Introducere
Prolapsul genital, denumit și coborârea organelor pelvine, reprezintă deplasarea progresivă în jos a unuia sau mai multor organe din micul bazin (uter, vagin, vezica urinară, rect), ca urmare a slăbirii structurilor de susținere musculare și conjunctivo–fasciale. Aceste structuri includ planșeul pelvin, ligamentele uterosacrate, ligamentele cardinale, ligamentele rotunde și alte elemente de susținere ale pelvisului. Prolapsul uterin poate fi însoțit de prolapsul compartimentului anterior (cistocel), posterior (rectocel) sau de enterocele (hernierea fundului de sac Douglas) reflectând afectarea complexă a suportului pelvin.
Principalii factori implicați în apariția prolapsului genital sunt: multiparitatea; nașterea vaginală a unui nou-născut macrosom; travaliu prelungit sau nașterea traumatică; înaintarea în vârstă; hipoestrogenismul postmenopausal; obezitatea; tusea cronică; constipația cronică; efortul fizic intens și repetitiv. Menopauza, prin scăderea nivelului de estrogeni, determină atrofie și reducerea tonusului structurilor de susținere pelvină, favorizând apariția sau agravarea prolapsului uterin.
Prolapsul uterin poate varia ca severitate, până la exteriorizarea uterului dincolo de comisura vulvară. Simptomatologia este polimorfă și include: disurie; polikiurie; incontinență urinară la efort (IUE); dispareunie; senzația de corp străin vaginal; dificultăți la defecație; iritații sau ulcerații ale mucoasei organelor prolapsate. Incontinența urinară la efort (IUE) este frecvent asociată, putând fi uneori mascată de prolapsul sever, care determină coudarea uretrei.
Consecințele prolapsului genital nu sunt doar somatice, ci și psihologice și sociale. Pacientele pot prezenta: disfuncții sexuale; anxietate și simptomatologie depresivă; izolare socială; afectarea relațiilor de cuplu; scăderea calității vieții. Starea de disconfort persistent, teama de pierdere urinară și impactul asupra imaginii corporale contribuie la apariția frustrării și a scăderii stimei de sine.
Material și metodăPrezenta lucrare își propune evaluarea rezultatelor obținute pe o perioadă de 13 ani și 4 luni, analizând un lot de 257 paciente operate pentru prolaps uterin. Au fost urmărite incidentele și complicațiile imediate și tardive, precum și rata recidivelor prolapsului uterin, a cistocelului și a altor defecte de compartiment pelvin (uretrocel, rectocel, elitrorectocel).
În intervalul 25.10.2012 – 01.03.2026, în cadrul Spitalul Clinic Polizu au fost internate și operate 257 paciente utilizând noua tehnică chirurgicală descrisă. Criterii de includere: prolaps uterin gradul II–III asociat cu cistocel per magna. Protocolul preoperator a inclus examen clinic și investigații paraclinice: cistografie micțională, chiuretaj biopsic fracționat și rezecție cu ansă diatermică a colului uterin, în vederea excluderii patologiei asociate, în special neoplazice. La 257 paciente s-a practicat tehnica originală de corecție a prolapsului uterin intitulată „Ancorarea istmului uterin cu bandeletă la teaca mușchilor drepți abdominali – Procedeul Saba N”.
Pentru această tehnică a fost conceput kitul „Bandelete SABA” (Fig.1) protejat prin brevete naționale și internaționale (OSIM – Hotărârile nr. 23012, 23013/30.12.2013; Brevet nr. 020476; aprobare SUA nr. US2015/0335413A1; Certificat European nr. 2914196).
Kitul conține:
• Bandeletă istmică specială (Fig.2) din polipropilenă (lățime 1,2 cm), prevăzută cu fire nerezorbabile la extremități; la un capăt prezintă o extensie liberă în formă de „Y”.
• Bandeletă suburetrală (Fig.3) din același material (10 cm lungime și 1,2 cm lățime), legată cu fire nerezorbabile la extremități.
• Pensa S&N pentru ancorarea istmului uterin (Fig.4) instrument dedicat creării tunelurilor retropubiene și montării controlate a firelor de ancorare formată din 2 brațe de 2.5 cm (drept și stâng) care ne arată înclinarea pensei față de meatul uretral, sudate între ele iar în vârf are 2 orificii. Pensa este prevazută cu un inel suplimentar pentru a reda unghiul necesar formării tunelelor.
Procedeul constă în: Fixarea bandeletei istmice pe fața posterioară și laterală a istmului uterin; Fixarea extensiei anterioare pentru prevenirea alunecării implantului; Crearea unui sistem de susținere tip „hamac”, care preia greutatea uterului; Montarea bandeletei suburetrale la nivelul joncțiunii uretrovezicale, cu ancorare la teaca mușchilor drepți abdominali prin incizie suprapubiană transversală.
Tehnica permite repoziționarea uterului în poziție anatomică intermediară fără deschiderea spațiului rectovaginal, reducând riscul de elitrorectocel.
Conceptual, procedeul se aliniază principiilor Teoriei Integrale descrise de Peter Petros, conform căreia prolapsul genital rezultă din alterarea structurilor conjunctive de susținere, necesitând reconstrucție ligamentară cu materiale sintetice.
Bandeleta suburetrală restabilește funcția ligamentelor pubouretrale, iar bandeleta istmică contribuie la reconstrucția suportului uterosacrat.
