Injectarea „in-office” de PRP în corzile vocale pentru sulcus și hipotrofie: sinteză a dovezilor și raport de caz

Plasma îmbogățită în trombocite (platelet-rich plasma, PRP) este un produs autolog bogat în factori de creștere și mediatori bioactivi, investigat ca opțiune de medicină regenerativă în disfonii asociate cu deficit al laminei proprii (cicatrice, sulcus) și/sau deficit de volum (atrofie). Serii clinice recente și rapoarte prospective au evidențiat îmbunătățiri predominant ale rezultatelor raportate de pacienți (ex. Voice Handicap Index-10, VHI-10), cu modificări stroboscopice variabile și profil de siguranță favorabil în regim in-office. Prezentăm cazul unui profesionist vocal cu hipotrofie de coardă vocală stângă asociată cu sulcus vocal stâng și disfonie refractară la terapie vocală, tratat in-office cu trei injectări seriate de PRP autolog în coarda vocală, cu normalizarea vocii și restabilirea ambitusului la o lună după ultima injectare, concomitent cu simetrizarea undei mucoase la stroboscopie (1).

Sulcus vocalis este descris ca un șanț/înfundare pe marginea liberă a corzii vocale, cu tipuri clinice variate (de la forme superficiale la „vergeture” și „pouch/open cyst”), care pot implica straturile profunde ale laminei proprii. Disfonia rezultă frecvent dintr-o combinație de insuficiență glotică (componentă suflată) și rigiditate/alterarea undei mucoase (componentă aspră), iar diagnosticul și prognosticul sunt adesea dificile (2).
În absența unui „standard de aur” ca tratament în sulcus/cicatrice, se utilizează combinații de terapie vocală, augmentare injectabilă (ex. acid hialuronic) și proceduri fono-chirurgicale, cu rezultate variabile. Interesul pentru PRP derivă din ideea unei intervenții minim invazive și repetabile, care ar putea susține remodelarea tisulară și pliabilitatea stratului superficial, cu aplicabilitate practică în regim in-office (2).

Fundament biologic și dovezi clinice pentru PRP
PRP se obține din sânge autolog prin centrifugare și conține o concentrație crescută de trombocite, cu factori de creștere și alți mediatori implicați în recrutarea celulară și sinteza matricei extracelulare. În modele animale de leziune a corzilor vocale, injectarea PRP a fost asociată cu semne histologice reduse de cicatrizare (inclusiv inflamație și depunere de colagen), susținând plauzibilitatea biologică pentru patologia laminei propria (3).
La om, literatura clinică este încă dominată de serii de cazuri (uneori prospective), dar cu rezultate convergente către beneficii simptomatice. O serie publicată în Journal of Voice a raportat îmbunătățiri pe termen scurt după injectări repetate in-office la pacienți cu cicatrice, sulcus și atrofie (1).

O serie prospectivă (Laryngoscope Investigative Otolaryngology) a raportat îmbunătățiri atât la trei luni cât și la un an (prin chestionare de autoevaluare), cu rezultate mai bune la disfonii ușoare-moderate; stroboscopia a sugerat îmbunătățirea închiderii și a undei mucoase, fără „normalizarea” completă a anatomiei (de ex. sulcusul poate persista) (4).
Un raport prospectiv de siguranță a descris toleranță bună la infuzia subepitelială de PRP, fără evenimente adverse sau reacții inflamatorii semnificative în perioada de urmărire. Un studiu prospectiv multicentric la pacienți cu cicatrice/sulcus a evidențiat îmbunătățirea consistentă a scorurilor de autoevaluare (ex. VHI-10), cu variabilitate a modificărilor stroboscopice și perceptuale (5).
O cohortă prospectivă (inclusiv utilizatori profesionali ai vocii) a arătat, după injectări intracordale de PRP, ameliorări semnificative ale VHI-10 la 1-6 luni, fără reacții adverse majore; o parte dintre pacienți au avut beneficiu susținut după o singură injectare. Autorii subliniază că PRP se absoarbe rapid și nu se comportă ca un „filler” volumetric clasic, demonstrând un mecanism mai degrabă reparator/regenerator decât de medializare (6).
Un studiu clinic pilot a demonstrat că utilizarea PRP după fonochirurgie este sigură și poate determina îmbunătățirea scorurilor subiective ale vocii (VHI-30), sugerând un potențial rol în recuperarea funcției vocale (7).

