Infectia cu HPV la nou-născut – un subiect prea puțin explorat

Fiind cel mai frecvent virus cu transmitere sexuală la nivel mondial, papilomavirusul uman (HPV) reprezintă o povară substanțială pentru asistența medicală. Dincolo de legătura de cauzalitate binecunoscută, stabilită între HPV și unele tipuri de cancer genital și orofaringian, HPV este un agent etiologic pentru cancerele pulmonare și esofagiene.

Deși au fost izolate peste 120 de tipuri de HPV, nu toate sunt corelate cu afecțiuni oncologice. În funcție de activitatea lor oncogenă, tipurile de HPV sunt împărțite în tipuri cu risc ridicat (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 și 82) și tipuri cu risc scăzut (6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61, 72 și 81).

HPV a fost identificat, așa cum era de așteptat, și la femeile însărcinate și s-a observat faptul că HPV este mai răspândit în rândul femeilor însărcinate din țările mai puțin dezvoltate.

Din datele obținute până în prezent s-a observat faptul că HPV generează efecte nefaste asupra sarcinii. Rezultatele nefavorabile, cum ar fi ruperea prematură a membranelor și nașterea prematură au fost asociate în mod semnificativ cu infecția cu HPV depistată în sarcină.

Transmiterea verticală a HPV

Pe baza studiilor publicate, transmiterea verticală are loc în 0% până la 46,6% din cazuri.

Detectarea ADN HPV în lichidul amniotic, membranele fetale și în celulele trofoblastice placentare sugerează o infectare a fătului cu HPV in utero, adică o transmitere prenatală.

Răspândirea hematogenă de la mamă la făt prin sângele din cordonul ombilical a fost, de asemenea, postulată ca o posibilă cale de transmitere a HPV; cu toate acestea, posibilitatea de transmitere este relativ scăzută.

Majoritatea infecțiilor cu HPV ale mucoaselor la nou-născuți sunt incidente, cu infecții persistente ale mucoaselor orale și genitale la mai puțin de 10% și, respectiv, 2% dintre nou-născuții proveniți din mame depistate cu HPV.

S-a demonstrat că 26-32% dintre nou-născuții HPV-pozitivi aveau cel puțin un tip de HPV în comun cu mama sau tatăl lor la același moment.

Există dezbateri referitoare la influența modului de naștere asupra ratei de transmitere verticală a HPV. Nașterea prin cezariană nu a modificat riscul de papilomatoză laringiană neonatală fapt care sugerează că nu există o corelație între modul nașterii și rata de transmitere a infecției HPV la nou-născuți.

Transmiterea HPV prin intermediul laptelui matern

Încă din 2011 se evidenția posibilitatea transmiterii HPV prin intermediul laptelui matern de la mamă la nou-născut. În acest studiu publicat de Mammas și colab., au fost identificate tulpini de HPV care nu aveau risc oncogen înalt, respectiv HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 or 58 și se sublinia faptul că nu s-au identificat tulpini cu risc oncogene înalt. 1

Un studiu publicat în 2017 în Suedia a verificat corelația dintre tulpinile HPV depistate în laptele matern și tulpinile de HPV depistate la nivelul mucoasei orale la nou-născuți și sugari. Rezultatele au fost surprinzătoare. Nu au fost detectate asociații semnificative între HPV persistent din laptele matern și infecția orală incidentală cu HPV a descendenților. Însă, prezența HPV din laptele matern a avut o asociere puternică cu prezența HPV la nivelul mucoasei orale a taților la momentul inițial (a 3-a zi după naștere), precum și la vizitele de monitorizare la 6 și 12 luni. Concluzia studiului a fost că HPV este prevalent în laptele matern, în rândul mamelor care alăptează; laptele matern este un vehicul potențial de transmitere a HPV la mucoasa orală a soțului, dar nu și a descendenților.2

