Stimată Doamnă Prof. Univ. Dr. Simona Rednic, care este tendința actuală în reumatologie privind medicina personalizată?
William Osler un mare profesor de medicină, poate cel mai mare, spunea: „The good physician treats the disease; the great physician treats the patient who has the disease” – „Medicul bun tratează boala; medicul cu adevărat remarcabil tratează pacientul care are boala”. Acest principiu, formulat cu mult înaintea erei biomarkerilor și a terapiilor țintite, surprinde foarte bine esența medicinei personalizate. Pentru reumatologie, care se ocupă de boli complexe și polimorfe, replica e cum nu se poate mai actuală.
Reumatologia se îndreaptă tot mai mult de la o medicină bazată predominant pe diagnostic către una centrată pe particularitățile fiecărui pacient. Diagnosticul rămâne, desigur, punctul de plecare, dar nu mai este suficient pentru alegerea optimă a tratamentului. Doi pacienți cu aceeași boală pot avea fenotipuri clinice, mecanisme patogenice, factori de prognostic, comorbidități și priorități de viață foarte diferite. În consecință, pot necesita strategii terapeutice diferite.
Medicina personalizată înseamnă alegerea tratamentului potrivit pentru pacientul potrivit, la momentul potrivit. Nici prea mult, nici prea puțin, nici prea devreme, nici prea târziu. Această alegere trebuie să integreze manifestările dominante și severitatea bolii, riscul de progresie și de leziuni ireversibile, profilul imunologic și, tot mai mult, profilul molecular, dar și vârsta, comorbiditățile, riscul infecțios și cardiovascular, fertilitatea, preferințele pacientului și contextul său profesional și familial.
Dispunem în prezent de numeroase terapii țintite, însă alegerea dintre ele se bazează încă frecvent pe încercări succesive. Următoarea etapă este trecerea de la acest model empiric la unul predictiv, în care biomarkerii clinici, imunologici, genetici, moleculari și imagistici să ne ajute să anticipăm răspunsul terapeutic, riscul de reacții adverse și evoluția bolii. Datele provenite din registre, biobănci și analize de tip „multi-omics”, integrate cu ajutorul bioinformaticii și al inteligenței artificiale, vor permite probabil identificarea unor subgrupuri biologice – endotipuri – dincolo de clasificările diagnostice tradiționale.
Totuși, medicina personalizată nu trebuie redusă la testări moleculare sofisticate. Ea începe în cabinet, prin ascultarea pacientului, examinarea atentă și înțelegerea modului în care boala îi afectează viața. Include decizia comună medic–pacient și stabilirea unor obiective terapeutice care să conteze pentru amândoi. Pentru medic, succesul poate însemna remisiune sau prevenirea leziunilor de organ; pentru pacient, poate însemna dispariția durerii și a oboselii, păstrarea capacității de muncă, posibilitatea unei sarcini sau revenirea la o viață normală.
În fond, tehnologiile moderne ne permit să realizăm cu mai multă precizie ceea ce Osler considera esențial: să nu tratăm doar o boală, ci persoana care trăiește cu acea boală. Tendința actuală în reumatologie poate fi rezumată astfel: de la întrebarea „Ce tratament se recomandă în această boală?” la întrebarea „Care este cea mai bună strategie pentru acest pacient, în acest moment al bolii sale?”.
Cât de importantă este stratificarea pacienților în funcție de fenotipul clinic, factorii de prognostic și profilul biologic al bolii pentru alegerea terapiei?
Stratificarea este esențială, deoarece pacienții cu același diagnostic nu au neapărat aceeași boală din punct de vedere clinic și biologic. Ei pot avea manifestări, mecanisme patogenice, ritmuri de progresie și riscuri foarte diferite. În consecință, nu toți au nevoie de aceeași intensitate terapeutică și nu vor răspunde identic la același medicament.
În practica actuală, fenotipul clinic și factorii de prognostic sunt încă elementele cele mai accesibile și mai solide pentru orientarea tratamentului. Afectarea unui organ vital, activitatea persistentă, acumularea precoce de leziuni, prezența unor autoanticorpi, comorbiditățile, infecțiile, riscul cardiovascular sau istoricul răspunsului terapeutic pot impune o intervenție mai rapidă și mai intensă. Profilul biologic adaugă o dimensiune importantă, deoarece poate identifica mecanismul dominant al bolii și, ideal, terapia cu cea mai mare probabilitate de succes.
