Implantarea valvei aortice transcateter (TAVI) la pacienții cu inel aortic mic – perspective clinice și provocări

Stenoza aortică (SA) reprezintă cea mai frecventă valvulopatie degenerativă întâlnită în populațiile țărilor dezvoltate. Prevalența și impactul său asupra sănătății publice și al sistemelor de sănătate sunt în creștere, pe fondul modificărilor demografice asociate îmbătrânirii populației din regiunile occidentale[1]. Ruben et al. aproximează că 40,5% dintre pacienții cu stenoză aortică severă simptomatică nu sunt tratați chirurgical (SAVR), cel mai frecvent din cauza vârstei avansate, comorbidităților majore, aortei de porțelan și fragilității. Autorii subliniază faptul că în Europa și America de Nord, aproximativ 290.000 de vârstnici cu stenoză aortică severă sunt candidați pentru TAVR, cu 27.000 de noi cazuri eligibile anual[2].

Atât SAVR cât și TAVI au dus la reducerea mortalității și la îmbunătățirea calității vieții pacienților cu stenoză aortică. Cu toate acestea, tratamentul pacienților cu inel aortic mic rămâne o provocare, în ciuda progreselor tehnologice actuale. Implantarea unei valve protetice mici care produce un fenomen de miss-match, a fost asociată cu spitalizări mai frecvente pentru fenomene de insuficiență cardiacă, degenerare structurală precoce a valvei și rată de mortalitate mai mare pe termen lung. Cu toate că intervențiile de lărgire ale inelului aortic au fost utilizate istoric pentru a aborda această problemă, valvele stentless și sutureless, plasate în poziție supra-anulară, și mai recent, TAVI, au apărut ca tratamente alternative pentru pacienții cu inel aortic mic și stenoză aortică severă[3].
Deși caracteristicile anatomice ale unui inel aortic mic sunt cunoscute de mai bine de cinci decenii, în prezent nu există un consens clar privind definiția acestuia[4]. Aceste dificultăți provin din discrepanța măsuratorilor directe utilizate în înlocuirea chirurgicală a valvei aortice și măsurătorile imagistice ale inelului obținute prin ecocardiografie sau tomografie computerizată. Punctul de joncțiune dintre ventriculul stâng și rădăcina aortică reprezintă inelul anatomic și este locul de implantare al protezelor chirurgicale. Pe de altă parte, CT-ul sau ecocardiografia definesc inelul printr-un un plan virtual obținut prin unirea celor mai joase puncte (nadiruri) ale cuspelor aortice[4].
Istoric, inelul aortic mic a fost definit prin ecocardiografie sau prin măsurare directă intraoperatorie ca având un diametru mai mic de 21–23 mm. Însă metodologia bazată pe ecocardiografie tinde să subestimeze dimensiunea reală a inelului aortic, în special în cazurile în care acesta are o formă eliptică[7]. Examenul CT oferă o imagine tridimensională a valvei aortice, permițând măsurarea directă a suprafeței inelului pentru dimensionarea valvei și planificarea procedurii (Fig. 1). Prin urmare, o suprafață mai mică de 430 mm² măsurată prin examen CT este tot mai frecvent utilizată pentru a defini un inel mic la pacienții supuși TAVI[5, 6].

Există puține studii care evaluează prevalența reală a inelului aortic mic. Studiul SEAS ce a inclus 1560 de pacienți cu stenoză aortică, a raportat o prevalență totală de 17% a inelul aortic mic definit printr-un diametru al joncțiunii sino-tubulare indexat la înălțime mai mic de 21 mm[7]. Date mai recente indică însă o prevalență de aproximativ 40% la pacienții supuși SAVR[8, 9] și de aproximativ 33% în cohortele TAVI, diferențele fiind atribuite metodelor imagistice utilizate[10, 11].
Inelul aortic mic este cel mai frecvent asociat cu sexul feminin și o BSA (Body Surface Area) mai mică de de 1,8 m². Aceasta este confirmată de studiul SMART în care 87% dintre pacienții cu inel aortic mic erau de sex feminin[12]. Deși există studii care au sugerat și o asociere cu prezența diabetului, a fibrilației atriale sau a insuficienței renale[4, 13], aceste legături nu au fost confirmate în registrele Women’s International Transcatheter Aortic Valve Implantation (WIN-TAVI) și Placement of Aortic Transcatheter Valves (PARTNER)[14, 15].
