Interacţiuni medicamentoase ale diureticelor la pacienţii cu afecţiuni cardiace

Diureticele au rămas piatra de temelie a terapiei antihipertensive încă de la introducerea lor în anii ‘60. Eficacitatea lor în prevenirea morbidității și mortalității cardiovasculare a fost confirmată în RCT (randomized control trial) și meta-analize. Diureticele par, de asemenea, a fi mai eficiente decât alte clase de antihipertensive în prevenirea insuficienței cardiace. În funcţie de locul de acţiune, mecanismul de acţiune şi structura chimică, medicamentele diuretice se impart în mai multe clase: diuretice osmotice, inhibitoare aleanhidrazeicarbonice, diuretice tiazidice şi diuretice înrudite farmacologic cu acestea, diuretice de ansă şi diuretice antikaliuretice (economisitoare de potasiu). Când diureticele sunt asociate cu alte antihipertensive, se observă, de obicei, apariția unui efect hipotensiv suplimentar, datorită diferitelor mecanisme de acțiune. Mai mult decât atât, multe antihipertensive non-diuretice provoacă retenție de sodiu și apă, care poate fi contracarată prin utilizarea diureticelor. În ceea ce privește interacțiunile diureticelor cu alte clase de medicamente, acestea se datorează modificărilor proceselor de absorbție, legare de proteine, eliminare, dar mai ales procese de biotransformare. La fiecare nivel se pot produce modificări în sensul creșterii sau scăderii efectelor prin diverse mecanisme, unele cunoscute la nivel molecular, altele cu mecanism necunoscut. În funcție de rezultatul interacțiunii, acestea pot fi: cu efect pozitiv (atunci când crește eficacitatea și inofensivitatea farmacoterapiei, care stă la baza utilizării raționale a asociațiilor de medicamente); cu efect negativ (atunci când eficacitatea farmacoterapiei este redusă); cu efect potențial periculos (când inofensivitatea farmacoterapiei este redusă odată cu dezvoltarea unor efecte secundare periculoase pentru pacient).

