Introducere în factorii de risc ai prematurității – corioamniotita

Rezumat

Corioamniotita reprezintă un proces inflamator/infecțios al membranelor fetale, cu impact major asupra evoluției sarcinii și asupra nou-născutului, în special în cazul prematurității extreme. Lucrarea de față trece în revistă istoricul conceptului, definițiile actuale — inclusiv noua terminologie propusă, „infecție sau inflamație intrauterină, ori ambele” („Triple I”) — criteriile de diagnostic prezumtiv și clinic, stadializarea infecției ascendente, complicațiile materne și neonatale, precum și rolul examenului histopatologic placentar și al biomarkerilor inflamatori (biochimici și proteomici) în evaluarea sindromului de răspuns inflamator fetal (FIRS). Se subliniază importanța supravegherii atente a nou-născuților prematuri, simptomatici sau nu, precum și necesitatea depistării precoce a corioamnionitei la gravide, cu monitorizare apropiată, mai ales în cazurile cu cerclaj cervical.

1. Istoric și introducere

Din punct de vedere etimologic, termenii de origine greacă chorion și amnion desemnează membrana fetală, iar sufixul „-ită” indică inflamația.

Infecția intraamniotică (IAI) este termenul utilizat frecvent alternativ, deoarece procesul infecțios implică adesea nu doar membranele fetale, ci și lichidul amniotic, fătul, cordonul ombilical sau placenta.

„Corioamniotita histologică” este termenul folosit de anatomopatologi pentru a descrie un proces inflamator identificat morfologic, în absența semnelor clinice sau microbiologice tipice unei infecții acute. Aceste cazuri pot reprezenta o inflamație sterilă sau pot fi consecința utilizării unor tehnici microbiologice cu sensibilitate redusă.

2. Definiții

Corioamniotita este o infecție care poate apărea înainte de travaliu, în timpul travaliului sau după naștere. Poate avea evoluție acută, subacută sau cronică. Corioamniotita este asociată cu boala pulmonară cronică a nou-născutului.

Corioamniotita acută (CAA) este termenul anatomopatologic care descrie acest tip de reacție inflamatorie, apărută de regulă în a doua jumătate a sarcinii. Prevalența sa este invers proporțională cu vârsta gestațională, variind de la peste 50% la limita viabilității (23–24 de săptămâni) până la 5% la termen (peste 37 de săptămâni).

Corioamniotita cronică este asociată cu retinopatia de prematuritate, greutatea foarte mică la naștere și afectarea dezvoltării cerebrale la nou-născutul prematur⁽¹⁾.

Cel mai frecvent, corioamniotita este asociată cu travaliul prematur, ruptura prelungită de membrane, travaliul prelungit, fumatul, sarcina la nulipare, lichidul amniotic meconial, examinările vaginale repetate după ruptura membranelor, precum și cu infecțiile bacteriene sau virale cunoscute la gravidă.

Cu toate acestea, afecțiunea poate apărea și la termen, la femei fără infecții preexistente⁽¹⁾.

Un grup de experți a propus înlocuirea termenului de corioamniotită cu o denumire mai generală și descriptivă: „inflamație și/sau infecție intrauterină”, prescurtat „Triple I”.

Febra maternă izolată nu este sinonimă cu corioamnionita.

Protocolul actual încorporează această nouă definiție pentru corioamniotită (CAM): afecțiunea este definită acum ca infecție intraamniotică sau „Triple I” și necesită întrunirea mai multor criterii clinice pentru diagnostic. Astfel, se face diferența între nou-născuții proveniți din mame cu „Triple I” și cei proveniți din mame cu febră izolată, ceea ce contribuie la reducerea numărului de nou-născuți care primesc tratament antibiotic nejustificat.

3. Criterii de diagnostic

3.1. Diagnosticul prezumtiv al infecției intraamniotice suspectate (Triple I)

Diagnosticul prezumtiv de Triple I suspectat poate fi stabilit la gravidele care prezintă:

• Febră — fie ≥39,0°C (102,2°F) o singură determinare, fie 38,0–38,9°C (100,4–102,02°F) la două determinări succesive, la interval de 30 de minute (ideal măsurată oral),

ASOCIATĂ cu unul sau mai multe dintre următoarele criterii:

• Frecvență cardiacă fetală bazală >160 bătăi/minut, timp de cel puțin 10 minute, excluzând accelerațiile, decelerațiile și perioadele de variabilitate marcată;
• Leucocitoză maternă >15.000/mm³, în absența administrării de corticosteroizi, ideal cu deviere la stânga a formulei leucocitare (bandemie);
• Lichid cu aspect purulent, exteriorizat la nivel cervical sau vizualizat prin examen cu valve.