Una dintre cele mai mari provocări ale procedurii TAVI la pacienții cu inel aortic mic o reprezintă minimizarea riscului de apariție a fenomenului PPM (patient – prosthesis missmatch). În prezent, PPM este definit printr-o arie efectivă a orificiului indexată (iEOA) mai mică de 0,85 cm²/m²[16]. Deși bine tolerat de indivizii cu talie mică sau cu un nivel scăzut de activitate fizică, el poate avea consecințe hemodinamice severe la pacienții de talie mare și activi, reprezentând un marker precoce nefavorabil al hipertrofiei ventriculare stângi. În timp ce pacienții cu iEOA > 0,8 cm²/m² prezintă o reducere semnificativă a masei ventriculare (peste 20%), pacientii cu iEOA < 0,8 cm²/m² beneficiază de o regresie de doar 5%[17]. Mai mult, PPM crește riscul de reinternare pentru agravarea fenomenelor de insuficiență cardiacă cu aproximativ 20%[9, 18] și asociază un risc crescut de reintervenție de până la trei ori, rata de mortalitate la 10 ani fiind cu până la 30% mai mare. Supraviețuirea la pacienții cu PPM severă este de 35% la 10 ani și sub 10% la 20 de ani[9, 18].
Deși nu există dovezi concludente care să demonstreze superioritatea clinică a TAVI față de înlocuirea chirurgicală a valvei aortice (SAVR) la pacienții cu inel aortic mic, TAVI pare să asocieze avantaje hemodinamice clare, în special atunci când se utilizează valve autoexpandabile cu poziționare supra-anulară. Acestea oferă o arie efectivă a orificiului (EOA) mai mare și o incidență semnificativ mai redusă a PPM, comparativ cu SAVR sau cu valvele TAVI expandabile cu balon[15]. Studiul SMART a demonstrat o funcție valvulară superioară la un an, dar cu rezultate clinice similare între valvele auto-expandabile si balon-expandabile[12, 19].

Pe termen lung, beneficiile de supraviețuire rămân neclare, Amir et al. raportând că la pacienții cu inel aortic mic nu s-a observat niciun beneficiu de supraviețuire asociat cu TAVI, în timp ce mortalitatea cardiovasculară a fost chiar semnificativ mai mare[20]. În consecință, selecția terapiei optime trebuie individualizată, ținând cont de vârstă, profilul de risc și particularitățile anatomice ale pacientului.
În ceea ce privește strategia procedurală, aceasta include frecvent valvuloplastie cu balon pre-TAVI, urmată de alegerea atentă a tipului de proteză și de implantarea la un nivel optim pentru maximizarea orificiului valvular efectiv (EOA/iEOA). În cazuri selectate, dilatarea post-proceduală cu balon contribuie la optimizarea parametrilor hemodinamici. Ulterior, evaluarea post-TAVI se concentrează pe măsurarea gradienților transvalvulari, a vitezei maxime a fluxului aortic, EOA, identificarea leak-ului paravalvular și al PPM. Monitorizarea evoluției clinice pe termen lung este esențială pentru validarea beneficiului procedurii la această categorie de pacienți[21] (Fig. 2).
Trebuie remarcat faptul că fenomenul de PPM variază foarte mult și în funcție de tipul de valvă implantat. Voigtländer et al. raportează o prevalența totală a PPM de 38,3% (PPM moderată: 28,1%, PPM severă: 10,2%)[22]. Pacienții tratați cu valvele Sapien-3 și Lotus THV au prezentat rate mai ridicate de PPM (Sapien-3: 56,5%, Lotus: 38,9%) comparativ cu cei tratați cu Evolut (30,7%), Acurate-Neo (32,6%) și Portico THV (25,5%). Pe lângă designul valvei transcateter (THV), aceeași echipă a constatat faptul că prezența calcificărilor severe la nivelul complexului valvei aortice și vârsta mai tânără sunt asociate cu un risc crescut de PPM moderată sau severă, în timp ce pacienții la care s-a efectuat postdilatare după TAVI au avut un risc mai scăzut[22].
