere și, prin urmare, trebuie diagnosticată și tratată precoce pentru a preveni viitoarele complicații cardiovasculare.

Deși nu există suficiente date în literatura cu privire la fiziopatologia specifică sexului asociată HTA, sexul feminim deține aproximativ 52% din decesele cauzate de hipertensiune. Factorii de risc asociați acestei patologii frecvente unice sexului feminin rămân încă insuficient recunoscuți în ghidurile clinice, însă s-au observat câteva elemente importante:

• Riscul cardiovascular la femei este ușor mai scăzut decât al unui bărbat de aceeași vârstă cu profil lipidic, status de fumător și valori tensionale similare datorită efectului relativ mai ridicat de estrogen, cuplat cu un nivel mai scăzut de testosteron în perioada premenopauză.
• După menopauză, riscul crește ajungând chiar să îl depășească pe cel al bărbaților cu risc similar(2)

Măsurarea tensiunii arteriale în cabinet cât și la domiciliu se realizează prin poziționarea părții inferioare a manșetei tensiometrului cu aproximativ 2-3 cm deasupra fosei antecubitale. Manșeta trebuie să exercite o strângere asemănătoare la marginile ei superioară și inferioară, conform ghidurilor în vigoare.
Atunci când este evaluată TA atât în cabinet cât și în afara acestuia, pacienții pot fi clasificați în 4 categorii: TA normală (TA în cabinet și în afara acestuia nu este crescută); hipertensiune arterială susținută (TA crescut atât în cabinet cât și în afara acestuia); hipertensiune arterială asociată halatului alb (TA crescută doar în cabinetul medical); hipertensiune arterială mascată (TA crescută doar în afara cabinetului)(3).
Atunci când TA în cabinet este aproape de valorea pragului de 140/90 mmHg, probabilitatea de a pune un diagnostic greșit este crescută. Totuși, la pacienții cu valori TA în cabinet corespunzătoare gradului 1 de hipertensiune arterială (140-159/90-99 mmHg), probabilitatea de a avea hipertensiune arterială de halat alb este crescută comparativ cu cei cu valori mai crescute.
Probabilitatea de a avea TA crescută doar în afara cabinetului este mai crescută la pacienții cu valori TA în cabinet normal-înalte (130-139/85-89 mmHg) decât cei cu valori TA mai scăzute. Atunci când valorile TA din cabinet sunt între 130-159/85-99 mmHg, se recomandă evaluarea TA în afara cabinetului.
În câteva cazuri speciale precum femeile gravide, copiii, pacienții cu boala renală cronică, măsurarea TA în ambulator este în particular mai importantă atât pentru diagnostic, cât și pentru urmărirea acestora(3).

Cauzele majore ale hipertensiunii arteriale secundare la femeile tinere sunt:

• obezitatea
• sindromul ovarian polichistic – exclusiv la femei
• apneea obstructivă în somn
• coarctația aortei, sindromul Turner
• patologia renală și bolile autoimune
• tulburările endocrine (hiperaldosteronism, hipotiroidism, hipertiroidism, hiperparatiroidism, feocromocitom)
• anumite de medicamente (corticosteroizi, contraceptive hormonale)
• tehnicile de reproducere asistată – cresc riscul de preeclampsie comparativ cu nașterea naturală

În cele mai multe cazuri, hipertensiunea arterială nu prezintă simptome notabile. Frecvent este descoperită incidental, la un consult de rutină. La anumiți pacienți, hipertensiunea arterială poate avea simptome de tipul: durerilor de cap la nivel occipital,vertij; tulburări de vedere; înroșirea feței; durere toracică, maleză (senzație de rău general); epistaxis (sângerare nazală).
Femeile cu HTA pot avea simptome mai puțin tipice sau evidente în comparație cu bărbații. De exemplu, femeile pot avea dureri de cap, oboseală sau amețeli în locul durerii toracice, care este adesea asociată cu hipertensiunea la bărbați. Studiile arată că femeile sunt mai puțin probabil să fie diagnosticate sau tratate corespunzător pentru hipertensiune, deoarece simptomele pot fi confundate cu alte afecțiuni sau efecte hormonale.
În cadrul sexului feminin este descrisă și HTA peripartum cu potențial de a complica până la 10% din sarcini, necesitând monitorizare atentă pe parcursul sarcinii.

HTA peripartum poate fi clasificată în cateva categorii foarte bine descrise și anume:
1. Hipertensiune preexistentă continuată în sarcină – precede sarcina sau apare în primele 20 săptămâni
2. Hipertensiune arterială gestațională – apare după săptămâna 20 și se remite în 42 zile postpartum
3. Preeclampsie / Eclampsie
4. Preeclampsie suprapusa hipertensiunii preexistente
5. Hipertensiune arterială secundară (medicamentelor – ex asociată cu consumul de AINS, durerii, anxietății)
6. HTA postpartum izolata – cauzată de: volumul mare de lichid administrat în timpul nașterii, pierderea vasodilatației asociate sarcinii, AINS postpartum, tratamentul farmacologic al hemoragiei postpartum, mobilizarea lichidului extravascular după naștere

Cea mai frecventă categorie este preeclampsia. Este definită de Organizația Internațională Pentru Studiul Hipertensiunii în sarcină ca HTA gestațională asociind: proteinurie – proteinurie peste 0.3g/24h sau RAC peste 30 mg/mmol, semne de disfuncție de organ a mamei (IRA, complicații hepatice, neurologice, hematologice), disfuncție uteroplacentară (restricție creștere fetală, aspect Doppler al arterei ombilicale alterat). Situația care asociază și convulsii se numește eclampsie.
Un element important este reprezentat de screeningul preeclampsiei, extrem de necesar în primul trimestru de sarcină. Femeile hipertensive vor fi urmărite în vederea diagnosticării proteinuriei și în trimestrul 2(4).
Femeilor cu risc ridicat sau moderat de preeclampsie li se recomandă să își administreze zilnic 100–150 mg de aspirină la culcare, în săptămânile 12-36 de sarcină și să corecteze deficitul de calciu dacă acesta există. Exercițiile fizice de intensitate mică spre moderată sunt recomandate pentru toate femeile însărcinate fără contraindicații, pentru a reduce riscul de HTA gestațională și preeclampsie.