Particularități ale abordului in-office
Injectarea laringiană în stare de veghe permite repetarea tratamentului fără anestezie generală. Sunt descrise mai multe căi: transcutanat (ex. prin membrana tirohioidiană), transoral și transnazal prin endoscop flexibil cu canal de lucru și ac flexibil (de regulă 23-25G). Anestezierea cavității nazale și a laringelui și ghidajul endoscopic sunt elemente-cheie pentru toleranță și precizie (8).
În general, laringoplastia injectabilă sub anestezie locală are o rată mică de complicații serioase în serii clinice și revizii sistematice, iar complicațiile, când apar, tind să fie legate de toleranță/anatomie, injectare superficială sau hematom. Acest profil de siguranță este relevant atunci când PRP se administrează seriat, ca procedură in-office (9).

Raport de caz
A.B., 30 de ani, sex masculin, profesionist al vocii vorbite și cântate (actor), se prezintă pentru disfonie persistentă, timbru aspru, reducerea ambitusului în registrul acut. Scorul Grade-Roughness-Breathiness-Arthenia-Strain (GRBAS) este G2R2B1A1S1, VHI-10 este 38, iar Singing Voice Handicap Index-10 (SVHI-10) este 40. Terapia vocală efectuată anterior nu a produs un beneficiu funcțional relevant. Cazul este prezentat cu consimțământ informat, iar datele sunt anonimizate.
Stroboscopie inițială (Fig. 1): hipercontracție supraglotică stângă; undă mucoasă pe stânga exacerbată în amplitudine, neregulată; sulcus vocal stâng; insuficiență glotică liniară.
CT cu substanță de contrast (sinteză din raport radiologic): „asimetrie de grosime a corzilor vocale, cu coarda dreaptă mai groasă și margine liberă mai medială; coarda stângă cu grosime redusă uniform și aspect de hipotrofie; cartilaj aritenoid stâng similar ca dimensiuni/poziție cu cel drept, sugerând mai degrabă atrofie decât pareză”.
Tratament: PRP autolog, trei doze a câte 0,5 mL, injectat în regiunea membranoasă a corzii vocale stângi, la intervale de câte patru săptămâni. Prima injectare sub control fibroscopic, prin abord transcutanat tirohioidian (Fig. 2); următoarele două injectări transnazal prin canalul fibroscopului (Fig. 3).
Evoluție: la o lună după ultima injectare, pacientul raportează normalizarea vocii și restabilirea ambitusului. Stroboscopie (Fig. 4): diminuarea (fără dispariție completă) a hipercontracției supraglotice stângi; undă mucoasă simetrică și regulată; sulcus stâng nu mai este decelabil; închidere glotică competentă. Scorul GRBAS devine G1R1B0A0S0, VHI-10 redus de la 38 la 1, iar SVHI-10 redus de la 40 la 16.

Discuție
Protocolul utilizat (trei injectări seriate la câte patru săptămâni, 0,5 mL/ședință) este concordant cu protocoalele seriate raportate în literatura clinică in-office pentru sulcus/atrofie (injectări de regulă lunare, 1-4 ședințe).
Ameliorarea stroboscopică (unda mucoasă devenită simetrică și regulată) și recuperarea registrului acut sunt compatibile cu ipoteza că PRP poate influența micro-mediul extracelular și remodelarea tisulară. Persistența parțială a hipercontracției supraglotice sugerează o componentă compensatorie restantă, care poate beneficia de terapie vocală de calibrare post-intervenție. Pe termen lung, studiile arată rezultate heterogene și incertitudine asupra durabilității; review-urile sistematice subliniază nevoia de standardizare a protocoalelor și de studii controlate (4).

