Malformațiile arteriovenoase uterine, provocări de diagnostic și management terapeutic

Uterine arteriovenous malformations, diagnostic challenges and therapeutic management

Abstract
Uterine arteriovenous malformations (AVMs) are rare but potentially life-threatening entities, defined by abnormal direct connections between arteries and veins, without the interposition of the capillary network. Clinically, they most often manifest as recurrent or massive vaginal bleeding, occurring after an obstetric event (vaginal birth, cesarean section, abortion, uterine curettage). In these contexts, differential diagnosis is difficult, being frequently confused with postpartum placental retention or gestational trophoblastic disease.

Rapid and accurate recognition of the lesion is essential, as early diagnosis and individualized treatment can prevent severe complications.

Introducere

Malformațiile arteriovenoase reprezintă conexiuni anormale între sistemul arterial și cel venos, cu flux direct, turbulent, predispus la rupturi și hemoragii severe. Deși pot apărea oriunde în organism, localizările uterine și cerebrale sunt cele mai frecvent raportate și asociate cu risc hemoragic crescut.

MAV-urile uterine pot fi:

• congenitale – determinate de un defect de diferențiere vasculară embrionară, adesea asociate cu alte malformații;
• dobândite – MAV uterine dobândite post-eveniment obstetrical reprezintă cele mai raportate cazuri. Alte cauze (dispozitive intrauterine, neoplasme, boală trofoblastică) sunt mai rare.

În contextul creșterii numărului de intervenții uterine invazive, în special a nașterilor prin operație cezariană, incidența MAV dobândite este în creștere.

Prezentare de caz

Pacienta D.A., în vârstă de 35 de ani, aflată în ziua a 38-a de lăuzie postoperație cezariană, s-a internat în Clinica de Obstetrică-Ginecologie a Spitalului Universitar de Urgență Elias București pentru metroragie abundentă, caracterizată prin eliminare de sânge roșu de cheaguri.

Din istoricul obstetrical reținem o sarcină gemelară bicorionică, biamniotică, obținută prin fertilizare in vitro, dispensarizată corespunzător pe parcursul evoluției.

Antecedentele personale patologice și cele heredo-colaterale sunt nesemnificative.

Investigațiile efectuate la internare au evidențiat β-HCG seric negativ. Analizele de laborator au relevat o anemie ușoară (Hb = 10,2 g/dL), în concordanță cu istoricul de sângerări abundente.

Ecografia transvaginală a descris o formațiune hiperecogenă cu diametrul de aproximativ 36/40 mm, situată la nivelul miometrului anterior, în vecinătatea cornului drept, cu extensie spre cavitatea endometrială (figura 1).

Figura 1 – imagine hiperecogenă, neregulată, localizată la nivelul peretelui uterin anterior, cu protruzie în cavitatea uterină

La examinarea Doppler color s-au evidențiat spații anecoice tubulare, cu aspect de rețea vasculară dezorganizată și flux turbulent, caracterizat prin PSV = 41 cm/s și RI = 0,25 (figura 2), elemente sugestive pentru o patologie vasculară uterină.

Figura 2 – Ecografie transvaginală cu Doppler color: se observă vase anormale, spații anecoice tubulare și flux arterial-venos turbulent

Pe baza acestor date, diagnosticul inițial a fost de retenție placentară post-partum. S-a practicat curetaj aspirativ sub ghidaj ecografic, extrăgându-se cheaguri de sânge și fragmente tisulare nespecifice. Procedura a fost urmată de hemoragie uterină severă, care a necesitat măsuri de hemostază medicamentoasă (acid tranexamic, uterotonice – maleat de ergometrină și oxitocină).

Rezultatul anatomopatologic a evidențiat: cheaguri fibrino-hemato-leucocitare ce înglobau resturi glandulare dilacerate, resturi de stromă endometrială densă, fragmente de miometru indemn și resturi de endometru indemn. Acest rezultat a confirmat faptul că procedura nu a identificat țesut trofoblastic sau resturi placentare, ci doar structuri nespecifice, ceea ce demonstrează că intervenția a fost ineficientă și potențial dăunătoare, cu risc de hemoragie suplimentară și lezare inutilă a endometrului și miometrului.

Evoluția ulterioară a fost caracterizată prin persistența unei sângerări vaginale mult diminuate, dar recurente.

Examinările imagistice de control (ecografie Doppler) au relevat prezența unei formațiuni vasculare de tip „ghem vascular”.

Examinarea IRM pelvin (nativ și cu substanță de contrast) a evidențiat un uter anteversat, cu cicatrice post-cezariană pe peretele anterior al istmului, și o formațiune nodulară localizată endometrial, spre cornul drept al uterului (intramural), cu dimensiuni axiale de aproximativ 7/13 mm. Leziunea prezenta semnal izointens cu miometrul, caracter hipervascular, cu captare intensă de contrast în timp arterial și wash-out rapid, străbătută de vase ectaziate cu traiect către parametru (figura 3).

Figura 3 – IRM pelvin cu substanță de contrast: imagine nodulară hipervasculară situată endometrial la nivelul cornului drept uterin

Concluzia examenului IRM: imagine nodulară hipervasculară endometrială la nivelul cornului drept uterin, sugestivă pentru malformație arteriovenoasă uterină.

Diagnosticul stabilit a fost de MAV uterină dobândită, apărută secundar evenimentului obstetrical.

În ceea ce privește tratamentul, conform recomandărilor din literatura de specialitate, embolizarea arterei uterine reprezintă tratamentul de primă linie în MAV uterine simptomatice, cu sângerare activă și dorință de conservare a fertilității. În cazul de față, această procedură a fost propusă, însă a fost refuzată de către pacientă. S-a recurs astfel la tratament de linia a II-a, cu agoniști GnRH administrați timp de 6 luni, conduită care a permis involuția aproape completă a malformației și remiterea simptomatologiei.