Tința tensiunii arteriale la pacientele gravide hipertensive <140/90 mmHg cu menținerea TA diastolice >80 mmHg. Aceste afecțiuni sunt specifice femeilor și necesită o gestionare atentă deoarece pot afecta atât mama cât și fătul.
HTA gestațional prezintă 2 grade de severitate:
– Ușoară – 140-159/90-109 mmHg
– Severă – peste 160/110 mmHg
Dacă valoarea depășește 160/110 mmHg, pacienta are indicație de spitalizare (recomandare de clasa IIa).
Ca medicamente de elecție amintim: blocantele de canale de calciu, alfa-agoniștii (metildopa), beta blocante (Labetalol IV).
Tința tensiunii arteriale la pacientele gravide hipertensive <140/90 mmHg cu menținerea TA diastolice >80 mmHg.
Aceste afecțiuni sunt specifice femeilor și necesită o gestionare atentă deoarece pot afecta atât mama cât și fătul.
O altă categorie importantă este reprezentată de hipertensiunea arterială care survine odata cu debutul menopauzei fiinde de 2 ori mai frecventă la femei postmenopauză față de premenopauză. Modificările vasculare și scăderea producției de estrogen contribuie la această creștere a prevalenței HTA postmenopauză. Menopauza se poate asocia cu apariția sindromului metabolic și boli autoimune care reduc eficacitatea tratamentului antihipertensiv și cresc riscul cardiovascular. În postmenopauză, HTA tinde să fie sensibilă la sare, astfel încât reducerea aportului de sodiu ar putea avea beneficii asupra scăderii tensiunii arteriale.

Dintre complicațiile acute și cronice putem aminti:

• Accidentul vascular cerebral
• Boala cardiacă ischemică
• Nefropatia hipertensivă
• Retinopatia hipertensivă

După diagnostic, pacienta primește medicație antihipertensivă specifică vârstei și comorbidităților asociate. Sunt bine-cunoscute câteva reacții adverse ale unor clase de antihipertensive mai frecvent raportate la femei, cauzate de diferențe între farmacocinetică și farmacodinamia moleculelor între sexe, cum ar fi: diselectrolitemii (hiponatremie, hipopotasemie) în tratamentul cu diuretice, edemele periferice în tratamentul cu blocante de canale de calciu dihidropiridinice, tusea în tratamentul cu inhibitori de enzimă de conversie ai angiotensinei. De reținut însă că, deși nu există recomandări de tratament diferențiate în funcție de sex, IECA și sartanii au efect teratogen, fiind contraindicați în sarcină.
În concluzie, de-a lungul vieții, femeile pot suferi mai multe schimbări unice specifice sexului care le pot afecta riscul de a dezvolta hipertensiune arterială. Criteriile de diagnosticare a tensiunii arteriale pentru femeile însărcinate rămân 140/90 mmHg și nu au fost actualizate pentru a fi în conformitate cu ghidul ACC/AHA din 2017 din cauza lipsei de date. Înțelegerea modului în care vârsta și sexul contribuie ambele la hipertensiune arterială la femeile în vârstă este crucială pentru a identifica tensiunea arterială optimă și obiectivele de tratament.
Screening-ul, monitorizarea și tratamentul eficient al hipertensiunii arteriale de-a lungul vieții unei femei sunt necesare pentru a reduce riscul de BCV. Evidențiem câteva lacune în literatura de specialitate referitoare la înțelegerea mecanismelor hipertensiunii specifice sexului.
Politicile de sănătate trebuie să abordeze în mod specific nevoile femeilor prin includerea programelor de screening adaptate, inclusiv pentru perioadele post-menopauză și pentru femeile însărcinate. Aceasta ar implica personalizarea evaluărilor riscurilor și a tratamentelor în funcție de ciclul de viață al femeii(5).

Bibliografie:

1. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae178
2. Mills, K.T., Stefanescu, A. & He, J. The global epidemiology of hypertension. Nat Rev Nephrol 16, 223–237 (2020). https://doi.org/10.1038/s41581-019-0244-2
3. This Romanian translation of the Consensus document Stregiou, GS. et al. J Hypertens. 2021 Mar 11. doi: 10.1097/HJH.0000000000002843, is approved and endorsed by the European Society of Hypertension
4. Li S, Tan I, Atkins E, Schutte AE, Gnanenthiran SR. The Pathophysiology, Prognosis and Treatment of Hypertension in Females from Pregnancy to Post-menopause: A Review. Curr Heart Fail Rep. 2024 Aug;21(4):322-336. doi: 10.1007/s11897-024-00672-y. Epub 2024 Jun 11. PMID: 38861130; PMCID: PMC11333539.
5. https//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34146177/