Importanța măsurării indexului gleznă-braț în practica medicală

Indexul gleznă-braț (IGB) reprezintă o metodă neinvazivă de diagnosticare precoce a bolii arteriale periferice la nivelul membrelor inferioare. Este o investigație la îndemâna medicului de familie, rapidă, ușor de efectuat, care poate aduce informații importante despre arterele mari ale membrelor inferioare. Bolile vasculare periferice (localizate la nivelul membrelor inferioare, membrelor superioare, arterelor viscerale – renale, mezenterice, arterelor vertebrale și carotidiene) continuă să fie subdiagnosticate și subtratate, pacienții cu afectare vasculară periferică exclusiv fiind tratați cu statine și antiagregante plachetare într-un procent mult mai mic decât pacienții cu afectare coronariană sau cerebrală(1).

Prevalența bolii vasculare periferice crește cu vârsta afectând 14,91% dintre persoanele de peste 80 de ani; se pare că boala este mai frecventă la femei, iar acestea prezintă frecvent simptome atipice (dureri fără caracter de claudicație, oboseală, senzație de picioare grele)(2). Boala arterială periferică în aproape jumătate din cazuri este asimptomatică, în 33% din cazuri pacienții pot prezenta dureri atipice la nivelul membrelor inferioare care limitează funcționalitatea, 2% se pot prezenta cu semne de ischemie gravă a membrelor inferioare și doar 15% claudicație clasică tipică(3).

Efectuarea IGB este recomandată de actualul Ghid de management al bolii vasculare periferice și bolilor aortei (2024 ESC) ca test de primă linie non-invaziv pentru screening-ul bolii vasculare periferice a membrelor inferioare, în timp ce testul imagistic de primă linie este reprezentat de examenul Doppler cu ultrasunete(2). În practica medicală există mai multe situații în care este indicată efectuarea IGB:
• Pacienți simptomatici care prezintă claudicație la efort (durere la nivelul gambei, coapsei, fesier – în funcție de localizarea stenozei arteriale-durerea apare în mod caracteristic la efortul de mers și cedează la repaus) sau cu alte simptome sugestive pentru afectare vasculară.
• Pacienți aflați în evidență cu HTA, diabet zaharat, dislipidemie, boală cronică de rinichi ar trebui să beneficieze, în cadrul consultației, de management al bolilor cronice de măsurarea IGB o dată pe an conform ghidurilor Societății Europene de Cardiologie.
• Pacienți cu modificări trofice la nivelul membrelor inferioare, diminuarea pilozității gambiere, răni care se vindecă mai greu.
• Pacienți bărbați care prezintă factori de risc cardiovascular (fumat, dislipidemie, diabet zaharat, HTA) cu tulburări de dinamică sexuală.
• Pacienți cu multiplii factori de risc cardiovasculari, aflați la risc cardiovascular înalt și foarte înalt.
• Pacienți cu afectare vasculară în alte teritorii (coronarian, cerebral, boli ale aortei) în vederea evaluării altor teritorii vasculare.
• Pacienții cu boală venoasă cronică cărora li se indică contenție elastică – este necesar să se efectueze măsurarea IGB înainte de recomandarea contenției venoase (IGB < 0,6 sau presiunea arterială la nivelul gleznei < 60mmHg sau presiunea arterială la nivelul degetului < 30mmHg contraindică contenția elastică)
• La pacienții care au nevoie de intervenție cu acces transfemural ar putea fi luat în considerare screening-ul pentru boala arterei iliofemurale(2).

Contraindicațiile efectuării IGB sunt restrânse la câteva situații particulare(4):
• Tromboza venoasă profundă diagnosticată sau suspiciune de tromboză venoasă profundă
• Ischemie acută la nivelul membrelor inferioare
• Prezența de leziuni, răni, fracturi la nivelul membrului inferior