Trebuie însă să evităm două extreme: tratamentul uniform al tuturor pacienților și, la polul opus, supraevaluarea unui biomarker izolat. Un biomarker devine cu adevărat util numai dacă este validat, reproductibil și dacă modifică o decizie clinică. Stratificarea corectă trebuie să fie multidimensională și dinamică, repetată pe parcursul bolii, deoarece fenotipul și mecanismele dominante se pot schimba în timp.
Care este astăzi arta tratamentului în lupusul eritematos sistemic (LES) ?
Arta tratamentului în lupus nu mai constă doar în cunoașterea medicamentelor disponibile, ci în capacitatea de a alege tratamentul potrivit pentru pacientul potrivit, la momentul potrivit al bolii. Avem astăzi mai multe terapii eficiente decât oricând – imunosupresoare convenționale, terapii biologice, inhibitori ai calcineurinei și noi molecule țintite. Adevărata dificultate nu mai este doar ce putem prescrie, ci cui, când, în ce combinație și cu ce obiectiv.
LES este, probabil, expresia cea mai elocventă a nevoii de medicină personalizată. Aceeași boală poate afecta predominant pielea, rinichiul, sistemul hematologic sau sistemul nervos, iar în spatele unor manifestări aparent similare pot exista mecanisme patogenice diferite. De aceea, tratamentul nu trebuie orientat exclusiv către simptomul vizibil, ci către fenotipul bolii, mecanismul dominant, riscul de leziune ireversibilă și traiectoria individuală a pacientului.
În lupusul cutanat sever, de exemplu, trebuie să recunoaștem la timp riscul de cicatrizare și să țintim precoce calea interferonului, în loc să prelungim corticoterapia. În nefrita lupică, întrebarea nu mai este doar „micofenolat sau ciclofosfamidă?”, ci cum construim de la început combinația terapeutică optimă și cum protejăm funcția renală pe termen lung. În citopeniile severe, riscul hemoragic sau trombotic și profilul anticorpilor antifosfolipidici pot schimba ordinea tratamentelor. În neurolupus, prima decizie nu este alegerea imunosupresorului, ci atribuirea: manifestarea neuropsihică este produsă de inflamație, de tromboză sau nu este, de fapt, determinată de lupus? Mecanismul este cel care trebuie să conducă terapia.
Arta tratamentului înseamnă și să știm când să intensificăm, dar și când să reducem tratamentul. Remisiunea sau activitatea joasă a bolii trebuie urmărite activ, iar reducerea și, dacă este posibil, întreruperea glucocorticoizilor reprezintă un obiectiv terapeutic în sine. Controlul bolii obținut cu prețul unei corticoterapii cronice nu mai poate fi considerat un succes deplin.
Arta tratamentului înseamnă, totodată, să ascultăm prioritățile pacientului. Pentru medic, principala preocupare poate fi protejarea rinichiului; pentru o pacientă tânără, cicatricile cutanate, fertilitatea, oboseala sau posibilitatea de a-și continua profesia pot fi la fel de importante. Ghidurile ne oferă cadrul, dar nu pot înlocui judecata clinică și decizia comună cu pacientul.
Așadar, viitorul tratamentului în lupus nu înseamnă numai medicamente mai bune, ci mai ales decizii terapeutice mai bune. Putem urma aceleași recomandări și, în mod corect, să alegem strategii diferite pentru pacienți diferiți. Arta este în această potrivire: între pacient, mecanismul bolii, tratament și momentul intervenției.
În opinia dumneavoastră, care este în prezent cea mai importantă cerință terapeutică în boala Sjögren?
Aș nuanța răspunsul față de prima variantă: în 2026 nu mai putem afirma fără precizare că nu există nicio terapie aprobată, deoarece telitacicept a primit prima aprobare în China. Pentru practica europeană însă, nevoia fundamentală rămâne.
Cea mai importantă cerință terapeutică este dezvoltarea unui tratament cu adevărat modificator de boală, capabil să realizeze simultan trei obiective: să controleze activitatea sistemică, să conserve funcția glandulară și să amelioreze simptomele care domină viața pacientului – uscăciunea, oboseala și durerea.
