Impactul administrării medicației între risc și complicații în Unitățile de Primiri Urgență

Erorile referitoare la utilizarea medicației în urgență reprezintă riscuri frecvente determinate de factori multipli, începând de la gradul de aglomerare, resursele umane și materiale, trainingul oferit personalului medical, prezența procedurilor sau a protocoalelor de prescriere, preparare, administrare și monitorizare a efectelor adverse. Lipsa specialiștilor în farmacologie clinică și a echipei interdisciplinare de management individualizat al pacientului crește riscul erorilor de prescriere și implicit de administrare cu impact pe fenomenul de creștere a dozelor sau de polipragmazie datorită lipsei de obținere a efectului dorit sau necesar de obținut la pacient.

Managementul de calitate aplicat la nivelul spitalelor atrage după sine o modificare a trendului medicației de urgență administrate în funcție de standarde, protocoale locale, dar și de costuri. Literatura evidențiază în studii (între 1990-2005) din USA că incidența erorilor medicale este de 5,7%, iar cea a efectelor adverse de 6,1% la pacienții spitalizați[1]. De asemenea în același sistem de sănătate se evidențiază un procent al efectelor adverse între 3-12%, cu o incidență la nivelul serviciilor de urgență de 1,5-3%, dar cu o prevalența crescută a posibilității de prevenire a erorilor în serviciile de urgență de 70-82%[2]. Aceste date evidențiază particularitățile asistenței medicale din urgență, unde pacientul trebuie tratat rapid în funcție de gradul urgenței, iar timpul pentru alegerea medicației optime, prescrierea și administrarea acesteia este scurt, crescând vulnerabilitatea actului medical. Existența unui training adecvat, a procedurilor medicale clare de administrare a medicației pentru asistentul medical și a protocoalelor de practică pentru medici, asistenți și paramedici poate reduce riscul erorilor, dar și a efectelor adverse. Se identifică factori de influență extrinseci procesului de asistență medicală a pacientului în sine, legați de: niveluri ridicate de activitate în perioadele aglomerate, sarcină cognitivă ridicată, număr mare de decizii ce necesită a fi luate în timp redus, niveluri ridicate de incertitudine diagnostică, lipsă de experiență a medicilor și a asistentelor, distrageri de la actul medical prin îngrijirea mai multor pacienți concomitent și sosirea altor urgențe, fereastră de timp îngustă și muncă în schimburi cu adaptabilitate diferită a personalului medical în funcție de particularitățile psihologice[2,3].
În contextul celor relatate se evidențiază necesitatea cercetării clinico-aplicative a administrării medicației în serviciile de urgență, dar și a introducerii auditurilor de practică ca și etape de obținere a evidențelor pentru optimizarea proceselor de prescriere și administrarea a medicamentelor, dar totodată și a introducerii noțiunii de farmacologie clinică, respectiv farmacovigilență pentru a modula fluxul potențial irațional de medicamente la nivel de servicii medicale de urgență. Orice sistem de sănătate necesită analiza trendului de prescriere și utilizare a medicației la nivelul serviciile medicale de urgență, pentru a reduce erorile, dar și efectele adverse, în special cele cu potențial impact vital.
Farmacistul clinician la nivel de serviciu de urgență ar aduce o plus valoare în fluxul de prescriere și utilizare a medicației prin preluarea următoarelor atribuții și colaborarea cu echipa de urgență:

• analiza schemei de tratament iniţiate în serviciul de urgență pentru patologia care reprezintă motivul prezentării, analiza schemei/schemelor de tratament pentru patologiile asociate ale pacientului ce pot interfera cu medicația de urgență indicată conducând la efecte adverse noi;
• identificarea şi semnalarea erorilor (erori de prescripţie: ştiinţifice, tehnice, de utilizare a medicamentului de către pacient sau personalul medical);
• verificarea coerenţei tratamentului;
• identificarea incompatibilităţilor medicamentoase – în seringă/în flaconul de perfuzie (degradarea unui medicament în prezenţa altuia; disocierea medicamentelor, dependentă de pH; formarea de complecşi inactivi/activi cu potenţial farmacodinamic nou sau farmacotoxicologic);
• identificarea şi semnalarea interacţiunilor medicamentoase cu semnificaţie clinică medicament-alimente/băuturi alcoolice/tutun: influenţa absorbţiei unui medicament în prezenţa alimentelor/băuturilor alcoolice; modificări structurale ale unui medicament în prezenţa alimentelor/băuturilor alcoolice/tutunului, fenomene de inducţie şi inhibiţie enzimatică;
• identificarea şi semnalarea interacţiunilor medicamentoase cu semnificaţie clinică medicament-medicament din schemele de tratament: optimizarea schemelor de tratament (eficientizare în ceea ce priveşte ritmul, doza, concentraţia, modul de administrare, cronofarmacologia);
• identificarea şi semnalarea interacţiunilor cu mecanism farmacocinetic şi farmacodinamic:
• balanţa beneficiu-risc/beneficiu-cost cu stabilirea unor protocoale medicale adecvate profilului serviciului;
• analiza interacţiunilor identificate împreună cu echipa de lucru și trainingul adecvat pentru a reduce riscul de apariție al acestora;
• propunerea de substituire a medicamentelor în comun acord cu echipa de lucru și managementul individualizat pe pacient;
• identificarea şi semnalarea influenţei semnificative a medicamentelor asupra unor parametri de laborator;
• identificarea şi semnalarea exacerbării reacţiilor adverse cunoscute sau a unor simptome neaşteptate rezultate în urma administrării medicamentelor prescrise de către medicul prescriptor, corelate sau nu cu patologiile existente ale pacientului.