IGB reprezintă un marker al aterosclerozei sistemice și al riscului cardiovascular; reprezintă raportul dintre presiunea arterială la nivelul gleznei și presiunea arterială brahială. Este o investigație simplă, necesită sfignomanometru și o sondă Doppler de screening vascular (figura 1).
Determinarea IGB se va face la pacientul așezat în poziție supină (decubit dorsal), după o perioadă de relaxare de cel puțin 10 minute și ideal să nu fi fumat recent. Fumatul se pare că reduce în mod special presiunea arterială la nivelul gleznelor și într-o măsură mai mică are efect asupra arterelor brahiale, rezultând astfel un IGB artificial crescut(4). Se măsoară presiunea arterială (PA) la nivelul arterelor brahiale bilateral (manșeta pe antebraț), urmând a se considera pentru calculul IGB cea mai mare valoare dintre cele două brațe; se măsoară presiunea arterială deasupra gleznei (arterele tibiale posterioare și artere pedioase) bilateral. IGB rezultă prin calcularea raportului dintre presiunea arterială la nivelul gleznelor (se utilizează valoarea cea mai mare a presiunii arteriale găsite la nivelul arterei tibiale posterioare sau la nivelul arterei pedioase la nivelul fiecărui membru inferior) și presiunea arterială brahială (se utilizează valoarea cea mai mare dintre cele două brațe). Există variații minime ale valorii IGB în funcție de vîrstă, sex, rasă și înălțime. La copii valorile IGB sunt în medie mai mici decât la adulți, atingând valori normale după 12 luni(4).
IGB = PA la nivelul gleznei (cea mai mare valoare tibiala posterioară sau pedioasă)
– PA la nivelul arterei brahiale (cea mai mare valoare a PA între brațe)

Valori ale IGB cuprinse între 1-1,4 sunt considerate normale, în timp ce valoarea unui IGB ≤ 0,9 permite afirmarea diagnosticului de boală vasculară periferică. În funcție de valoarea IGB boala vasculară periferică poate fi considerată ușoară(IGB = 0,8-0,89), când sunt necesare măsuri de tratare a factorilor de risc, moderată (IGB=0,5-0,79) sau severă (IGB < 0,5), când este necesar și un consult de specialitate (Tabel 1). Examenul arterial Doppler cu ultrasunete reprezintă testul imagistic de primă intenție utilizat pentru confirmarea diagnosticului de afectare vasculară periferică, care arată atât sediul obstrucției arteriale, cât și gradul stenozei vasului afectat și dezvoltarea circulației colaterale.
Un IGB efectuat în repaus cu valori cuprinse între 0,9-1,00 reprezintă o indicație de a repeta determinarea IGB după un efort (pe banda rulantă, pe bicicletă, după mers). Reducerea cu peste 15-20% a valorii IGB din valoarea inițială este considerat pozitiv și confirmă diagnosticul de boală vasculară periferică forma subclinică. Este necesară tratarea sistematică a factorilor de risc identificați (fumat, dislipidemie, diabet zaharat, sedentarism) prin măsuri nefarmacologice și prin medicație(5, 6). Pacienții cu boală vasculară periferică diagnosticată sunt încadrați la risc cardiovascular foarte înalt, țintele terapeutice fiind cele recomandate în ghiduri: LDL colesterol <55mg/dL, TA = 120-129/70-79mmHg, HBA1c <7%, obținerea unei greutăți ideale IMC 20-25kg/m2, oprirea fumatului, adoptarea unei diete sănătoase de tip mediteranean și practicarea exercițiului fizic (sesiuni de mers de 30 minute, cu intensitate scăzut/moderată, cel puțin de 3 ori pe săptmână(2).
Valori ale IGB > 1,4 sugerează existența unor vase necompresibile, calcificate pe care manșeta tensiometrului nu le poate comprima. Această situație este frecvent întâlnită la pacienții diabetici, vârstnici sau cu boală cronică de rinichi care prezintă adesea depuneri difuze ale plăcilor de aterom și calcificarea lor. În aceste situații se recomandă efectuarea indicelui haluce-braț (IHB), care reprezintă raportul între presiunea arterială măsurată la nivelul halucelui (Figura 2) și presiunea arterială de la nivelul brațelor (cea mai mare dintre valorile obținute la cele două brațe) (Tabel 2).

Studii efectuate la pacienții cu diabet zaharat au arătat o sensibilitate mai mare a IHB, în special la pacienți cu IGB> 0,9, în timp ce în cazul IGB ≤0,9 rezultatele par a fi similare în cazul utilizării IGB sau IHB(7). IGB are utilitate superioară în ceea ce privește detectarea stenozelor de la nivelul arterelor proximale decât a celor distale. Valorile anormale ale IGB se corelează cu riscul de evenimente cardiovasculare, risc crescut de accident vascular cerebral recurent, cu riscul de boală cronică de rinichi și cu riscul de deces prin boală cardiovasculară(4). De asemenea există studii care au arătat o corelație între valoarea scăzută a IG și riscul crescut de ischemie cronică a membrului inferior și de amputație(8, 9). Studii efectuate pe pacienți care au fost supuși unei artroplastii au relevat faptul că cei care aveau un IGB preoperator mai scăzut au avut șanse mai mari de eșec ale artroplastirei și vindecare întârziată(10). În cazul traumatismelor membrelor inferioare sau luxațiilor genunchiului măsurarea IGB ar putea fi folosită ca metodă de evaluare a leziunilor vasculare, o valoare sub 0,9 justificând necesitatea unei evaluări ulterioare a circulației arteriale(11).
În concluzie, IGB reprezintă o investigație noninvazivă simplă, utilă pentru diagnosticul afectării vasculare periferice la nivelul membrelor inferioare, dar în același timp reprezintă un marker important al procesului de ateroscleroză și al riscului cardiovascular. Un IGB ≤ 0,9 este asociat cu risc mai mare de evenimente cardiovasculare, deces prin boli cardiovasculare și impune evaluarea altor teritorii vasculare (coronarian, cerebral).

