Management de tratament în fracturile de platou tibial

Treatment management in tibial plateau fractures

Summary: Tibial plateau fractures are complex injuries, which can have different degrees of severity. Their incidence is increasing in recent years, and the resulting potential complications are a challenge for the orthopedist. They can be both simple, without displacement, and complex, with significant local tissue damage, integument, meniscus, ligaments and neuro-vascular damage, which can compromise the viability of the pelvic limb. Because of this, it requires a complex therapeutic management.Epidemiologie

Summary

Tibial plateau fractures are complex injuries, which can have different degrees of severity. Their incidence is increasing in recent years, and the resulting potential complications are a challenge for the orthopedist. They can be both simple, without displacement, and complex, with significant local tissue damage, integument, meniscus, ligaments and neuro-vascular damage, which can compromise the viability of the pelvic limb. Because of this, it requires a complex therapeutic management.Epidemiologie

Fracturile de platou tibial reprezintă 1% din totalul fracturilor. Incidența este de 10,3 per 100000 oameni anual₍₄₎. Distribuția este majoritară la bărbații sub 50 ani, ce dezvoltă fracturi cominutive, complexe, în special datorită accidentelor rutiere. La femei, fracturile apar mai ales la cele peste 70 de ani și au ca mecanism prioritar căderea de la același nivel.

Diagnostic clinic

Suspiciunea clinică de fractură platou tibial este dată de prezența durerii la nivelul genunchiului, asociată cu impotență funcțională, tumefacție locală, însoțite de un istoric sugestiv de mecanism traumatic.

Pacienții politraumatizați, cu multiple leziuni, vor fi evaluați multidisciplinar, urmând protocolul ATLS. Se va identifica leziunea prioritară, amenințătoare de viață, conform conduitei terapeutice A, B, C, D și se va institui tratament specific în vederea stabilizării bolnavului. Lipsa pulsului distal la un membru pelvin poate constitui urgență ortopedică.

Se practică examinarea clinică minuțioasă a întregului genunchi, comparativ cu cel controlateral, prezumtiv sănătos, acordând multă atenție următoarelor elemente.

Tegumentul se inspectează circumferențial. Se pot decela flictene sau prezența unei fracturi deschise.

O tumefacție marcată poate necesita puncție evacuatorie cu evidențierea hemartrozei. Apariția urmelor de grăsime este sugestivă pentru o fractură intraarticulară.

Toate compartimentele musculare ale gambei trebuie palpate. Prezența presiunii crescute ridică suspiciunea unui sindrom de compartiment. Presiunea crescută poate fi cuantificată prin măsurarea acesteia intracompartimental.

Se practică teste de laxitate. O laxitate mai mare de 10 grade la nivelul interliniumului articular, la un test de varus, valgus forțat, sugerează o leziune de colateral. Prezența acesteia sub interlinium este caracteristică fracturii.

Mobilitatea activă și pasivă a genunchiului este dificil de examinat datorită durerii intense, caracteristice fazei acute.

Diagnostic imagistic

Articulația genunchiului trebuie sistematic examinată în vederea decelării fracturilor cu separare sau înfundare  a platourilor tibiale, precum și a leziunilor de părți moi asociate ligamentare sau de menisc.

Se practică radiografii standard, examinare CT sau RMN.

Radiografiile se fac în cel puțin 3 incidențe: antero-posterioară, laterală și notch intercondilar.

Incidența antero-posterioară poate decela: o bandă osteoscerotică intensificată, specifică fracturii cu înfundare, separarea unui fragment osos, incongruență articulară femuro-tibială. O înfundare mai mare de 6 mm sau/și o incongruență articulară cu lărgirea acesteia mai mult de 5 mm sunt sugestive pentru leziuni de menisc lateral, ligament colateral lateral sau ligament încrucișat posterior₍₅₎. O înfundare sau lărgire articulară mai mare de 8 mm este deseori asociată cu o leziune de menisc medial₍₆₎.

Incidența laterală decelează traiecte de fractură postero-mediale.

În baza examenului radiologic au fost propuse mai multe clasificări, dar cea mai folosită este cea a lui Schatzker:

Schatzker I: fracturi cu separare hemiplatou extern

Schatzker II: fracturi cu separare și înfundare hemiplatou extern

Schatzker III: fracturi cu înfundare hemiplatou extern

Schatzker IV: fracturi hemiplatou intern

Schatzker V: fracturi hemiplatou extern și intern

Schatzker VI: fracturi cu extensie metafizo-diafizară

Totuși, 10% din fracturile de platou tibial nu pot fi încadrate în clasificarea Schatzker.

