Impetigo la pacientul pediatric: când? de ce?

De ce impetigo?
Impetigo reprezintă o infecție cutanată comună, frecvent întâlnită vara, mai ales în colectivități. Diagnosticul și tratamentul prompt sunt extrem de importante, deoarece este foarte contagioasă, și uneori, aspectul clinic poate fi de mare impact pentru părinți. Se întâlneste în climat umed, cald, iar incidența a crescut tot mai mult în ultimii ani, în special la camera de gardă/unități primiri urgențe(1).

Etiologie
La pacienții pediatrici, cea mai des întâlnită formă este impetigo bulos. Impetigo non-bulos este cauzat de Staphylococcus aureus. Alte etiologii posibile includ: Strep. Beta-hemolitic grup A, sau, uneori, asocierea celor două. În cazuri izolate, au fost identificate chiar forme de MRSA. Un aspect ce trebuie avut în vedere, în examinarea unui copil cu erupție de altă etiologie (prurigo, varicelă, herpes, dermatite) este faptul că, prin grataj, leziunile sunt de obicei suprainfectate(2-5).

Tablou clinic
Clasificarea impetigo:

• Impetigo non-bulos
• Impetigo bulos
• Ectima

Impetigo bulos este frecvent diagnosticat la copii mici, vara, în colectivități. Se caracterizează prin vezicule ce cresc în dimensiuni și se tranformă în bule flasce, cu lichid gălbui, clar, ce devine apoi tulbure. Uneori, prin eliminarea conținutului, formeaza cruste gălbui, “melicerice”. Ca și localizare, se întâlnesc preponderent pe trunchi. Ca și etiologie, Staphylococcus aureus care produce toxina exfoliativă A -> cauzează pierderea adeziunii intercelulare ale epidermului superficial (țintește desmogleina 1). Nu asociază limfadenopatie regională. Pot fi prezente simptome sistemice – febră.
Impetigo non-bulos debutează ca o veziculă sau pustulă. De obicei, mai multe vezicule confluează, elimină conținutul lichid și formează cruste “melicerice”, toate pe fond eritematos. Prin autoinoculare, erupția se extinde rapid. În cazuri severe, se poate asocia limfadenopatie regională moderată. Spre deosebire de varianta anterioară, nu asociaza febra.
Ectima este varianta clinică de impetigo profund. Leziunile ulcerative penetrează epidermul și dermul. Pot apărea, inclusiv, leziuni punctuate “punched out”, cu margini violacee și cruste galbui sau chiar negricioase/maronii(6-8).

Complicații post-infecțioase
Managementul terapeutic precoce este important, pentru a evita eventualele complicații post-infecțioase.
a. Glomerulonefrita post-streptococică

• La 5% dintre pacienți
• Apare la 7-14 zile după impetigo
• Tablou clinic: edeme, febră, hematurie, proteinurie, hipertensine
• Contradicții dacă antibioterapia reduce riscul acestei complicații

b. Febra reumatică

• Studii Australia: endemic -> prevalență scăzută de faringită streptococică și prevalență mare a impetigo; astfel, se pare că infecțiile cutanate streptococice ar fi protective impotriva faringitei, dar pot fi urmate de febra reumatică

c. Artrita septică(9-10).

Cum diagnosticăm?
Diagnosticul de impetigo este frecvent clinic, „blitz diagnostic”. Există câteva criterii clinice care ne pot orienta să stabilim diagnosticul, și anume:
d. Impetigo bulos: bule flasce, ce elimină lichidul și lasă o crustă maronie; localizare: trunchi
e. Impetigo non-bulos: papule, vezicule și pustule, care elimină lichidul și lasă cruste gălbui, aderente
f. Ectima: ulcerații „punched out” acoperite de cruste și margini violacee.
În general, se recomandă inițierea promptă a terapiei. Uneori sunt necesare culturi din secreții.
Pe de altă parte, testarea serologică (ASLO) nu aduce beneficii suplimentare; se recomandă dozare doar în caz de suspiciune a unei glomerulonefrite post-streptococice secundare(11).
Biopsia cutanată poate fi luată în considerare doar în cazul leziunilor refractare.