Rezultate și discuții
Lipsa unui consens privind existența în actualitate a unui procedeu chirurghical optim și eficient într-un asemenea context anatomo-clinic morbid m-a condus la elaborarea acestei tehnici chirurgicale cu următorii timpi operatori:
1. Incizie vaginală în „T” inversat la 1.5 cm de orificiul cervical extern până la tuberculul uretral. (Fig.5)
2. Decolarea vezicii urinare de pe peretele vaginal anterior și de pe col. (Fig.6)
3. Incizie circulară posterioară și decolare rectovaginală. (Fig.7)
4. Secționarea și ligaturarea parțială a ligamentelor cardinale. (Fig.8)
5. Fixarea bandeletei istmice “lungă” pe fețele laterale și posterioare a ismului uterin. (Fig.9)
6. Fixarea bandeletei istmice “scurtă” pe fața anterioară a ismului uterin. (Fig.10)
7. Crearea tunelurilor retropubiene. (Fig.11)
8. Incizie suprapubiană transversală (~5–7 cm).
9. Montarea și exteriorizarea firelor prin tuneluri cu pensa S&N. (Fig.12)
10. Ancorarea și ligaturarea firelor bandeletei suburetrală la aponevroza mușchilor drepți abdominali. (Fig.13)
11. Colpectomie și colporafie anterioară. (Fig.14)
12. Ancorarea mediană a firelor bandeletei ismice la teaca mușchilor drepți abdominali. (Fig.15)
13. Tracționarea și ligaturarea firelor de pe ismul uterin. (Fig.16)
14. Sutura plăgilor suprapubiene.
15. Colpoperineorafie posterioară cu miorafia ridicătorilor anali. (Fig.17)
La cazurile cu leziuni colposcopice sau elongare hipertrofică cervicală s-a asociat amputarea colului uterin (69 cazuri).
Cele 257 paciente operate prin procedeul descris au avut vârste între 31 și 81 ani, cu predominanța pacientelor peste 60 ani.
Evoluția postoperatorie a constat în externare în ziua 6–7 postoperator cu reziduu vezical de 0–40 ml și dispariția simptomatologiei inițiale. Sonda Foley a fost menținută 3–4 zile, cu drenaj permanent în primele 24 ore, apoi intermitent. S-au practicat instilații vezicale cu antibiotic, corticosteroid și anestezic local; în ultimele 48 ore s-a asociat Miostin pentru stimularea contractilității musculaturii vezicii urinare.
Controalele au fost efectuate la 1, 3, 6 luni și anual.
De menționat că nu a fost nici un caz de recidivă a prolapsului uterin și a cistocelului până în prezent. Recidive în alte compartimente au fost: uretrocel – 1 caz (0.39%); elitrocel 4 cazuri (1.56 %) care au fost operate. Și alte 13 cazuri (5.06%) de rectocel dintre care 1 singur caz a necesitat operație, restul de 3 cazuri prezintă rectocel incipient care până în momentul de față nu necesită intervenție chirurgicală. În 3 cazuri (1.17%) ne-am confruntat cu complicația alunecării bandeletei istmice, aceasta provocând sângerare minimă pe cale vaginală și au fost rezolvate prin secționarea marginală. Leziuni vezicale în 4 cazuri (1.56%) unde a necesitat verificarea cistoscopică apoi pâstrarea sondei Folley timp de 2 săptămâni.
Dificultate la micțiune 2 cazuri (0.78%) complicație postoperatorie imediată, care au necesitat la 3 săptămâni secționarea bandeletei suburetrale. Un singur caz de incontinență urinară la efort apărut la 1 an și 2 luni de la operație, pacienta a fost tratată cu Vesicare 5 mg o perioadă de 3 luni, după care simptomatologia s-a ameliorat.
Nu s-au înregistrat complicații majore intraoperatorii de tipul hemoragii din tunelurile retropubiene; eroziuni vaginale sau dispareunie semnificativă.
Folosirea bandeletei ismice și suburetrale este mai eficientă datorită formei și cantității materialului de polipropilenă reduse comparativ cu alte meșe. Aceasta nu determină cartonări ale pereților vaginali, eroziuni vaginale sau dificultăți majore sexuale, dispareunie, lubrefiere.
Concluzii
Tehnica de ancorare a istmului uterin la teaca mușchilor drepți abdominali reprezintă o metodă chirurgicală eficientă în tratamentul prolapsului uterin grad II–III asociat cu cistocel per magna, având următoarele avantaje:
• Restabilește anatomia pelvină fără deschiderea cavității peritoneale.
• Reduce riscul apariției rectocelului și elitrocelului secundar.
• Corectează incontinența urinară de efort prin suport suburetral.
• Asigură stabilitate pe termen lung prin ancorare la structuri
aponevrotice independente hormonal.
• Prezintă rată minimă de complicații și recidivă nulă în compartimentul uterin.
• Îmbunătățește semnificativ calitatea vieții pacientelor.
Bibliografie
1. Nicolae Poiana Nahedd George Saba – Incontinența urinară de efort la femei, Editura Universitară Carol Davila, Bucuresti, 2003 ISBN 973-8047-98-6
2. Bratilă Petre, Ovidiu Nicodin, Nicolae Niculescu, Alina Ursuleanu – Anatomia chirurgicală a pelvisului, Editura Universitară Carol Davila, Bucuresti, 2002
3. Rus O. – Îndreptar practic de chirurgie ginecologie, 131-184, 1980
4. Ellerkmann RM, Cundiff GW, Melick CF, Nihira MA, Leffler K, Bent AE. Correlation of symptoms with location and severity of pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2001; 185: 1332 – 7; 1337 – 8.
5. DeLancey JO, Trowbridge ER, Miller JM, Morgan DM, Guire K, Fenner DE, Weadock WJ, Ashton-Miller JA. Stress urinary incontinence: relative importance of urethral support and urethral closure pressure. J Urol. 2008; 179: 2286 – 90.