Se observă astfel că introducerea farmacistului clinician (FC) în echipa de urgență este un alt nivel de siguranță a actului medical, reducând hazardul, riscul și efectele adverse. Situațiile în care FC are un aport deosebit sunt:

• Erorile în prescripția medicației în urgență, cu risc crescut de apariție la categoriile vulnerabile de pacienții: vârstnici, gravide, pacientul psihiatric, pacienții cu degradare cognitivă sau handicap, etc.;
• Mediul propice pentru erori în administrarea medicației determinat de stres, timp redus de decizie, aglomerare;
  Erorile în prescrierea medicației la plecarea din UPU a pacienților, când datele
  din literatură evidențiază un procent semnificativ de apariție: 5,4 – 38% [4].

Se pune firesc întrebarea când avem nevoie în practica curentă de farmacistul clinician, înafara sesiunilor de debriefing și analiză:

• Când avem un pacient cu tratament de lungă durată;
• Când medicația are efecte adverse;
• Când vrei să știi dacă noul medicament prescris se poate administra cu cele din tratamentul cronic sau pot interfera conducând la efecte adverse noi, în special la pacientul critic care se poate deteriora datorită efectelor adverse;
• Când simptomatologia clinică indică efecte adverse necorelate independent cu medicația administrată;
• Când nu se obțin efectele optime ale medicației administrate și sunt mai mult de 3 medicamente implicate în schema terapeutică.

Ce poate ajuta în practica curentă a personalului medical din serviciile de urgență?

1. Să existe un training adecvat la nivel de personal medical, referitor la modul de administrare corect al medicației prin diferite metode: intravenos, intraosos, prin inhalație, oftalmic, intranazal, otic, intrarectal, intramuscular, subcutanat, etc.;
2. Să cunoască dispozitivele de administrare și modul de funcționare, erorile de administrare; să se identifice materialele utilizate ce reduc sau întrerup periodic administrarea (exemplu truse de perfuzie/tubulatură de conexiune ce dau eroare de administrare la utilizarea pe injectomate/infuzomate, cu reducerea nivelului seric al medicamentului și implicit a efectului, ceea ce conduce la creșterea dozei sau polipragmazie în practica curentă);
3. Să se respecte regula celor șapte drepturi de administrare a medicamentelor:
   • Medicamentul corect – să se verifice dacă s-a selectat medicamentul prescris (nume, concentrație, claritate, dată de expirare);
   • Cantitatea de medicament prescrisă corect: calcul corect al dozei de administrat, prepararea corectă a cantității ce necesită a fi administrate;
   • Identificarea corectă a pacientului căruia i s-a prescris;
   • Timpul adecvat de administrare – începerea și terminarea administrării;
   • Ruta corectă de administrare a medicamentului – verificarea prescripției și dacă preparatul selectat se administrează pe ruta prescrisă (exemplu: numai im, nu se poate dilua și administra iv);
   • Completarea corectă a prescrierii – ce nu este scris se poate uita sau confunda;
   • Dreptul pacientului de a refuza administrarea.
4. Personalul medical de urgență să cunoască și să acceseze protocoalele medicale și regulamentele de utilizare a medicației. Acestea te pot ajuta:
   • Să cunoști modul de diluție a medicamentelor, concentrațiile recomandate pentru administrarea iv și stabilitatea în seringă/flaconul de perfuzie a diluțiilor;
   • Să eviți efectele adverse ale asocierilor medicamentoase sau ineficacitatea medicației prin inactivarea substanței de bază.