Diureticele sunt clasa terapeutică folosită în mod obișnuit în tratarea multor boli cardiovasculare. Principala boală cardiovasculară este insuficiența cardiacă. La pacienţii internaţi pentru insuficienţă cardiacă, tratamentul diuretic este esenţial, deoarece principala cauză de internare a pacienţilor cu insuficienţă cardiacă rămâne congestia. Peste 90% dintre pacienții internați pentru insuficiență cardiacă primesc diuretic de ansă, în monoterapie (în mare parte) sau în terapie combinată.
Terapia diuretică combinată (asocierea mai multor medicamente diuretice) constă într-o blocare secvenţială a absorbţiei de sodiu de-a lungul nefronului, pentru a preveni retenţia de sodiu în tubii renali. În mare parte, asocierea cu diureticul de ansă depinde de particularitățile legăturilor patogene implicate în bolile cardiovasculare, hepatice, renale etc.
În bolile cardiovasculare cu congestie lichidiană simptomatică, combinația de tiazide (bendrofluazid sau metolazonă) cu furosemid a prezentat o ameliorare clinică mai bună comparativ cu monoterapia, dar și cu diureticul de ansă. Creșterea activității sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA) argumentează asocierea antagoniștilor concurenți (spironolactone, canrenona) și necompetitorilor (amilorid) ai aldosteronului cu alte diuretice, la pacienții cu boli cardiovasculare din cauza blocării reabsorbției sodiului în tubii distali, reducerea sclerozei miocardice şi fibroza peretelui arterial, cu reducerea mortalităţii. În același timp, utilizarea combinațiilor trebuie monitorizată din cauza riscului ridicat de a dezvolta tulburări electrolitice (hiperkaliemie, hiponatremie, hipocloremie) și tulburări ale funcției renale.
Reacțiile adverse ale terapiei diuretice combinate, manifestate clinic, sunt frecvente, necesitând o monitorizare atentă a electroliților serici și a funcției renale. Hipokaliemia este deosebit de frecventă, iar pierderile de potasiu în ser (0,4-0,8 mEq/l) sunt semnificative, în ciuda adăugării de potasiu și/sau a utilizării diureticelor care economisesc potasiul (spironolactone etc.), care pot reduce pierderile, dar nu complet.
În cazul unor medicamente care acționează asupra uneia dintre etapele unor sisteme biologice homeostatice, efectul este limitat de activarea mecanismelor fiziologice de contrareglare. De exemplu, efectul diureticelor este limitat de activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA). Din acest motiv, asocierea IECA (inhibitori ai enzimei de conversie) cu diuretice tiazidice realizează efecte utile asupra sistemului cardiovascular fără o activare brutală a mecanismelor fiziologice de contrareglare.
Interacțiunile medicamentoase cu efecte utile pacientului pot avea ca scop nu numai creșterea eficienței terapeutice, ci și reducerea la minimum a efectelor adverse. Așa se explică asocierea diureticelor de ansă cu diureticele care economisesc potasiu pentru a preveni apariția unei hipokaliemii cu consecințe clinice grave la pacienții aflați în tratament cu digoxină pentru a controla fibrilația atrială sau pentru a compensa o insuficiență cardiacă. În acest caz, cele două diuretice își anulează efectele asupra excreției de potasiu.
Asocierile medicamentelor in vitro pot provoca interacţiuni medicament- medicament cu modificări fizice şi chimice, sesizabile macro- sau microscopic (reacţii acido-bazice, hidrolizeionice, cu precipitare sau modificarea culorii) sau insesizabile (reacţii redox, complexări sau modificări de pH). Interacţiunile pot fi soldate cu: reducerea acţiunii farmaco dinamice până la zero şi/sau cu apariţia unor compuşi toxici.
Incompatibilitatea medicamentului este definită ca fiind o interacțiune in vitro ca urmare a unei reacții chimice între ingredientul activ și componenta altui medicament atunci când sunt combinate în aceeași seringă, echipament sau flacon în timpul preparării sau în timpul administrării. Administrarea concomitentă de medicamente incompatibile este considerată o eroare medicală, clasificată ca un eveniment advers evitabil pentru pacienții supuși tratamentului perfuzabil. Potrivit Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), erorile de medicație provoacă cel puțin un deces pe zi și afectează aproximativ 1,3 milioane de oameni anual numai în Statele Unite.
Incompatibilitățile legate de administrarea simultană a medicamentelor reprezintă o problemă majoră, mai ales la terapie intensivă unde se administrează medicamente intravenoase, ceea ce face parte din practica clinică zilnică. Pacienţii cardiaci necesită cel mai frecvent terapie combinată şi, de multe ori, cu administrare intravenoasă. Aceste două elemente sunt factori de risc în ceea ce priveşte apariţia incompatibilităţilor medicamentoase. Provocarea constă în programarea corectă a dozelor administrate şi în gestionarea terapiei perfuzabile pentru a reduce efectele adverse generate de incompatibilităţi, dar şi de interacţiuni medicamentoase.
În practică, pacientul este expus riscului de incompatibilități medicamentoase atunci când are un număr mare de medicamente prescrise și mai mare decât capacitatea de administrare exclusivă. Conform unui studiu, utilizarea a mai mult de șase medicamente pe zi crește riscul de interacțiuni medicamentoase de 9,8 ori și prevalența incompatibilităților este puternic asociată cu numărul de medicamente prescris.
Printre incompatibilitățile clasificate ca moderate se numără administrarea simultană a furosemidului cu insulina obișnuită sau a furosemidului cu hidrocortizon.
Utilizarea concomitentă de furosemid și insulină obișnuită poate duce la un risc crescut de hiperglicemie şi implicit, nevoie crescută de insulină. Prin urmare, atunci când pacientul folosește aceste două medicamente simultan, trebuie să monitorizeze nivelul de glucoză mai frecvent, până la eliminarea diureticului. Utilizarea concomitentă a furosemidului cu hidrocortizon poate duce la hipokaliemie. În acest caz, bilanţul potasiului trebuie să fie atent monitorizat.
Medicamentele intravenoase trebuie perfuzate pe o cale exclusivă pentru fiecare medicament. Cu toatea cestea, în practica clinică, majoritatea perfuziilor sunt administrate printr-un conector „Y”, prin care medicamentele sunt amestecate în lumenul cateterului înainte de a ajunge în fluxul sanguin, fapt ce poate favoriza apariția incompatibilităților medicamentoase.
Cunoașterea interacțiunilor medicamentoase ale diureticelor este extrem de importantă, întrucât duce la evitarea acțiunilor și asocierilor nerezonabile și periculoase, cu efecte nedorite asupra pacientului. Rolul farmacistului clinician este de a informa pacientul despre administrarea concomitentă a unei serii de preparate (hipnotice, laxative, analgezice etc.) și de a-l ghida corect spre obținerea efectului terapeutic dorit, fără a exista repercusiuni.

Bibliografie:

1. Mariana da Silva Castro, Flavia Giron Camerini, Danielle de Mendonça Henrique, Ana Lúcia Cascardo Marins, Cintia Silva Fassarella, Analysis of drug incompatibilities in a cardiac intensive unit: across-sectional study, Revista Elecronica Trimestral de Enfermeria, ISSN 1695-6141, nr. 62, aprilie 2021.
2. Nicolae Bacinschi, Ina Pogonea, Maria Mihalachi-Anghel, Lilia Podgurschi, Mecanismele şi managementul rezistenţei la diuretice, Editorial Group: MEDICHUB MEDIA, 2019.
3. Camelia C. Diaconu, Alice Bălăceanu, Mihaela Adela Iancu, Treatment with diuretics in chronic heart failure, Vol 11, No. 2(45), Medical Practice, University of Medicine and Pharmacy ,,Carol Davila”, București, 2016.
4. Yaiza Rivero Viera, Metformin and diuretics, Nefrologia (English Edition), Volume 39, Issue 5, September-October 2019.
5. Derek J. Roberts, Angiotensin-converting enzyme inhibitor/receptor blocker, diureticor nonsteroidal anti-inflammatory drug use after major surgery and acute kidney injury, Journal of Surgical Research, Volume 263, July 2021.
6. Barbara G. Wells, Handbook of Pharmacotherapy, X-th Edition, Prior Publishing House 2017.Aurelia Nicoleta Cristea, Farmacie Clinică, voluml 1, Editura Medicală, București 2006.