Concluzii
Injectarea in-office de PRP în corzile vocale este o intervenție regenerativă emergentă, cu date clinice în creștere și profil de siguranță favorabil în studiile publicate. În cazul prezentat, PRP seriat (0,5 mL, trei ședințe spațiate la câte patru săptămâni) administrat în coarda vocală hipotrofică a fost urmat de normalizarea vocii și recuperarea ambitusului, cu îmbunătățiri stroboscopice ale undei mucoase. Sunt necesare studii controlate și raportare standardizată a preparării PRP (metodă și compoziție) și a outcome-urilor instrumentale și raportate de pacient, pentru a defini mai bine selecția pacienților și durabilitatea răspunsului (10).

Bibliografie

1. Woo P, Murry T. Short-Term Voice Improvement after Repeated Office-Based Platelet-Rich Plasma PRP Injection in Patients with Vocal Fold Scar, Sulcus, and Atrophy. J Voice. 2023 Jul;37(4):621-628. Doi: 10.1016/j.Jvoice.2021.02.022. Epub 2021 Mar 18. PMID: 33745803.
2. Giovanni A, Chanteret C, Lagier A. Sulcus Vocalis: A Review. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2007 Apr;264(4):337-44. Doi: 10.1007/S00405-006-0230-8. Epub 2007 Jan 13. PMID: 17221185.
3. Woo SH, Jeong HS, Kim JP, Koh EH, Lee SU, Jin SM, Kim DH, Sohn JH, Lee SH. Favorable Vocal Fold Wound Healing Induced by Platelet-Rich Plasma Injection. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2014 Mar;7(1):47-52. Doi: 10.3342/Ceo.2014.7.1.47. Epub 2014 Feb 5. PMID: 24587881; PMCID: PMC3932349.
4. Woo P. Platelet-Rich Plasma in Treatment of Scar, Atrophy, and Sulcus: Short- and Long-Term Results. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2023 Sep 5;8(5):1304-1311. Doi: 10.1002/Lio2.1143. PMID: 37899871; PMCID: PMC10601577.
5. Van Der Woerd B, O’Dell K, Castellanos CX, Bhatt N, Benssousan Y, Reddy NK, Blood T, Chhetri DK, Johns MM 3rd. Safety of Platelet-Rich Plasma Subepithelial Infusion for Vocal Fold Scar, Sulcus, and Atrophy. Laryngoscope. 2023 Mar;133(3):647-653. Doi: 10.1002/Lary.30288. Epub 2022 Jul 13. PMID: 35822344.
6. Mackay G, Allen J. Platelet Rich Plasma Injection of the Vocal Folds in Benign Vocal Pathologies. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2024 Oct;281(10):5419-5428. Doi: 10.1007/S00405-024-08824-5. Epub 2024 Jul 17. PMID: 39014252; PMCID: PMC11416420.
7. Ujvary LP, Chirilă M, Țiple C, Maniu AA, Pop SS, Blebea CM, Vesa S, Cosgarea M. The Effect of Platelet-Rich Plasma Injection on Short Term Vocal Outcomes Following Phonosurgery—A Pilot Study. Medicina (Kaunas). 2022;58(8):988. Doi:10.3390/Medicina58080988.
8. Mallur PS, Rosen CA. Vocal Fold Injection: Review of Indications, Techniques, and Materials for Augmentation. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2010 Dec;3(4):177-82. Doi: 10.3342/Ceo.2010.3.4.177. Epub 2010 Dec 22. PMID: 21217957; PMCID: PMC3010535.
9. Kelly Z, Patel AK, Klein AM. Evaluating Safety of Awake, Bilateral Injection Laryngoplasty for Bilateral Vocal Fold Atrophy. J Voice. 2021 Sep;35(5):789-792. Doi: 10.1016/j.Jvoice.2020.01.005. Epub 2020 Mar 8. PMID: 32156451.
10. Suresh A, Balouch B, Martha VV, Sataloff RT. Laryngeal Applications of Platelet Rich Plasma and Platelet Poor Plasma: A Systematic Review. J Voice. 2024 Jan;38(1):248.E1-248.E13. Doi: 10.1016/j.Jvoice.2021.07.007. Epub 2021 Aug 10. PMID: 34384663.