Dr. Miruna Elena IspasAuthors
Breast lymphoma – a challenging diagnosis
Abstract: Breast lymphoma is a rare tumor, with a prevalence of 0.04-0.7%, due to the limited lymphoid tissue in the breast. It can be primary or secondary, and both are difficult to diagnose due to non-specific imaging. A 68-year-old woman with liver cirrhosis and hepatosplenomegaly was found to have a breast nodule during a routine CT scan. After delays due to thrombocytopenia, a biopsy confirmed non-Hodgkin B-cell lymphoma. Despite declining treatment, the nodule regressed, though similar nodules later appeared. The case highlights the diagnostic challenges of breast lymphoma, as its imaging characteristics are non-specific and can mimic benign lesions. Multidisciplinary approaches and careful evaluation are crucial in managing such rare cases.
Limfomul mamar reprezintă unul dintre cele mai rare neoplasme mamare, cu o prevalență de 0.04-0.7%, această prevalență joasă fiind legată de paucitatea țesutului limfoid de la nivelul sânului. Limfomul mamar poate fi primar sau secundar, cel din urmă fiind întâlnit mai frecvent în cazurile de importantă afectare sistemică. Ambele forme de limfom sunt greu de diagnosticat, având prezentări imagistice nespecifice. Semnele clinice clasice pentru cancerul mamar pot lipsi, însă pot fi prezente semnele B de limfom în cazul limfomului secundar (febră, scădere ponderală, transpirații nocturne).
Pentru a exemplifica provocarea diagnostică pe care o reprezintă limfomul mamar, am ales cazul unei paciente cu admisii multiple pentru ciroză hepatică virală decompensată și hepatosplenomegalie.
Pacienta ZF, în vârstă de 68 de ani, cu antecedentele de mai sus, se prezintă în anul 2017 pentru o examinare CT în vederea evaluării cirozei hepatice. La acel moment, pacienta prezenta hepatosplenomegalie, adenopatii supra si subdiafragmatice multiple, motiv pentru care se efectuează o puncție medulară osoasă cu prezența de infiltrate plasmocitare. Pacienta primește recomandarea de biopsie ganglionară, pe care o refuză.
Interesant este că la examinările seriate între 2017-2019, afectarea hepatică si hepatoslenomegalia rămân constante, în timp ce adenopatiile cunoscute sunt în netă regresie numerică și dimensională, fără tratament hematologic (Fig. 1). Retrospectiv, prezența adenopatiilor mediastinale este pusă pe seama unei infecții pulmonare, în timp ce adenopatiile abdominale sunt considerate a fi secundare cirozei hepatice, ipoteza unei boli hematologice fiind trecută pe un plan secund.
Lucrurile se schimbă însă în 2019, când la examinarea CT de rutină pacienta asimptomatică, este depistată cu un nodul mamar stâng. Examinarea clinică nu identifică un corespondent palpator sau adenopatii superficiale. La examinarea ecografică, se identifică un nodul hipoecogen, cu contururi relativ regulate (Fig. 2). Examinarea mamografică confirmă pe incidența latero-medială, opacitatea cu un spicul anterior, cu caractere suspecte pentru neoplazie (săgeată) și un ganglion intramamar (steluță), încadrată imagistic BIRADS 5 (Fig. 3).
Se tentează biopsia din nodulul mamar, însă din cauza trombocitopeniei accentuate (30.000 trombocite), pacienta dezvoltă la injectarea anestezicului local un voluminos hematom acut, fapt pentru care se decide temporizarea biopsiei pana la normalizare hemoleucogramei. Din păcate, pacienta nu răspunde la tratamentul corticosteroid și plasmafereză, context în care se propune embolizarea polului inferior splenic pentru agumentarea trombocitelor. Embolizarea splenică decurge fără incidente, pacienta revenind la aproximativ 4 luni postembolizare, in iulie 2020, cu un număr total de trombocite de 100.000.
La reevaluarea imagistică, nodulul mamar este în creștere dimensională, fiind însoțit și de o adenopatie la nivelul lanțului mamar intern stâng (Fig. 4). Se efectuează puncție biopsie TRU-CUT, cu ac de 14 G din nodulul mamar stâng si puncție aspirativă fină din adenopatia mamară internă, rezultatul HP si IHC pledând pentru limfom malign non Hodgkin cu celula B mica-medie (Fig. 5). Pacienta refuză tratamentul oncologic, supriza fiind că la reexaminarea CT la 6 luni, leziunea mamară biopsiată este în regresie, cu apariția însă de alți noduli mamari similari.
Imagistic, caracteristicile limfomului mamar sunt nespecifice. Mamografic, limfomul mamar se poate prezenta ca o opacitate ovalară sau rotundă, marginile spiculate caracteristice carcinomului ductal sunt rare, calcificările sunt aproape mereu absente, iar asimetriile si distorsiunile arhitecturale sunt foarte rare. Ecografic, limfomul arată pseudo-benign, prezentându-se de multe ori ca masă hipoecogenă de formă ovală, cu axul lung paralel cu tegumentul.
Particularitățile cazului prezentat, sunt atât clinice, cât și imagistice, iar provocările până la diagnosticare au implicat o abordare multidisciplinară. Cazul a vizat o pacientă cirotică fără antecedente heredocolaterale sau personale de cancer de sân și fără acuze de simptome B, ce este decelată CT cu un nodul mamar, încadrat ecografic și mamografic BIRADS 5 din cauza prezenței unui spicul. Pacienta are în antecedente o puncție medulară cu infiltrare plasmocitară, însă refuză o puncție ganglionară diagnostică, motiv pentru care se decide reevaluarea imagistică. La următorul CT, adenopatiile mediastinale și abdominale sunt în regresie. Drept urmare, la momentul efectuării puncției, ipoteza unei boli hematologice era foarte puțin probabilă. Biopsia nu este fără provocări , fiind vorba despre o leziune mică la o pacientă trombocitopenică cu un sân foarte voluminos, fiind nevoie de embolizare splenică pentru a crește numărul de trombocite în limita de siguranță. Rezultatul histopatologic este o surpriză, având în vedere raritatea cazurilor de limfom mamar, însă este de reținut că orice nodul mamar nou-apărut la o pacientă la menopauză, chiar dacă are un aspect pseudobenign, trebuie biopsiat.
Bibliografie
- Primary and Secondary Breast Lymphoma: Clinical, Pathologic, and Multimodality Imaging Review, RadioGraphics, 2019
- Lymphoma in the breast. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2013
- Secondary breast lymphoma: A case report. Radiology Case reports. 2024