În 2020 s-a postulat faptul că există o strânsă corelație între tulpinile beta HPV (cele cu potențial ocogen pentru carcinom scuamos celular cutanat) transmise prin intermediul laptelui matern și prezența lor la copii în jurul vârstei de 1 an. 3

În 2023, un review de literatură a subliniat încă o dată rolul laptelui matern ca vehicul în transmiterea HPV. AND-ul HPV tranmsis prin laptele matern a fost identificat la nivelul mucoasei orale, conform acestui review, în primii 3 ani de viață. Una din concluzii a fost că pacienții pediatrici pot reprezenta un rezervor  „silențios” de HPV cu risc ridicat care poate fi cheia persistenței HPV și a carcinogenezei asociate la vârsta adultă.4

Transmiterea HPV de la părinți la descendenți

În 2019, un studiu publicat de Skoczynski și colab. evalua rata de transmitere a HPV 16/18 de la ambii părinți la descendenții lor. Ei au constatat că transmiterea HPV de la tată la descendenți are probabilitate asemănătoare cu transmiterea de la mamă. Modul de transmitere invocat de ei era unul sexual, periconcepțional.5

Însă, în 2024, rezultatele studiului finlandez referitor la transmiterea vericală a HPV  de la părinți la descendeți a venit să nuanțeze posibilitatea transmiterii HPV de la tată la nou-născut. Acest studiu subliniază posibilitatea transmiterii verticale de la mamă la nou-născut dar menționează ca nesigură posibilitatea transmiterii virusului de la tată la nou-născut.6

Dezbaterea rămâne deschisă în ceea ce privește posibilitatea transmiterii tulpinilor HPV de la tată la nou-născut dar nu râmâne niciun dubiu în ceea ce privește transmiterea HPV de la mamă la descendenți.

Persistența infecției cu HPV

Un aspect important în ceea ce privește infecția cu HPV constă în peristența infecției la copii după momentul trasnmiterii verticale. Datele științifice publicate până în prezent sugerează că, în ciuda ratei inițiale mari de transmitere verticală, persistența HPV scade odată cu înaintarea în vârstă a copilului.

Un studiu prospectiv realizat în Spania în 2022, pe nou-născuți proveniți din nașteri vaginale, a evidențiat faptul că prevalența colonizării orofaringiene la naștere a fost de 58,24%. La 24 de luni, proporțiile de eliminare și persistență a HPV în orofaringe au fost de 94,34% și, respectiv, 5,66%. Rezultatele acestei serii de cazuri sugerează că procesul de colonizare orofaringiană neonatală cu HPV, deși frecvent în perioada postpartum, este de obicei autolimitat, iar principalul mecanism de infecție este transmiterea verticală transvaginală intrapartum.7

Într-o cohortă de 1050 gravide incluse într-un studiu ale cărui rezultate au fost publicate în 2023, prevalența HPV a fost de 40,3%. Doar 7,2% dintre nou-născuți au fost depistați pozitiv HPV, dar la vârsta de 6 luni toți sugarii eliminaseră virusul HPV și au fost testați negativ. 8

În ciuda faptului că ratele de transmitere variază mult de la un studiu la altul, cert este că datele privind persistența în organism converg în sensul de dispariție a virusului din organism odată cu înaintarea în vârstă.

HPV și nașterea prematură

Studiile pe această temă au evidențiat o strânsă legătură între infecția cu HPV 16/18 în sarcină și riscul de naștere prematură. Chiar și în cazul pacientelor care au avut în antecedente tratament pentru neoplasm cervical intraepitelial rezultatele statistice au fost asemănătoare.9

Încărcătura virală de HPV 16 crește exponential riscul de naștere prematură. Fiecare unitate de încărcătură virală HPV depistată în primul trimestru de sarcină crește riscul de naștere prematură cu 13%.

