Hipertensiunea arterială și apneea în somn în practica curentă

Sindromul de apnee obstructivă în somn (SAOS) reprezintă o tulburare respiratorie frecvent întâlnită, dar subdiagnosticată în rândul persoanelor cu boli cardiovasculare. Prevalența SAOS este raportată între 40% și 80% în cazul acestor pacienți și se asociază frecvent cu hipertensiunea arterială, aritmii, insuficiență cardiacă, precum și cu afecțiuni coronariene și cerebrovasculare. De asemenea, se corelează cu o morbiditate cardiovasculară crescută, un risc major de accident vascular cerebral, precum și cu o mortalitate generală ridicată.
Consecințele fiziopatologice ale SAOS sunt complexe, cu mecanisme incomplet elucidate. Episoadele repetate de apnee/hipopnee determină hipoxie intermitentă, fragmentarea somnului, presiune intratoracică negativă, disfuncție endotelială, activarea sistemului nervos simpatic și a sistemului renină-angiotensină-aldosteron, precum și creșterea stresului oxidativ și a inflamației, ceea ce explică asocierea cu evenimentele cardiovasculare.
Diagnosticul SAOS se stabilește conform criteriilor Academiei Americane de Medicină a Somnului, care urmăresc frecvența și severitatea evenimentelor respiratorii (apnee sau hipopnee) în timpul somnului. Astfel, episoadele apneice obstructive se definesc ca o reducere de ≥ 90% a fluxului de aer timp de minimum 10 secunde. Episoadele de hipopnee presupun o reducere de ≥ 30% a fluxului de aer pentru minimum 10 secunde, asociate cu o desaturare ≥3% și/sau o trezire din somn.
Severitatea SAOS este stabilită pe baza frecvenței evenimentelor înregistrate pe parcursul unei ore de somn, evaluate prin indicele de apnee-hipopnee (AHI), cu următoarele praguri:

• Formă ușoară: AHI 5–15/oră
• Formă moderată: AHI 15–30/oră
• Formă severă: AHI ≥ 30/oră

Polisomnografia (PSG) este standardul de aur în diagnosticul tulburărilor de somn. Aceasta monitorizează activitatea cerebrală, mișcările globilor oculari, activitatea musculară, ritmul cardiac și respirația, în timpul somnului. Efectuarea PSG se face de obicei în cadrul unui laborator de somnologie sub supravegherea directă a unui tehnician, ceea ce o face să fie mai greu accesibilă. Ca variantă alternativă, folosită de asemenea în studii clinice, poligrafia de somn (PG) este un test mai simplu, efectuat frecvent în regim ambulatoriu. PG se concentrează în principal pe parametrii respiratorii și cardiovasculari, pentru a diagnostica apneea de somn.
Datele de literatură indică faptul că SAOS dublează riscul cardiovascular, cerebrovascular și de mortalitate de orice cauză. Fiecare creștere cu 10 unități a numărului de evenimente în somn presupune o creștere de 17% a riscului cardiovascular. De asemenea, femeile prezintă un risc cu 28% mai mare față de bărbați. Riscul de evenimente cardiovasculare aterosclerotice majore, este semnificativ mai mare (valori între 8% și 50%) comparativ cu persoanele fără SAOS, pe o perioadă de urmărire de cinci ani. SAOS crește semnificativ riscul de fibrilație atrială, cât și de recurență a fibrilației atriale după ablație. Relația de cauzalitate este direct proporțională cu severitatea apneei. Incidența insuficienței cardiace este de asemenea crescută, SAOS fiind un predictor independent pentru insuficiența cardiacă incidentă.
Dintre patologiile cardiovasculare asociate SAOS, se observă un risc semnificativ de hipertensiune incidentă. Astfel, aproximativ 50% dintre pacienți vor dezvolta hipertensiune în evoluție. La nivel vascular, SAOS determină remodelare vasculară, inflamație, creșterea grosimii intimă-medie carotidiană și accentuarea rigidității arteriale. Mai mult, formele severe se corelează cu hipertensiunea arterială rezistentă la tratament.
În cazul acestor pacienți, monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale (ABPM) joacă un rol esențial în ridicarea suspiciunii diagnostice și urmărirea evoluției pacienților. Aceasta este o metodă superioară măsurării ocazionale a tensiunii la cabinetul medical, oferind o imagine completă a profilului tensional. Eficiența sa în diagnosticul, managementul și urmărirea tratamentului pacientului hipertensiv este subliniată și de către indicațiile de ghid European. Avantajele de eliminare a efectului de „halat alb”, identificare a hipertensiunii mascate, precum și de evaluare a riscului cardiovascular prin profilul de dipping sunt esențiale în practica clinică. ABPM, în cazul pacientului cu SAOS, relevă preponderent profiluri tensionale de tip non-dipper sau chiar revers-dipper. Clinicianul care observă acest profil de dipping ar trebui să îndrume pacientul către o evaluare pneumologică de somnologie, pentru confirmarea sau infirmarea suspiciunii diagnostice.
Legătura dintre cele două patologii este bidirecțională, screeningul fiind esențial. Astfel, în fața unui pacient cu hipertensiune rezistentă sau cu profil non-dipper la ABPM se recomandă screening pentru SAOS. Totodată, pentru un pacient diagnosticat cu apnee în somn se impune monitorizarea riguroasă a tensiunii arteriale, ideal prin ABPM, pentru a evalua riscul cardiovascular și a adapta tratamentul.
Terapia de primă linie pentru formele moderate și severe de SAOS este reprezentată de ventilația cu presiune pozitivă continuă (CPAP). Această intervenție asigură eliminarea episoadelor de apnee obstructivă sau hipopnee, ameliorarea oxigenării nocturne și a stabilității hemodinamice, precum și îmbunătățirea calității somnului, funcției neurocognitive, stării de spirit și a calității generale a vieții. Terapia CPAP, aplicată corect și susținut, duce la ameliorări ale funcției endoteliale și reducerea rigidității arteriale. Corecția eficientă a SAOS determină reducerea tensiunii arteriale nocturne și restaurarea parțială a scăderii fiziologice nocturne.
În concluzie, SAOS reprezintă un factor de risc semnificativ, dar modificabil pentru bolile cardiovasculare. Abordarea modernă a pacientului cardiovascular și în special a pacientului hipertensiv, impune ridicarea suspiciunii diagnostice și integrarea screeningului pentru SAOS în procesul diagnostic. Acest lucru este cu atât mai important în cazul pacienților cu hipertensiune rezistentă, sau alte boli cardiovasculare asociate apneei de somn. Evaluarea promptă a somnului și inițierea precoce a terapiei CPAP cu monitorizarea aderenței precum și terapiile active de scădere a riscului cardiovascular reprezintă un pas esențial în managementul multidisciplinar al pacientului cardiovascular.