Ce ar trebui să luăm în considerare ca și diagnostic diferențial?

• Tinea
• Foliculita
• Candida
• Kerion
• Dermatofitoze inflamatorii
• Infecții dermatofitice
• Lupus eritematos discoid
• Sindrom Sweet

În ceea ce privește diagnosticul diferential al impetigo bulos:

• Dermatoza Ig A liniară
• Reacții buloase pemfigoide
• Lupus eritematos bulos
• Scabie (cu leziuni buloase)
• Dermatita herpetiformă
• Eritem fix post-medicamentos (cu leziuni buloase)(12-15)

Management terapeutic
Obiectivele tratamentului:

• Reducerea răspândirii infecției
• Reducerea simptomelor (disconfort)
• Fără cicatrici

1. Ca și recomandare generală, pot fi utilizate atât antibiotice topice, cât și sistemice, depinzând de localizare, severitate, formă. Ectima necesită tratament sistemic.
   Impetigo cu leziuni limitate poate beneficia de tratament local, în cazuri bine selecționate.
   Terapia topică are mai puține reacții adverse și scade rezistența bacteriană. Ca și prima linie de tratament se numară mupirocin (3 aplicații pe zi) și retapamulin (2 aplicații pe zi), în medie, timp de 5 zile. Acidul fusidic este un alt antibiotic topic eficient în impetigo. Nu se recomandă aplicarea de neomicină sau bacitracină, din cauza riscului de dermatită de contact.
   O noutate ar fi Ozenoxacin, o quinolonă topică (aprobata de FDA în 2017), însa sunt necesare studii suplimentare.
2. Antibioticul sistemic se recomandă în formele extinse de impetigo și în ectima.

De prima intenție, se recomandă la pacienții pediatrici:

• Cefalexin sau Dicloxacilină 25-50 mg/kg/zi în 4 prize
• Alternativă:
• Eritromicină 40mg/kg/zi în 3 sau 4 doze
• Claritromicină 5mg/kg/zi în 2 doze
• În caz asociere MRSA:
• Doxiciclină 2-4 mg/kg/zi în 2 prize
• Trimetoprim-sulfametoxazol 8-12 mg/kg/zi (trimetoprim) în 2 doze
• Clindamicină 30mg/kg/zi in 3 doze

Nu se recomandă utilizarea fluoroquinolonelor deoarece există o mare rezistență a MRSA.
În cazul unei coinfecție cu scabie, este important să tratăm ambele boli și să prevenim impetiginizarea leziunilor de prurigo acarian(11, 16-24).

Follow-up
În principiu, pacienții pediatrici se pot întoarce la școală după 24 ore de la inițierea terapiei antimicrobiene. Cu toate acestea, leziunile exudative ar trebui acoperite, iar crustele se vor spăla și îndepărta atent. De asemenea, menținerea unei igiene riguroase a mâinilor este importantă pentru a limita răspândirea infecției(25).