Desigur că există o modalitate de a reduce rata de naștere prematură indusă de infecția HPV, și anume vaccinarea antiHPV. O scădere a frecvenței nașterilor premature a fost identificată în țările cu programe de vaccinare HPV de succes.10

Chiar dacă citologia și biopsia sunt normale, simpla prezență în organism a HPV va induce un risc crescut de rupere prematură a membranelor și de naștere prematură. Chiar este recomandat ca înainte de sarcină să se facă testarea AND HPV de la nivelul colului uterin pentru a putea anticipa nașterea prematură.11

Infecția cu HPV în copilărie

Modurile de transmitere a virusului la copii rămân controversate, incluzând transmiterea perinatală, auto- și hetero-inocularea, abuzul sexual și, posibil, transmiterea indirectă prin fomite.

Pentru mamele seropozitive HPV, seropozitivitatea la descendenți a variat de la 9-25%, 8-38% și 0-33% pe baza diferitelor serotipuri HPV la 12, 24 și, respectiv, 36 de luni de follow-up. Din nefericire, nu există o estimare globală a prevalenței HPV la copii. Seroprevalența HPV în rândul copiiilor de diferite vârste este de 15-44% conform datelor științifice publicate până în prezent . Rapoartele actuale indică o prevalență relativ ridicată a HPV în copilărie, solicitând măsuri preventive imediate . Manifestările infecției cu HPV în copilărie variază și se pot evidenția în diferite moduri.12

Leziunile cutanate

Una dintre cele mai frecvente manifestări ale HPV este veruca vulgaris (negul comun). Veruca comună este predominantă la copiii de vârstă școlară.

Condyloma acuminata sunt negii din regiunea anogenitală (dar pot apărea mai rar și în cavitatea bucală). Cu cât copilul înaintează în vârstă, cu atât este mai puțin probabilă transmiterea verticală.

Prin urmare, depistarea abuzului sexual ar trebui să fie luată în considerare în toate cazurile de veruci anogenitale și orale, care apar pentru prima dată la copiii mai mari de trei-patru ani.

Având în vedere autolimitarea leziunii în majoritatea cazurilor, se sugerează o strategie de tratament de tip watch-and-wait. Sunt disponibile mai multe opțiuni intervenționale (laser, crioterapie, cauterizare) și non-intervenționale (podofillotoxină, Imiquimod).

Leziuni ale mucoasei

Papilomul scuamos oral este cea mai frecventă leziune orală benignă asociată cu HPV la copii și adulți. ADN-ul HPV a fost detectat în până la 68% din papilomul scuamos oral, conform datelor din literature de specisalitate.

Leziunile maligne ale mucoasei sunt mai puțin frecvente la copii, deoarece apariția poate dura aproximativ 5 ani (la persoanele imunodeficiente) până la 30 de ani după infecția cu HPV.

Deși nu există nicio raportare a neoplasmelor cervicale legate de HPV la copii, displazia cervicală, leziunile preneoplazice și poate chiar neoplazice pot apărea mai frecvent la copiii sau adolescenții imunodeficienți. În general, cancerele orofaringiene la copii sunt sporadice.

Papilomatoză respiratorie recurentă cu debut juvenil

Papilomatoza respiratorie recurentă cu debut juvenil (JRRP) este o boală rară cauzată în principal de HPV 6 și 11.

Boala se prezintă ca o creștere recurentă a papiloamelor în tractul respirator superior, de obicei la copiii cu vârste cuprinse între 2 și 6 ani. Verucile genitale externe vizibile la mamă au fost puternic asociate cu JRRP. Majoritatea copiilor cu JRRP au fost cei născuți de mame tinere prin canalul vaginal, primii născuți și cei care au fost născuți de mame nevaccinate

Nu toți cei infectați cu HPV 6 și 11 dezvoltă JRRP, iar prevalența JRRP este mult mai scăzută decât prevalența raportată pentru HPV 6 și 11.

Unii copii prezintă simptome modeste cu remisie spontană, în timp ce alții au nevoie de mai multe intervenții din cauza dezvoltării rapide a bolii.