CT-ul cu reconstrucție tridimensională sau RMN genunchi relevă mult mai bine complexitatea fracturii și dau posibilitatea unui planning preoperator  superior estimării radiologice clasice₍₇₎. CT-ul este mai rapid și mai ușor de făcut, dar RMN decelează mai bine leziunile de menisc sau ligamentare.

Tratament

Scopul tratamentului este refacerea aliniamentului axial și rotațional, precum și obținerea unui genunchi stabil₍₈₎.

Tratamentul ortopedic este indicat în fracturile cu minimă deplasare sau înfundare. Ele sunt produse de traumatisme cu energie cinetică mică și nu asociază leziuni de părți moi.

Se practică imobilizare în aparat gipsat sau orteză genunchi pentru 6 săptămâni fără sprijin, apoi reluare mobilizare genunchi cu orteză și sprijin parțial, progresiv pentru cel puțin încă 6 săptămâni. Se face control radiologic periodic, iar orteza va fi scoasă doar după obținerea calusului radiologic. Activitățile sportive sau cele care necesită un sprijin prelungit vor fi permise doar când membrul fracturat va avea cel puțin 90% din forța celui sănătos_(9,10).

Tratamentul chirurgical este indicat în fracturile cu separare sau înfundare. Momentul optim al intervenției chirurgicale, precum și tipul de osteosinteză ales, sunt strâns legate de leziunile de părți moi, rezultate mai ales în urma fracturilor produse prin traumatisme cu energie cinetică mare. Prezența flictenelor contraindică reducerea deschisă și fixarea internă. Prevenția sau tratarea leziunilor tisulare se poate face prin crioterapie₍₁₁₎, imobilizare sau extensie transcalcaneană urmată de tracțiune osoasă continuă.

În fracturile Schatzker I, fără leziuni de menisc extern asociate este indicată reducerea și osteosinteza percutană cu șuruburi. Dacă leziunea de menisc este evidențiată pe RMN, se poate opta pentru reducere și osteosinteză percutană cu șuruburi asociată cu artroscopie₍₁₂₎, având rol de control al reducerii și curativ pentru leziunea de menisc, sau reducere deschisă și fixare internă cu placă și șuruburi.

La pacienții tineri cu fracturi Schatzker tip II și III se poate opta pentru reducere și osteosinteză percutană cu șuruburi asociată cu artroscopie. O altă variantă este cu grefă osoasă și reducere deschisă cu fixare internă cu placă și șuruburi. Controlul reducerii intraoperator se realizează artroscopic sau cu C arm.

Fracturile tip Schatzker IV, fără leziuni asociate, pot fi tratate cu osteosinteză percutană, iar  cele cu leziuni ligamentare sau de menisc, cu reducere deschisă și fixare internă.

Fracturile tip Schatzker V și VI sunt rezultatul unor traumatisme cu energie cinetică mare și asociază leziuni tisulare importante. Din această cauză este mai prudent să se temporizeze intervențiile chirurgicale agresive, datorită riscului major de complicații imediate postoperatorii. Fixatorul extern reprezintă o bună alternativă. Are ca și avantaj principal faptul că produce o agresiune tisulară minimă fiind salutar în politraumatisme, leziuni vasculare asociate, fracturi deschise. Dezavantajele constau în dificultatea obținerii unei reduceri perfecte, riscul septic la nivelul fișelor.

Schatzker III, Osteosinteză cu șuruburi percutană

Schatzker VI, Reducere sângerândă și osteosinteză cu 2 plăci

Schatzker VI, Reducere sângerândă și osteosinteză cu 2 plăci

Postoperator este recomandată imobilizarea într-o orteză până se vindecă complet părțile moi. Se începe apoi mobilizarea genunchiului, dar sprijinul nu va fi permis mai devreme de 4 săptămâni, în funcție de controlul radiologic și rigiditatea montajului.

La pacienții vârstnici, cu osteoporoză avansată, se poate opta și pentru artroplastie totală, primară de genunchi.