Boala Sjögren a rămas mult timp una dintre ultimele boli autoimune sistemice fără o terapie țintită aprobată, tratamentul fiind bazat în principal pe măsuri simptomatice și pe utilizarea off-label a glucocorticoizilor, antimalaricelor, imunosupresoarelor și terapiilor biologice. Peisajul începe însă să se schimbe. Studiile recente cu terapii care țintesc limfocitul B și axele BAFF/BAFF-R sau BAFF/APRIL au demonstrat că activitatea sistemică poate fi influențată. În 2026, telitacicept a devenit prima terapie țintită aprobată pentru boala Sjögren, deocamdată în China, iar rezultatele programului de fază III cu ianalumab confirmă că intrăm într-o nouă etapă terapeutică. Aceste tratamente nu sunt însă aprobate în prezent în Uniunea Europeană sau în România.
Rămâne, în plus, un paradox important: putem reduce activitatea sistemică evaluată de medic fără să ameliorăm în aceeași măsură ceea ce resimte pacientul. Uscăciunea, oboseala și durerea se corelează doar parțial cu inflamația sistemică. Ele pot fi întreținute de distrucția glandulară ireversibilă, fibroza glandelor, neuropatia de fibre mici, disfuncția autonomă sau sensibilizarea centrală. De aceea, simpla suprimare a inflamației nu este întotdeauna suficientă.
Nu avem nevoie de un singur tratament pentru toți pacienții, ci de terapii adresate diferitelor fenotipuri și endotipuri ale bolii. Pacientul cu vasculită crioglobulinemică, boală pulmonară interstițială sau risc de limfom are alte mecanisme dominante și alte obiective terapeutice decât pacientul la care predomină uscăciunea, oboseala, durerea sau neuropatia de fibre mici.
La fel de important este momentul intervenției. Dacă diagnosticul este stabilit atunci când țesutul glandular a fost deja înlocuit prin fibroză și grăsime, nici cel mai eficient imunomodulator nu poate reface o glandă care nu mai există funcțional. De aceea, diagnosticul precoce, identificarea biomarkerilor predictivi și intervenția înaintea apariției leziunilor ireversibile reprezintă următoarea mare frontieră.
Așadar, nevoia terapeutică majoră în boala Sjögren este o strategie modificatoare de boală, precoce și personalizată, care să nu îmbunătățească doar scorurile de activitate, ci să prevină progresia și să producă un beneficiu pe care pacientul să îl resimtă realmente în viața de zi cu zi.
Care sunt mecanismele și factorii ce determină pierderea toleranței imunologice și progresia de la o autoimunitate inițial asimptomatică la o boală autoimună manifestată clinic?
Pierderea toleranței imunologice nu este, de regulă, un eveniment unic, ci un proces în mai multe etape. Ea apare pe fondul unei susceptibilități genetice și epigenetice, peste care acționează factori hormonali, metabolici și de mediu. Infecțiile, mai ales virale (în mare măsură SARS Cov2), fumatul, expunerea la siliciu și silicon, radiațiile ultraviolete, anumite medicamente, modificările microbiomului și afectarea barierelor mucoase pot contribui, în funcție de boală și de pacient.
Un rol important îl au eliminarea defectuoasă a celulelor apoptotice și a resturilor celulare, expunerea unor autoantigene anterior „ascunse”, formarea excesivă sau degradarea insuficientă a capcanelor extracelulare ale neutrofilelor și activarea persistentă a imunității înnăscute. Căile interferonului de tip I, activarea complementului și a celulelor prezentatoare de antigen creează apoi condițiile pentru activarea limfocitelor T și B autoreactive. Deficiența mecanismelor reglatoare, maturarea aberantă a limfocitelor B și producerea de autoanticorpi întrețin procesul.
Prezența autoanticorpilor nu înseamnă însă automat boală. Autoimunitatea asimptomatică poate preceda manifestările clinice cu ani și numai o parte dintre persoanele cu biomarkeri pozitivi vor progresa. Trecerea către boala clinică apare atunci când se depășește un anumit prag: se acumulează factori de risc, răspunsul imun se amplifică, se extinde către noi epitopi, iar inflamația produce leziuni tisulare care, la rândul lor, eliberează noi antigene. Se formează astfel un cerc vicios între autoimunitate, inflamație și afectarea organului-țintă.
De ce un anumit pacient progresează, iar altul nu, rămâne una dintre marile întrebări ale imunologiei. Identificarea persoanelor cu risc real și a momentului optim pentru intervenție ar putea permite, în viitor, nu doar tratamentul, ci chiar prevenirea bolilor autoimune. Aceasta este probabil următoarea frontieră majoră a reumatologiei.