Papiloma conjunctivală

Este o tumoare benignă, lent progresivă, a conjunctivei și se știe că este responsabilă de 1-10% din leziunile conjunctivei la copii și adolescenți.

Calea de transmitere la sugari este în principal prin naștere vaginală; cu toate acestea, autoinocularea directă și transmiterea sexuală sunt căile de transmitere predominante la copiii mai mari și adolescenți.

În plus, HPV 6 și 11 cu risc scăzut au fost detectate în principal în probele pozitive de papilom conjunctival.

Retinoblastomul

Retinoblastomul (RB) este cea mai frecventă afecțiune malignă intraoculară la copii.

HPV a fost detectat în probe de RB de la 0% la 82% dintre participanții la diferite studii. HPV 16 și 18 cu risc ridicat au fost cele mai frecvent raportate tipuri în probele corelate cu RB. Contracepția cu barieră și vaccinarea pot evita HPV și tumorile maligne legate de HPV, inclusiv RB.

Vaccinarea antiHPV în timpul sarcinii și alăptării

În prezent, recomandarea general acceptată în legătură cu vaccinarea antiHPV în timpul sarcinii este aceea de a se Evita. Nu există dovezi concrete că ar fi dăunătoare în timpul sarcinii dar este recomandată evitarea vaccinării odată ce gravida a aflat de existența sarcinii.

În 2023 s-apublicat cea mai mare meta-analiză pe această team. Aceasta cuprinde nu mai puțin de 1.380.424 paciente gravide care au fost supuse vaccinării în timpul sarcinii. După evaluarea efectelor vaccinării s-a tras concluzia că vaccinarea nu este dăunătoare în timpul sarcinii. Cu toate acestea, se recomandă urmarea recomandărilor Organizației Mondiale a Sănătății de a amâna vaccinarea antiHPV după momentul nașterii.13  În ceea ce privește vaccinarea după naștere, în timpul alăptării, toate organizațiile medicale recomandă vaccinarea antiHPV. Nu există contraindicații în timpul alăptării.

Concluzii

Rămâne un subiect de dezbatere dacă ADN-ul HPV detectat la nou-născuți reprezintă o infecție reală sau o contaminare, cel mai probabil din tractul genital matern infectat sau din sala de nașteri.

Chiar dacă proba de HPV a mamei este negativă, ar putea fi vorba de un rezultat fals-negativ, nefiind 100% sigură absența HPV.  Rolul tatălui ca transmițător al HPV rămâne incert încă. Modul nașterii pare a nu influența rata de transmitere verticală a HPV.

Vaccinarea se poate face în timpul alăptării și niciun studiu nu dovedește că ar putea fi dăunătoare în timpul sarcinii.

Nou-născuții au rareori manifestări clinice ale infecției cu HPV, acestea apărând de obicei de la vârsta de sugar. În timpul copilăriei, există mai multe manifestări ale HPV care pot fi ușor identificate.

Vaccinarea antiHPV rămâne o bună metodă de prevenție a transmiterii HPV.