Complicații

Complicațiile imediate sunt reprezentate de: leziuni neuro-vasculare, sindrom de compartiment, leziuni tegumentare-flictene, fractura deschisă, leziuni septice, tromboza venoasă profundă, cu risc de trombembolism pulmonar sau accident vascular cerebral.

Complicațiile tardive pot influența negativ calitatea vieții₍₁₃₎, în special a celor cu activitate fizică intensă. Pot apare: redoare articulară, instabilitate articulară, artroză, deformări în ax, pseudartroză.

Prognostic

Un prognostic bun, cu o reintegrare activă în societate, este dependent de obținerea stabilității articulare și refacerea aliniamentului axial și rotațional.

Fracturile produse de traumatisme cu energie cinetică mare au de multe ori, din păcate, un prognostic rezervat₍₁₄₎.

Bibliografie

1. Cuéllar-Avaroma A, King-Martínez AC, Hernández-Salgado A, Torres-González R. Complicaciones en las fracturas complejas de la meseta tibial y factores asociados. Cir Ciruj. 2006;74(5):351–357. [PubMed] [Google Scholar]
2. Álvarez LA, García L, Gutiérrez BM, Montanchez SD. Clasificación de Schatzker en las fracturas de la meseta tibial. AMC. 2010;14(6):1–11. [Google Scholar]
3. Allende DP, Scheu G, Carredano G, Colmenares S, Yáñez L, Donoso M, et al. Principios quirúrgicos en fracturas de platillos tibiales con compromiso de columna posterior. Rev Chil Ortop Traumatol. 2018;59(1):22–34. doi: 10.1055/s-0038-1641563. [DOI] [Google Scholar]
4. Elsoe R, Larsen P, Nielsen NP, Swenne J, Rasmussen S, Ostgaard SE. Population-Based Epidemiology of Tibial Plateau Fractures. Orthopedics. 2015 Sep;38(9):e780-6. [PubMed]
5. Gardner MJ, Yacoubian S, Geller D, Pode M, Mintz D, Helfet DL, Lorich DG. Prediction of soft-tissue injuries in Schatzker II tibial plateau fractures based on measurements of plain radiographs. J Trauma. 2006 Feb;60(2):319-23; discussion 324. [PubMed]
6. Spiro AS, Regier M, Novo de Oliveira A, Vettorazzi E, Hoffmann M, Petersen JP, Henes FO, Demuth T, Rueger JM, Lehmann W. The degree of articular depression as a predictor of soft-tissue injuries in tibial plateau fracture. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013 Mar;21(3):564-70. [PubMed]
7. Chan PS, Klimkiewicz JJ, Luchetti WT, Esterhai JL, Kneeland JB, Dalinka MK, Heppenstall RB. Impact of CT scan on treatment plan and fracture classification of tibial plateau fractures. J Orthop Trauma. 1997 Oct;11(7):484-9. [PubMed]
8. Prat-Fabregat S, Camacho-Carrasco P. Treatment strategy for tibial plateau fractures: an update. EFORT Open Rev. 2016 May;1(5):225-232. [PMC free article] [PubMed]
9. Schmidt AH, Finkemeier CG, Tornetta P. Treatment of closed tibial fractures. Instr Course Lect. 2003;52:607-22. [PubMed]
10. Ziran BH, Hooks B, Pesantez R. Complex fractures of the tibial plateau. J Knee 2007 Jan;20(1):67-77. [PubMed]
11. Borrelli J. Management of soft tissue injuries associated with tibial plateau fractures. J Knee Surg. 2014 Feb;27(1):5-9. [PubMed]
12. Duan XJ, Yang L, Guo L, Chen GX, Dai G. Arthroscopically assisted treatment for Schatzker type I-V tibial plateau fractures. Chin J Traumatol. 2008 Oct. 11 (5):288-92. [QxMD MEDLINE Link].
13. Warschawski Y, Elbaz A, Segal G, Norman D, Haim A, Jacov E, Grundshtein A, Steinberg E. Gait characteristics and quality of life perception of patients following tibial plateau fracture. Arch Orthop Trauma Surg. 2015 Nov;135(11):1541-6. [PubMed]
14. van Dreumel RL, van Wunnik BP, Janssen L, Simons PC, Janzing HM. Mid- to long-term functional outcome after open reduction and internal fixation of tibial plateau fractures. Injury. 2015 Aug;46(8):1608-12. [PubMed]