3.2. Corioamniotita clinică

Corioamniotita clinică presupune prezența următoarelor elemente:

• sensibilitate uterină sau lichid amniotic fetid;
• leucocitoză maternă >12.000/mL;
• tahicardie maternă sau fetală;
• febră maternă peste 38,5°C în timpul travaliului;
• modificări ale markerilor de laborator (leucocite și număr absolut de neutrofile raportate la valorile normale pentru vârstă, raport neutrofile imature/totale >0,2, proteina C reactivă >8 mg/L)⁽²⁾.

4. Stadializarea corioamniotitei

Stadiul I — corespunde modificării florei microbiene vaginale/cervicale sau prezenței unor microorganisme patogene la nivel cervical, în cadrul procesului de infecție ascendentă.

Stadiul II — odată ce microorganismele pătrund în cavitatea amniotică, ele persistă la nivelul polului inferior uterin, între membrane și corion.

Stadiul III — microorganismele pot invada vasele fetale (corio-vasculită) sau pot traversa amniosul (amniotită), pătrunzând în cavitatea amniotică și determinând o infecție intraamniotică.

Stadiul IV — microorganismele pot invada fătul prin diverse porți de intrare.

5. Complicații

5.1. Complicații neonatale

• naștere prematură;
• paralizie cerebrală;
• retinopatie de prematuritate;
• anomalii neurologice;
• sindrom de detresă respiratorie și displazie bronhopulmonară la nou-născutul prematur;
• sepsis neonatal;
• deces neonatal.

Corioamniotita este de asemenea asociată cu transmiterea verticală a infecției HIV în cursul sarcinii.

5.2. Complicații materne

• infecții pelvine severe;
• infecții ale plăgii operatorii;
• naștere prematură;
• hemoragie postpartum;
• naștere prin operație cezariană;
• sepsis matern⁽³⁾.

6. Sechele neonatale

Examenul imagistic cranian efectuat la 15 zile de viață poate evidenția, la nou-născuții cu corioamniontită histologică și funisită, leziuni chistice periventriculare bilaterale ale substanței albe, chiar și în absența unei evoluții neonatale precoce zgomotoase clinic⁽⁴⁾.

Sechelele neonatale pot afecta practic toate sistemele și organele, în cadrul sindromului de răspuns inflamator fetal (FIRS)⁽⁴⁾.

Sursa datelor: Jung E, Romero R, Yeo L, Diaz-Primera R, Marin-Concha J, Para R, et al. The fetal inflammatory response syndrome: the origins of a concept, pathophysiology, diagnosis, and obstetrical implications. Semin Fetal Neonatal Med. 2020;25:101146.

6.1. Sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS)

Termenul de „Systemic Inflammatory Response Syndrome” (SIRS) a fost introdus în urma conferinței de consens a American College of Chest Physicians și a Society for Critical Care Medicine, din 1992, pentru a descrie situația clinică în care homeostazia pacientului nu poate fi menținută fără intervenție terapeutică.

Criteriile de diagnostic pentru sindromul de răspuns inflamator sistemic:

Sunt necesare cel puțin două din următoarele criterii:

• temperatură >38°C sau <36°C;
• frecvență cardiacă >90 bătăi/minut;
• frecvență respiratorie >20 respirații/minut sau PaCO2 <32 mmHg;
• leucocite >12.000/mm³ sau <4.000/mm³, sau >10% forme imature (nesegmentate).

Adaptat, cu permisiune, după: American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992;20:864–874.

Creșterea  nivelurilor de IL1 în lichidul amniotic a fost raportată ca fiind cea mai bună predicție a  extensiei vasculare a corioamniotitei iar nivelurile ridicate de TNF alfa sunt predictori ai sepsisului neonatal.