Pacienta a fost reevaluată periodic prin examen clinic și ecografie transvaginală cu Doppler, pe durata terapiei și după finalizarea acesteia. La 6 luni după finalizarea tratamentului, investigațiile imagistice au evidențiat involuția aproape completă a formațiunii vasculare, cu absența simptomatologiei clinice.

Cazul prezentat ilustrează una dintre situațiile clinice în care diagnosticul diferențial este dificil, iar alegerea conduitelor terapeutice trebuie individualizată. 

Management terapeutic

În general, alegerea tratamentului se bazează pe:

• severitatea hemoragiilor și stabilitatea hemodinamică,
• dorința de păstrare a fertilității,
• dimensiunea și localizarea MAV,
• parametrii Doppler (PSV = peak systolic velocity).

1. Tratamentul conservator

Include utilizarea de agoniști ai GnRH, progestative, contraceptive orale combinate, danazol și uterotonice, singure sau în asociere.

• Este recomandat în formele ușoare, cu hemoragii moderate și pacientele care doresc menținerea fertilității.
• Necesită monitorizare atentă prin ecografie Doppler pentru a documenta evoluția și regresia leziunii.

2. Embolizarea selectivă a arterei uterine (UAE)

• Reprezintă tratamentul de elecție în cazurile cu sângerări semnificative, cu menținerea potențialului reproductiv.
• Are o rată de succes cuprinsă între 71–93%, cu posibilitatea de a fi repetată în cazurile cu răspuns incomplet.
• Datele din literatură arată că, atunci când este efectuată corect, nu influențează negativ fertilitatea sau dezvoltarea placentară în sarcinile ulterioare.

3. Tratamentul chirurgical

• Este rezervat cazurilor severe, refractare la tratamentul conservator sau minim invaziv, ori celor în care pacienta prezintă instabilitate hemodinamică.
• Opțiunile includ ligatura arterelor uterine sau histerectomia în situațiile extreme, cu hemoragii amenințătoare de viață.

Un element central în alegerea conduitei terapeutice îl reprezintă clasificarea severității malformației pe baza parametrilor Doppler, în special a vitezei sistolice maxime (PSV). Acest indicator hemodinamic reflectă intensitatea fluxului vascular și se corelează direct cu riscul hemoragic.

Astfel:

• pentruPSV < 40 cm/s, riscul este redus, iar conduita recomandată este conservatoare, cu tratament medicamentos și monitorizare ecografică periodică;
• pentruPSV 40–60 cm/s, se poate iniția tratament medical, dar în absența regresiei leziunii se impune embolizarea arterei uterine;
• pentruPSV > 60–70 cm/s, fluxul crescut implică un risc major de sângerare, ceea ce justifică adoptarea unei conduite invazive de primă intenție, reprezentată de embolizare selectivă sau, în cazuri extreme, de tratament chirurgical.

Prin urmare, clasificarea Doppler pe baza valorilor PSV nu are doar valoare diagnostică, ci și un rol esențial în algoritmul decizional, orientând clinicianul către terapia conservatoare, minim invazivă sau chirurgicală, în funcție de gradul de severitate al malformației. Totodată, alegerea finală a conduitei trebuie să se facă în urma unei consilieri detaliate a pacientei, cu prezentarea riscurilor, beneficiilor și a posibilității unui răspuns terapeutic nefavorabil, pe baza obținerii consimțământului informat, având în vedere faptul că în absența tratamentului, MAV uterine pot pune în pericol viața prin hemoragii masive.

Concluzii

Malformațiile arteriovenoase uterine constituie o patologie rară, dar potențial severă, fiind adesea diagnosticate în perioada post-partum și confundate cu retenția placentară sau alte entități. Ecografia transvaginală cu Doppler color reprezintă metoda de elecție pentru diagnostic, iar clasificarea pe baza parametrilor hemodinamici are valoare practică în alegerea conduitei terapeutice.

 Referinţe bibliografice

1. García-Lima L, et al.The Management of Uterine Arteriovenous Malformations. PMC, 2024. Disponibil online.
2. Le ND, et al.Uterine arteriovenous malformation or uterine artery pseudoaneurysm. Journal of Medical Case Reports, 2025.
3. Kim T, et al.Management of bleeding uterine arteriovenous malformation. Yonsei Medical Journal, 2014; 55(2):367-374.
4. Rosen A, Chan WV, Matelski J, et al.Medical treatment of uterine arteriovenous malformation: a systematic review and meta-analysis. Fertility and Sterility, 2021.
5. Delplanque S, et al.Fertility, Pregnancy, and Clinical Outcomes after Uterine Artery Embolization. 2019.
6. Clavero Bertomeu L, Castro Portillo L, Fernández-Conde de Paz C.Uterine Arteriovenous Malformation: Diagnostic and Therapeutic Challenges. Diagnostics, 2024;14(11):1084
7. Hebbar S, Kramadhari H, Sharma R, Bhat R, Shah K.Uterine arteriovenous malformation: A retrospective study from a tertiary center in southern Karnataka. F1000Research, 2025;14:554.
8. Gao F, et al.Management of Acquired Uterine Arteriovenous Malformations Associated with Retained Products of Conception. 2022. Journal of Vascular and Interventional Radiology (J Vasc Interv Radiol), Volume 33, Issue 5, May 2022.
9. Tan CCP, et al.Uterine Arteriovenous Malformation: A Rare Cause of Postpartum Hemorrhage. Journal of Medical Case Reports, 2017.
10. Hashim H, Sultan A, Agrawal S, et al.Uterine Arteriovenous Malformation. PMC 2013; articol de revizuire.