Platforma Medtronic Evolut (valvă self-expanding, supra-anulară) a demonstrat rezultate solide și în cadrul altor cercetări de amploare focusate pe pacienții cu inel aortic mică. În studiul randomizat SMART (Fig.4) Evolut a fost non-inferioară clinic la 1 an față de valvele balon-expandabile și superioară pentru disfuncția bioprotezei, cu o performanță hemodinamică mai bună (gradienți mai mici, EOA mai mare); compozitul de deces/AVC invalidant/respitalizare pentru IC a fost 9,4% vs 10,6% (Evolut vs SAPIEN). În practică, aceste date susțin preferința pentru Evolut atunci când obiectivul este minimizarea gradientului și al PPM la pacienții cu inel aortic mic, cu selecție individualizată în funcție de anatomie și considerentele hemodinamice[5].
Analiza rezultatelor la pacienții cu inel aortic mic după TAVI a fost aprofundată într-un studiu de referință derulat la Cleveland Clinic[23] ce a inclus 1.866 de pacienți tratați prin TAVI cu valve balon expandabile, grupați în funcție de dimensiunea inelului aortic. Autorii raportează faptul că la externare, nu s-au constatat diferențe între grupuri privind gradul de insuficientță paravalvulară și că incidența complicațiilor procedurale majore precum AVC ischemic și necesitatea reintervenției a fost similară. Din punct de vedere hemodinamic însă, inelul mic s-a asociat cu gradienți medii mai mari, un DVI (Indice valvular adimensional) mai mic și o frecvență mai crescută a deteriorării structurale a bioprotezei la 3 ani.
În analizele multivariate, dimensiunea inelului (aria CT ≤430 mm² vs >430 mm²) nu a fost un predictor independent al mortalității totale, în timp ce fenotipul de flux–gradient al stenozei aortice, boala renală în stadiu terminal, fibrilația atrială, boala pulmonară cronică și anemia rămân predictori importanți pentru mortalitate. Concluzia este așadar că deși performanța hemodinamică post-TAVI este mai modestă la pacienții cu inel mic, aceasta nu se traduce prin rate mai mari de mortalitate sau complicații pe termen mediu, susținând importanța unei abordări individualizate, selecției optime a protezei și a monitorizării funcționale periodice[23].

Bibliografie

1. Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, Gottdiener JS, Scott CG, Enriquez-Sarano M. Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet (London, England). 2006;368(9540):1005-11. Epub 2006/09/19. doi: 10.1016/s0140-6736(06)69208-8. PubMed PMID: 16980116.
2. Osnabrugge RL, Mylotte D, Head SJ, Van Mieghem NM, Nkomo VT, LeReun CM, et al. Aortic stenosis in the elderly: disease prevalence and number of candidates for transcatheter aortic valve replacement: a meta-analysis and modeling study. 2013;62(11):1002-12.
3. Abdalwahab A, Omari M, Alkhalil MJRiCM. Aortic Valve Intervention in Patients with Aortic Stenosis and Small Annulus. 2025;26(3):26738.
4. Freitas-Ferraz AB, Tirado-Conte G, Dagenais F, Ruel M, Al-Atassi T, Dumont E, et al. Aortic Stenosis and Small Aortic Annulus. Circulation. 2019;139(23):2685-702. Epub 2019/06/04. doi: 10.1161/circulationaha.118.038408. PubMed PMID: 31157994.
5. Herrmann HC, Mehran R, Blackman DJ, Bailey S, Möllmann H, Abdel-Wahab M, et al. Self-expanding or balloon-expandable TAVR in patients with a small aortic annulus. 2024;390(21):1959-71.
6. Omari M, Durrani T, Nuila MED, Thompson A, Irvine T, Edwards R, et al. Cardiac output in patients with small annuli undergoing transcatheter aortic valve implantation with self-expanding versus balloon expandable valve (COPS-TAVI). 2025;73:15-22.
7. Bahlmann E, Cramariuc D, Minners J, Lønnebakken MT, Ray S, Gohlke-Baerwolf C, et al. Small aortic root in aortic valve stenosis: clinical characteristics and prognostic implications. 2017;18(4):404-12.
8. Hoffmann G, Ogbamicael SA, Jochens A, Frank D, Lutter G, Cremer J, et al. Impact of patient–prosthesis mismatch following aortic valve replacement on short-term survival: a retrospective single center analysis of 632 consecutive patients with isolated stented biological aortic valve replacement. 2014;62(06):469-74.