7. Examinarea placentei

• Se recomandă ca obstetricienii să ia în considerare examinarea histopatologică a placentei pentru a stabili dacă nou-născuții prematuri sau la termen au dezvoltat un răspuns inflamator sistemic, identificabil prin prezența funisitei sau a vasculitei coriale.
• Un proces inflamator localizat la nivelul membranelor corioamniotice (corioamniotita acută), în absența funisitei sau a vasculitei coriale, reprezintă un răspuns inflamator matern și nu trebuie interpretat greșit ca dovadă a unui răspuns imun fetal.
• FIRS (definit prin creșterea citokinelor în sângele din cordonul ombilical, prezența reactanților de fază acută sau funisită severă) reprezintă, la nou-născuții prematuri, un factor de risc pentru sepsis neonatal precoce, neuroinflamație și boală pulmonară cronică^(5,6,7).

7.1. Aplicabilitatea clinică a examenului placentar

Examenul histopatologic al placentei este obligatoriu pentru a descrie prezența unui răspuns inflamator sistemic fetal și a evidenția:

• Funisita și
• vasculita corială.

Corioamniotita acută, în absența funisitei sau a vasculitei coriale, reprezintă un răspuns inflamator matern și nu trebuie interpretată ca dovadă a unui răspuns imun fetal.

FIRS reprezintă, la nou-născutul prematur, un factor de risc pentru:

• sepsis neonatal precoce;
• neuroinflamație;
• boală pulmonară cronică⁽⁶⁾.

8. Biomarkeri inflamatori

8.1. Markerul inflamator ideal la prematur

Proteina C reactivă (PCR) — sintetizată hepatic ca răspuns la interleukina-6 (IL-6);

Există o corelație puternică între concentrațiile plasmatice din cordonul ombilical ale IL-6 și PCR. Dozarea PCR din sângele cordonului ombilical ar putea permite evaluarea inflamației sistemice fetale fără necesitatea recoltării prin puncție venoasă la nou-născut.

8.2. Markeri biochimici

Cortizol, IL-6, IL-8 sunt considerați biomarkeri potențiali pentru infecția intrauterină și pentru FIRS.

8.3. Markeri proteomici cu direcție promițătoare

Defensina neutrofilă-1, defensina neutrofilă-2; alarmine: calgranulinele A și C în lichidul amniotic⁽⁶⁾

9. Concluzii

Lucrarea își propune să aducă în prim-plan importanța unei dispensarizări corecte a sarcinii. Concluzionăm că o supraveghere riguroasă a nou-născuților prematuri, diagnosticul prompt al corioamniotitei și monitorizarea susținută a sarcinilor cu cerclaj cervical reprezintă piloni esențiali în reducerea complicațiilor și îmbunătățirea rezultatelor clinice.

Referințe selectate:

1. StatPearls [Internet]. Fowler JR, Simon LV. Chorioamnionitis. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. Actualizat la 4 februarie 2022. NCBI Bookshelf, National Library of Medicine, National Institutes of Health.
2. Hofer N, Kothari R, Morris N, Müller W, Resch B. The fetal inflammatory response syndrome is a risk factor for morbidity in preterm neonates. Am J Obstet Gynecol. 2013 Dec:542.e1.
3. StatPearls [Internet]. Fowler JR, Simon LV. Chorioamnionitis. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. Actualizat la 4 februarie 2022. NCBI Bookshelf, National Library of Medicine, National Institutes of Health.
4. Yap V, Perlman JM. Mechanisms of brain injury in newborn infants associated with the fetal inflammatory response syndrome. Semin Fetal Neonatal Med. 2020;25:101110.
5. Jung E, Romero R, Yeo L, Diaz-Primera R, Marin-Concha J, Para R, Lopez AM, Pacora P, Gomez-Lopez N, Yoon BH, Kim CJ, Berry SM, Hsu CD. The fetal inflammatory response syndrome: the origins of a concept, pathophysiology, diagnosis, and obstetrical implications. Semin Fetal Neonatal Med. 2020;25:101146.
6. Leandro Torriente Vizcaíno 1, *, Danelys Cuellar Herrera 2 and Martin Cuellar Torriente 3 Chorioamnionitis: review of the literature. World Journal of Advanced Research and Reviews e-ISSN: 2581-9615, Cross Ref DOI: 10.30574/wjarr Journal homepage: https://www.wjarr.com, 2020, 07(02), 238–246
7. Spinillo A, Iacobone AD, Calvino IG, Alberi I, Gardella B. The role of the placenta in feto-neonatal infections. Early Hum Dev. 2014;90(S1):S7–S9.