Bibliografie

1. Mammas IN, Zaravinos A, Sourvinos G, Myriokefalitakis N, Theodoridou M, Spandidos DA. Can ‘high-risk’ human papillomaviruses (HPVs) be detected in human breast milk? Acta Paediatr. 2011 May;100(5):705-7. doi: 10.1111/j.1651-2227.2010.02129.x. Epub 2011 Jan 14. PMID: 21214884
2. Louvanto K, Sarkola M, Rintala M, Syrjänen K, Grenman S, Syrjänen S. Breast Milk Is a Potential Vehicle for Human Papillomavirus Transmission to Oral Mucosa of the Spouse. Pediatr Infect Dis J. 2017 Jul;36(7):627-630. doi: 10.1097/INF.0000000000001546. PMID: 28604561
3. Dassi L, Annunziata C, Botti C, Micillo A, Cerasuolo A, Starita N, Buonaguro FM, Tornesello ML. Detection of Human Papillomaviruses in the Nasopharynx of Breastfed Infants: New Findings and Meta-Analysis. Viruses. 2020 Oct 1;12(10):1119. doi: 10.3390/v12101119. PMID: 33019742; PMCID: PMC7650825
4. Wierzbicka M, San Giorgi MRM, Dikkers FG. Transmission and clearance of human papillomavirus infection in the oral cavity and its role in oropharyngeal carcinoma – A review. Rev Med Virol. 2023 Jan;33(1):e2337. doi: 10.1002/rmv.2337. Epub 2022 Feb 22. PMID: 35194874; PMCID: PMC10078185
5. Skoczyński M, Goździcka-Józefiak A, Kwaśniewska A. Co-occurrence of human papillomavirus (HPV) in newborns and their parents. BMC Infect Dis. 2019 Nov 4;19(1):930. doi: 10.1186/s12879-019-4503-4. PMID: 31684884; PMCID: PMC6829917
6. Suominen NT, Luukkaala TH, Laprise C, Haataja MA, Grénman SE, Syrjänen SM, Louvanto K. Human Papillomavirus Concordance Between Parents and Their Newborn Offspring: Results From the Finnish Family Human Papillomavirus Study. J Infect Dis. 2024 Feb 14;229(2):448-456. doi: 10.1093/infdis/jiad330. PMID: 37562006; PMCID: PMC10873173.
7. Elósegui JJH, Torices MSS, Rísquez ACF, Montes JFE, García ALC. Neonatal oropharyngeal infection by HPV in our area. An Pediatr (Engl Ed). 2022 Aug;97(2):112-118. doi: 10.1016/j.anpede.2021.12.002. Epub 2022 Jul 15. PMID: 35850963
8. Khayargoli P, Niyibizi J, Mayrand MH, Audibert F, Monnier P, Brassard P, Laporte L, Lacaille J, Zahreddine M, Bédard MJ, Girard I, Francoeur D, Carceller AM, Lacroix J, Fraser W, Coutlée F, Trottier H; HERITAGE Study Group. Human Papillomavirus Transmission and Persistence in Pregnant Women and Neonates. JAMA Pediatr. 2023 Jul 1;177(7):684-692. doi: 10.1001/jamapediatrics.2023.1283. PMID: 37213128
9. Niyibizi J, Mayrand M, Audibert F, et al. Association Between Human Papillomavirus Infection Among Pregnant Women and Preterm Birth. JAMA Netw Open.2021;4(9):e2125308. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.25308
10. Khayargoli P, Mayrand MH, Niyibizi J, Audibert F, Laporte L, Lacaille J, Carceller AM, Lacroix J, Comète É, Coutlée F, Trottier H; HERITAGE Study Group. Association between Human Papillomavirus 16 Viral Load in Pregnancy and Preterm Birth. Viruses. 2024 Feb 15;16(2):298. doi: 10.3390/v16020298. PMID: 38400073; PMCID: PMC10892609
11. Presence of human papillomavirus increases risk of preterm birth even with normal cytology and biopsy -Lauterbach, Roy et al. American Journal of Obstetrics & Gynecology, Volume 226, Issue 1, S223 – S224
12. Ardekani A, Taherifard E, Mollalo A, Hemadi E, Roshanshad A, Fereidooni R, Rouholamin S, Rezaeinejad M, Farid-Mojtahedi M, Razavi M, Rostami A. Human Papillomavirus Infection during Pregnancy and Childhood: A Comprehensive Review. Microorganisms. 2022 Sep 28;10(10):1932. doi: 10.3390/microorganisms10101932. PMID: 36296208; PMCID: PMC9607260
13. Dousti R, Allahqoli L, Ayar Kocaturk A, Hakimi S. Can human papillomavirus vaccination during pregnancy result in miscarriage and stillbirth? A meta-analysis and systematic review. Eur J Midwifery. 2023 Apr 29;7:9. doi: 10.18332/ejm/161793. PMID: 37128190; PMCID: PMC10148262