9. Fallon JM, DeSimone JP, Brennan JM, O’Brien S, Thibault DP, DiScipio AW, et al. The incidence and consequence of prosthesis-patient mismatch after surgical aortic valve replacement. 2018;106(1):14-22.
10. Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ, Mumtaz M, Gada H, O’Hair D, et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding valve in low-risk patients. 2019;380(18):1706-15.
11. Altiok E, Koos R, Schröder J, Brehmer K, Hamada S, Becker M, et al. Comparison of two-dimensional and three-dimensional imaging techniques for measurement of aortic annulus diameters before transcatheter aortic valve implantation. 2011;97(19):1578-84.
12. Herrmann HC, Abdel-Wahab M, Attizzani GF, Batchelor W, Bleiziffer S, Verdoliva S, et al. Rationale and design of the Small Annuli Randomized to Evolut or SAPIEN Trial (SMART trial). 2022;243:92-102.
13. Abushouk AI, Spilias N, Isogai T, Kansara T, Agrawal A, Hariri E, et al. Three-year outcomes of balloon-expandable transcatheter aortic valve implantation according to annular size. 2023;194:9-16.
14. Pivato CA, Cao D, Spirito A, Sartori S, Nicolas J, Chiarito M, et al. Impact of small valve size on 1-year outcomes after transcatheter aortic valve implantation in women (from the WIN-TAVI Registry). 2022;172:73-80.
15. Rodés-Cabau J, Pibarot P, Suri RM, Kodali S, Thourani VH, Szeto WY, et al. Impact of aortic annulus size on valve hemodynamics and clinical outcomes after transcatheter and surgical aortic valve replacement: insights from the PARTNER Trial. 2014;7(5):701-11.
16. Pibarot P, Dumesnil JGJJotACoC. Hemodynamic and clinical impact of prosthesis–patient mismatch in the aortic valve position and its prevention. 2000;36(4):1131-41.
17. Del Rizzo D, Abdoh A, Cartier P, Doty D, Westaby S, editors. Factors affecting left ventricular mass regression after aortic valve replacement with stentless valves. Seminars in thoracic and cardiovascular surgery; 1999.
18. Sá MP, Jacquemyn X, Van den Eynde J, Chu D, Serna‐Gallegos D, Ebels T, et al. Impact of prosthesis‐patient mismatch after surgical aortic valve replacement: systematic review and meta‐analysis of reconstructed time‐to‐event data of 122 989 patients with 592 952 patient‐years. 2024;13(7):e033176.
19. Herrmann HC, Mehran R, Blackman DJ, Bailey S, Möllmann H, Abdel-Wahab M, et al. Self-Expanding or Balloon-Expandable TAVR in Patients with a Small Aortic Annulus. The New England journal of medicine. 2024;390(21):1959-71. Epub 2024/04/08. doi: 10.1056/NEJMoa2312573. PubMed PMID: 38587261.
20. Amin A, Mohammed C, Kajitani S, AlMashari K, Kumar R, Sabir A, et al. Evaluating long-term outcomes and the impact of small aortic annulus on valve replacement-a novel systematic review and meta-analysis comparing surgery vs. transcatheter interventions. Frontiers in cardiovascular medicine. 2025;12:1555853. Epub 2025/07/11. doi: 10.3389/fcvm.2025.1555853. PubMed PMID: 40642752; PubMed Central PMCID: PMCPMC12241089.
21. Liu C, Sun Z, Zhang Y, Mu Y, Shan D, Jiang B, et al. Procedural Strategies in Transcatheter Aortic Valve Replacement for Patients With Small Aortic Annulus and Aortic Stenosis. 2025;30(10):103929.
22. Voigtländer L, Kim WK, Mauri V, Goßling A, Renker M, Sugiura A, et al. Transcatheter aortic valve implantation in patients with a small aortic annulus: performance of supra-, intra- and infra-annular transcatheter heart valves. Clinical research in cardiology : official journal of the German Cardiac Society. 2021;110(12):1957-66. Epub 2021/08/14. doi: 10.1007/s00392-021-01918-8. PubMed PMID: 34387736; PubMed Central PMCID: PMCPMC8639544.
23. Besir B, Ramu SK, Lomaia T, Majeed-Saidan MMA, Rajendran J, Motairek I, et al. Outcomes of Patients With a Small and Large Aortic Annulus Following Balloon-Expandable Transcatheter Aortic Valve Replacement Across Flow-Gradient Patterns. 2025:100456.