Bibliografie
1. Hua S, Isasi CR, Kizer JR, Matsushita K, Allison MA, Tarraf W, Qi Q, Ponce SG, Daviglus M, Kaplan RC. Underuse of Cardiovascular Medications in Individuals With Known Lower Extremity Peripheral Artery Disease: HCHS/SOL. J Am Heart Assoc. 2020 Aug 18;9(16):e015451. doi: 10.1161/JAHA.119.015451. Epub 2020 Aug 5. PMID: 32752978; PMCID: PMC7660818.
2. Lucia Mazzolai, Gisela Teixido-Tura, Stefano Lanzi, Vinko Boc, et al. ESC Scientific Document Group , 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases: Developed by the task force on the management of peripheral arterial and aortic diseases of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Reference Network on Rare Multisystemic Vascular Diseases (VASCERN), and the European Society of Vascular Medicine (ESVM), European Heart Journal, Volume 45, Issue 36, 21 September 2024:3538–3700, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae179
3. Hiatt WR. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. N Engl J Med. 2001 May 24;344(21):1608-21. doi: 10.1056/NEJM200105243442108. PMID: 11372014.
4. Kaylan N. McClary; Patrick Massey. Ankle Brachial Index. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544226/
5. Hongxiao Sun, Longguang Liu, Yuntian Jing, Jian Wang, Yao Zhou, Kang Chen, Xinhua Hu, Post-exercise ankle–brachial index decline and risk of all-cause mortality: A meta-analysis, European Journal of Preventive Cardiology, Volume 27, Issue 11, 1 July 2020: 1225–1227, https://doi.org/10.1177/2047487319849507
6. Alqahtani KM, Bhangoo M, Vaida F, Denenberg JO, Allison MA, Criqui MH. Predictors of Change in the Ankle Brachial Index with Exercise. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018 Mar;55(3):399-404. doi: 10.1016/j.ejvs.2017.12.004. Epub 2018 Jan 20. PMID: 29371037; PMCID: PMC5869097.
7. Pankaj Singhania, Tapas Chandra Das, Chiranjit Bose, Asif Mondal, Rana Bhattacharjee, Archana Singh, Satinath Mukhopadhyay & Subhankar Chowdhury. Toe brachial index and not ankle brachial index is appropriate in initial evaluation of peripheral arterial disease in type 2 diabetes. Diabetology & Metabolic Syndrome volume 16, Article number: 52 (2024) https://doi.org/10.1186/s13098-024-01291-2
8. Brownrigg JR, Hinchliffe RJ, Apelqvist J, Boyko EJ, Fitridge R, Mills JL, Reekers J, Shearman CP, Zierler RE, Schaper NC; International Working Group on the Diabetic Foot. Performance of prognostic markers in the prediction of wound healing or amputation among patients with foot ulcers in diabetes: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2016 Jan;32 Suppl 1:128-35. doi: 10.1002/dmrr.2704. PMID: 26342129.
9. Chuter V, Schaper N, Hinchliffe R, Mills J, Azuma N, Behrendt CA, Boyko EJ, Conte MS, Humphries M, Kirksey L, McGinigle KC, Nikol S, Nordanstig J, Rowe V, David R, van den Berg JC, Venermo M, Fitridge R. Performance of non-invasive bedside vascular testing in the prediction of wound healing or amputation among people with foot ulcers in diabetes: A systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2024 Mar;40(3):e3701. doi: 10.1002/dmrr.3701. Epub 2023 Jul 26. PMID: 37493206.
10. Gad BV, Langfitt MK, Robbins CE, Talmo CT, Bono OJ, Bono JV. Factors Influencing Survivorship in Vasculopathic Patients. J Knee Surg. 2020 Oct;33(10):1004-1009. doi: 10.1055/s-0039-1688929. Epub 2019 May 23. PMID: 31121629.
11. Medina O, Arom GA, Yeranosian MG, Petrigliano FA, McAllister DR. Vascular and nerve injury after knee dislocation: a systematic review. Clin Orthop Relat Res. 2014 Sep;472(9):2621-9. doi: 10.1007/s11999-014-3511-3. PMID: 24554457; PMCID: PMC4117866.