Astfel orice prescripție de administrare a medicației în urgență necesită a preciza:

1. Forma administrare: seringă pre-umplută, fiolă, flacon, tabletă, sirop, infuzie, etc.;
2. Numele: ar fi utilă denumirea comună internațională ca să nu producă confuzie;
3. Doza – per Kg, per min, per 24 ore, etc.;
4. Unitatea de măsură a dozei: mg, ml, l, etc.;
5. Ruta de administrare: iv, io, sc, po, etc;
6. Mod de administrare: precizat clar – iv direct bolus; pe seringă automată 25ml/h din diluția de 25mg/50ml; nebulizare 2mg/ml cu 3 ml solvent în 10 min;
7. Semnătura medicului pe prescripție.

Orice etapă nescrisă în prescripție predispune la erori în administrare sau riscul de apariție a unor efecte adverse. Un studiu de tip auditare a erorilor de prescriere a medicației în departamentul de urgență dintr-un spital terțiar evidențiat o incidență crescută a:

1. Prescrierii medicației cu numele de brand (exemplu: amiodaronă – comercial mezaton, monosan nume asemănătoare preparatelor antihipertensive), ceea ce poate duce la confuzii în procent de 58,7%, în special la personalul nou angajat;
2. Absența indicației rutei de administrare (10,8%) ceea ce poate conduce la incidente sau efecte adverse de asemenea mai frecvent în rândul personalului nou angajat care nu cunoaște preparatul sau nu l-a mai utilizat;
3. Detaliile despre modul de administrare (8,9%) care pot influența efectul medicației sau riscul apariției efectelor adverse[5].

Cele mai frecvente erori evidențiate la nivelul UPU al Spitalului Clinic Județean de Urgență Cluj Napoca sunt reprezentate de: administrarea exhaustivă a inhibitorilor de pompă de protoni iv; administrarea antialgicelor cu respectarea parțială a indicațiilor din ghidurile de analgezie pe durerea acută și a mecanismului de acțiune, cu creșterea dozelor și a asocierii de analgezice; administrarea antibioticelor iv, deși există toleranță digestivă și ar putea fi utilizată calea po; indicația unor asocieri medicamentoase cu acțiune de inactivare a efectului la administrare concomitentă; creșterea dozelor de medicament la administrarea pe seringă automată datorită întreruperilor frecvente de administrare a seringii la utilizarea anumitor tubulaturi.
Datele din literatură arată că auditurile clinice la nivelul departamentelor de urgență pot oferi date despre erori și riscuri, care să stea la baza dezvoltării unor programe de training adecvate pentru personalul medical. Un audit clinic comparativ de utilizarea a analgezicelor înainte și după training [6] arată reducerea procentual semnificativă a indicației de morfină de la 62,5% la 41,4%, implicit cu reducerea riscurilor efectelor adverse și a impactului efortului de monitorizare a acestora pe personalul medical suprasolicitat din departamentele de urgență.
În concluzie administrarea medicației în UPU necesită suport continuu din punct de vedere al noțiunilor de farmacologie clinică, auditarea modului de prescriere și administrare a medicației pentru a reduce riscul erorilor și al efectelor adverse. Introducerea în echipa de asistență medicală de urgență a specialistului de farmacologie clinică și conștientizarea riscurilor de către personalul medical sunt elemente de creștere a siguranței actului medical în asistența medicală de urgență.

Bibliografie

1. Krähenbühl-Melcher A, Schlienger R, Lampert M, Haschke M, Drewe J, Krähenbühl S. Drug-related problems in hospitals: A review of the recent literature. Drug Saf. 2007;30:379–407.
2. Croskerry P, Sinclair D. Emergency medicine: A practice prone to error? CJEM. 2001;3:271–6.
3. K. A. Al Balushi, S. Al-Shibli, I. Al-Zakwani. Drug utilization patterns in the emergency department: A retrospective study. J Basic Clin Pharm. December 2013-February 2014; 5(1): 1–6.
4. Molly Billstein-Leber, Angela T. Cassano, Kym Moline, Jennifer J. Robertson. ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors in Hospitals. American Journal of Health-System Pharmacy 2018, 75 (19):1493–1517.
5. Aniqa Bano, Maqsood Ahmad, Farah Qayyum. Audit of Drug Prescription Errors in the Emergency Department of a Tertiary Care Hospital. SAJEM. 2018; 1(1): 38-39.
6. Maryam Janati, Hamid Kariman, Elham Memary, Elnaz Davarinezhad-Moghadam, Ali Arhami-Dolatabadi. Educational Intervention Effect on Pain Management Quality in Emergency Department; a Clinical Audit. Adv J Emerg Med. 2018 Jan 16;2(2):e16. doi: 10.22114/AJEM.v0i0.45.