Referințe

1. May PJ, Tong SYC, Steer AC, Currie BJ, Andrews RM, Carapetis JR, Bowen AC. Treatment, prevention and public health management of impetigo, scabies, crusted scabies and fungal skin infections in endemic populations: a systematic review. Trop Med Int Health. 2019 Mar;24(3):280-293.
2. Breyre A, Frazee BW. Skin and Soft Tissue Infections in the Emergency Department. Emerg Med Clin North Am. 2018 Nov;36(4):723-750
3. Sahu JK, Mishra AK. Ozenoxacin: A Novel Drug Discovery for the Treatment of Impetigo. Curr Drug Discov Technol. 2019;16(3):259-264.
4. Castro MCR, Ramos-E-Silva M. Cutaneous infections in the mature patient. Clin Dermatol. 2018 Mar-Apr;36(2):188-196.
   Dayrit JF, Bintanjoyo L, Andersen LK, Davis MDP. Impact of climate change on dermatological conditions related to flooding: update from the International Society of Dermatology Climate Change Committee. Int J Dermatol. 2018 Aug;57(8):901-910.
5. Leung TN, Hon KL, Leung AK. Group A Streptococcus disease in Hong Kong children: an overview. Hong Kong Med J. 2018 Dec;24(6):593-601
6. Clebak KT, Malone MA. Skin Infections. Prim Care. 2018 Sep;45(3):433-454.
7. Amagai M, Matsuyoshi N, Wang ZH, et al. Toxin in bullous impetigo and staphylococcal scalded-skin syndrome targets desmoglein 1. Nat Med 2000; 6:1275.
8. Ilyas M, Tolaymat A. Changing epidemiology of acute post-streptococcal glomerulonephritis in Northeast Florida: a comparative study. Pediatr Nephrol 2008; 23:1101.
9. Becquet O, Pasche J, Gatti H, et al. Acute post-streptococcal glomerulonephritis in children of French Polynesia: a 3-year retrospective study. Pediatr Nephrol 2010; 25:275.
10. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis 2014; 59:147.
11. Yamasaki O, Tristan A, Yamaguchi T, et al. Distribution of the exfoliative toxin D gene in clinical Staphylococcus aureus isolates in France. Clin Microbiol Infect. 2006 Jun. 12(6):585-8
12. Spurling G, Askew D, King D, Mitchell GK. Bacterial skin infections–an observational study. Aust Fam Physician. 2009 Jul. 38(7):547-51
13. Romani L, Steer AC, Whitfeld MJ, Kaldor JM. Prevalence of scabies and impetigo worldwide: a systematic review. Lancet Infect Dis. 2015 Aug. 15 (8):960-7.
14. Tasani M, Tong SY, Andrews RM, Holt DC, Currie BJ, Carapetis JR, et al. The Importance of Scabies Coinfection in the Treatment Considerations for Impetigo. Pediatr Infect Dis J. 2016 Apr. 35 (4):374-8
15. Koning S, van der Sande R, Verhagen AP, et al. Interventions for impetigo. Cochrane Database Syst Rev 2012; 1:CD003261.
16. Williamson DA, Monecke S, Heffernan H, et al. High usage of topical fusidic acid and rapid clonal expansion of fusidic acid-resistant Staphylococcus aureus: a cautionary tale. Clin Infect Dis 2014; 59:1451.
17. Bass JW, Chan DS, Creamer KM, et al. Comparison of oral cephalexin, topical mupirocin and topical bacitracin for treatment of impetigo. Pediatr Infect Dis J 1997; 16:708.
18. Cronin H, Mowad C. Anaphylactic reaction to bacitracin ointment. Cutis 2009; 83:127.
19. Rosen T, Albareda N, Rosenberg N, et al. Efficacy and Safety of Ozenoxacin Cream for Treatment of Adult and Pediatric Patients With Impetigo: A Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatol 2018; 154:806.
20. Gropper S, Albareda N, Chelius K, et al. Ozenoxacin 1% cream in the treatment of impetigo: a multicenter, randomized, placebo- and retapamulin-controlled clinical trial. Future Microbiol 2014; 9:1013
21. van der Wouden JC, Koning S. Treatment of impetigo in resource-limited settings. Lancet 2014; 384:2090.
22. American Academy of Pediatrics. Antimicrobial agents and related therapy. In: Red Book: 2018 Report of the Committee on Infectious Diseases, 31st ed, Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS (Eds), American Academy of Pediatrics, Itasaca, IL 2018. p.903.
23. Romani L, Whitfeld MJ, Koroivueta J, et al. Mass Drug Administration for Scabies Control in a Population with Endemic Disease. N Engl J Med 2015; 373:2305.
24. Luby SP, Agboatwalla M, Feikin DR, et al. Effect of handwashing on child health: a randomised controlled trial. Lancet 2005; 366:225.