HoLEP – o îmbinare a avantajelor metodelor de tratament chirurgical al adenomului de prostată

Tehnica enucleorezecției Holmium a adenomului de prostată (HoLEP) a devenit în ultimele decenii un reper în chirurgia minim invazivă a hiperplaziei benigne de prostată, oferind o combinație remarcabilă între eficiența dezobstructivă și profilul funcțional favorabil. Spre deosebire de tehnicile clasice, precum rezecția transuretrală (TUR-P), HoLEP permite o excizie completă a adenomului prostatic, pe planul natural de clivaj, cu rezultate durabile și cu risc minim de recidivă.

Această eficiență tehnică, asociată cu un risc scăzut de afectare sfincteriană și cu recuperare rapidă, susține aplicarea intervenției chiar în stadii precoce ale bolii, înainte ca disfuncțiile vezicale să devină ireversibile. În același timp, complexitatea procedurii necesită o abordare riguroasă în ceea ce privește formarea profesională, însoțită de proctoring și acces la resurse educaționale specializate.

Experiența acumulată în ultimii ani confirmă valoarea acestei metode, iar viitorul său este direct legat de disponibilitatea centrelor de training și de deschiderea comunității urologice spre inovație. HoLEP nu mai este doar o alternativă modernă, ci o opțiune de primă linie care merită integrată în practica curentă a fiecărui centru urologic preocupat de excelență.

Extinderea internațională a tehnicii HoLEP

În ultimii ani, metoda HoLEP a cunoscut o creștere semnificativă în utilizare. De exemplu, un studiu recent a evidențiat că, în perioada 2000–2019, HoLEP a reprezentat 3,2% dintre toate procedurile pentru HBP, cu o creștere de la 1,1% în 2008 la 4% în 2019 (PubMed ID: 37328009). Între 2015 și 2020, utilizarea HoLEP a crescut de la 4,8% la 7,6% dintre procedurile pentru HBP (PubMed ID: 38299559), iar în SUA a devenit a doua cea mai frecvent utilizată procedură până în 2019 (PubMed ID: 37503627).

Ghidurile Asociației Europene de Urologie (EAU) recomandă HoLEP ca o opțiune eficientă pentru tratamentul chirurgical al HBP, dar subliniază totodată că adoptarea sa rămâne limitată în multe regiuni, în special din cauza curbei de învățare și a resurselor necesare.

Schimbarea momentului indicației terapeutice în HBP

Datorită naturii sale chirurgicale precise și a capacității de a exciza complet componenta adenomatoasă, tehnica HoLEP are potențialul de a modifica fundamental momentul în care este indicat tratamentul chirurgical în hiperplazia benignă de prostată. Dacă în trecut intervenția chirurgicală era adesea amânată până în stadii avansate, după apariția retențiilor acute de urină sau a altor semne de decompensare vezicală,  argumentele actuale susțin inițierea tratamentului chirurgical într-un stadiu funcțional încă prezervat.

Prezența obstrucției subvezicale duce, în timp, la hipertrofia detrusorului și la alterarea parametrilor urodinamici, însoțită adesea de apariția reziduului postmicțional semnificativ. Intervenția HoLEP, oferind o dezobstrucție completă cu un profil funcțional favorabil, susține conceptul intervenției precoce – înainte de apariția deteriorărilor ireversibile ale vezicii urinare. În plus, s-a observat că așa-numita simptomatologie iritativă urinară apărută după intervenție este semnificativ mai redusă în intensitate, atunci când procedura este efectuată înainte ca aceste alterări urodinamice să se instaleze, sau să se agraveze.

Astfel, devine firesc să reanalizăm momentul optim pentru tratamentul chirurgical și să luăm în considerare aplicarea HoLEP ca opțiune preferențială înaintea deteriorării functionale  a complexului detrusor-sfincterian.

Implementarea tehnicii HoLEP: provocări și aspecte legate de training

Implementarea tehnicii HoLEP în practica urologică necesită o perioadă semnificativă de formare și adaptare, având în vedere complexitatea procedurii și curba de învățare asociată. Studiile recente evidențiază că atingerea unei competențe de bază în efectuarea HoLEP necesită între 25 și 50 de cazuri, în special atunci când chirurgii beneficiază de programe de mentorat structurate (PubMed ID: 30403609). Totuși, îmbunătățirea continuă a eficienței operatorii și a altor parametri poate continua chiar și după 500 de cazuri, fără atingerea unui platou clar (PubMed ID: 39046537).

Factorii care influențează dificultatea procedurii includ dimensiunea adenomului, prezența sau absența planului de clivaj cu capsula prostatică, precum și ergonomia instrumentarului și a sălii de operație. De asemenea, densitatea cazurilor (definită ca frecvența cu care sunt efectuate intervențiile HoLEP) joacă un rol crucial în accelerarea curbei de învățare. Un studiu a demonstrat că efectuarea a cel puțin un caz pe săptămână poate îmbunătăți semnificativ eficiența operatorie și poate reduce rata complicațiilor precoce, cum ar fi incontinența urinară de stres (PubMed ID: 35810103).

În ciuda beneficiilor clinice evidente ale tehnicii HoLEP, adoptarea sa pe scară largă este încă limitată, în parte din cauza curbei de învățare lente și a necesității unei instruiri specializate (uroweb.org – “Will robots help reduce the HoLEP learning curve?”). Prin urmare, este esențial ca instituțiile medicale să investească în programe de formare adecvate și să asigure accesul la echipamentele necesare pentru a facilita implementarea eficientă a acestei tehnici avansate.

Un mesaj pentru noua generație de urologi

În contextul evoluției continue a chirurgiei endoscopice, metoda HoLEP se conturează tot mai clar ca standard terapeutic modern în tratamentul hiperplaziei benigne de prostată. Eficiența sa dovedită, profilul funcțional favorabil și potențialul de a redefini momentul intervenției chirurgicale o recomandă cu încredere noii generații de urologi.

Îi încurajăm pe colegii tineri să acorde credit acestei tehnici și să o privească nu doar ca pe o alternativă, ci ca pe o opțiune de primă intenție. Pentru cei care aleg să își însușească această metodă, suportul necesar în faza de început este disponibil prin intermediul cursurilor și inițiativelor CLERU – Clubul de Laparoscopie, Endourologie și Robotică Urologică. Aceste platforme oferă training dedicat, mentorat și acces la experiența acumulată de echipe cu activitate susținută în domeniu.

Viitorul dezobstrucției endoscopice LASER a prostatei este deja aici – trebuie doar să avem curajul să îl integrăm în practica noastră curentă.