Șef Lucrări Dr Belei OanaAuthors
Boala diareică acută este caracterizată printr-o malabsorbţie temporară a apei, electroliţilor şi a unor principii alimentare (dizaharide, grăsimi), soldată cu creşterea frecvenţei şi volumului scaunelor, precum şi cu scăderea consistenţei acestora. Pierderile hidroelectolitice conduc la sindrom acut de deshidratare și scădere ponderală de grade variate.
Gastroenterita acută este, în general, definită ca o scădere a consistenței scaunelor (semiconsistente sau lichide) și/sau o creștere în frecvența evacuărilor (de obicei 3 în 24 de ore), cu sau fără febră sau vărsături. Cu toate acestea, o schimbare a consistenței scaunului față de consistența anterioară, este mai specifică pentru definirea diareei comparativ cu numărul de scaune, în special la sugari în primele luni de viață. Diareea acută durează de obicei 7 zile și nu depaseste 14 zile.
Etiologie
Cauzele determinante, la pacientul pediatric, pot fi:
1. Infecţioase:
A. Enterale:
Virale: Rotavirus, enterovirusuri, adenovirusuri, parvovirus-like, coronavirusuri, astrovirusuri, calicivirusuri, norwalk-like virus, etc
Bacteriene: E.Coli, Salmonella, Shigella, C. Jejuni, Yersinia, Clostridium, V. Holerae, Stafilococ Aureus, Klebsiella, etc
Parazitare: Giardia, Entamoeba, Blastocystis Hominis, Cyclospora ş.a.
Fungice: Candida Albicans
B. Parenterale: rinofaringite, otite, otomastoidite, bronhopneumonii, infecții de tract urinar, septicemii, ş.a.
2. Greşeli alimentare:
A. Cantitative: supra- şi subalimentaţia
B. Calitative: diluţii sau concentrații necorespunzătoare de lapte, exces de fructe laxative
3. Antibiotice cu spectru larg, administrate pe cale orala, ce induc disbioza intestinală
4. Alergice: alergia la proteinele laptelui de vaca şi soia
Cauzele favorizante sunt reprezentate de:
1. Carenţe de îngrijire: igienă individuală şi de mediu deficitare
2. Constituţionale: vârsta mică (0-3 luni), prematuritatea, dismaturitatea, rahitismul, diatezele exudative şi limfatice ş.a.
Fiziopatogenie
Cauzele determinante diverse conduc la tulburarea digestiei principiilor nutritive, iar la nivelul tubului digestiv proximal, se produc: modificarea pH-ului chimului alimentar, alterarea absorbției și secreției intestinale și accelerarea motilității intestinale, cu apariția scaunelor diareice.
Alte modificări, care concură la apariția diareei, sunt: prezenţa substanțelor nutritive în colon, cu rol de molecule osmotic active şi mediu de cultură pentru fermenții microbieni saprofiţi sau patogeni, tulburări ale permeabilităţii mucoasei intestinale, reducerea suprafeței de absorbţie etc.
Mecanisme patogenetice implicate în boala diareica acută, cauzată de agenţi microbieni, sunt: mecanismul enteroinvaziv, mecanismul enterotoxigen, mecanismul citotoxic și mecanismul diareei prin aderenţă.
Tabloul clinic
Debutul poate fi insidios, precedat de prodrom cu apetit scăzut, eritem fesier şi schimbarea comportamentului (agitaţie, indispoziţie, somn superficial) sau acut, cu scaune diareice ± vărsături alimentare, colici abdominale, meteorism abdominal, alterarea stării generale, febră – inconstant. Perioada de stare se caracterizează prin scaune diareice apoase, grunjoase, muco-grunjoase, spumoase, 4-10/zi, cu miros acru, de culoare verzuie, galben-verzuie; vărsăturile sunt inconstante, când apar sunt frecvente şi abundente și determină pierderi de apă și electroliți; colici abdominale şi tenesme – la sugar au corespondent clinic agitaţia, plânsul, frecatul călcâielor etc. De asemenea, pot apărea semne clinice de deshidratare de grade variate. (Tabelul I)
Investigații biologice
În majoritatea cazurilor, investigațiile biologice și paraclinice extensive, nu sunt necesare în diareea acută necomplicată la copil. Dezideratele de indeplinit sunt menținerea unui volum circulant corespunzator, decelarea și corectarea tulburărilor hidro-electrolitice și acido-bazice, dar și identificarea agentului etiologic.
Abordare terapeutică
Dieta
Măsurile dietetice moderne au ca principii generale derularea tratamentului dietetic al bolii diareice acute la pacientul pediatric în 2 etape: terapia orală de rehidratare şi realimentarea. Conform recomandarilor Societatii Europene de Gastroenterologie, Hepatologie și Nutriție Pediatrică (ESPGHAN), soluțiile de rehidratare cu osmolaritate redusă (50/60 mmol/L Na) ar trebui să fie utilizate ca terapie de primă linie pentru managementul copiilor cu gastroenterita acută. Toate ghidurile actuale mențin recomandarea ca alăptarea să nu se întrerupă la sugarii cu gastroenterită acută, iar dieta adecvată vârstei să fie începută în timpul sau după etapa de rehidratare orală (4-6 ore). Diluarea formulei de lapte sau utilizarea unor formule de lapte modificate sunt considerate inutile.
Tratamentul antimicrobian
Conform ghidului ESPGHAN, terapia antiinfecțioasă nu ar trebui să fie admininistrată ca primă linie la copiii cu gastroenterită acută fără patologie cronică sau carențe subiacente, având în vedere predominanţa etiologiei virale la această grupă de vârstă. În gastroenterita acută bacteriană, terapia antibiotică se recomandă a fi administrată țintit, după elucidarea agentului etiologic.
Adsorbantele și protectoarele intestinale (cu acțiune intraluminală)
Sunt reprezentate de diosmectită și gelatina tanat. Acestea tapetează și protejează bariera mucoasă intestinală. Asocierea cu alte medicamente se recomandă a fi la interval de 2 ore, deoarece pot modifica absorbția și eficacitatea acestora. Diosmectita este o argilă 100% naturală, formată din straturi de silicați de aluminiu și magneziu, cu structură lamelară și cristalină, denumită și smectită di-octaedrică. Pe lângă proprietățile de mucoprotecție și citoprotecție, diosmectita are și proprietate adsorbantă, de leagare a virusurilor, bacteriilor și toxinelor. Deține și acțiune locală anti-inflamatorie. În 2025, diosmectita originală împlinește 50 de ani de când a fost lansată pe piață, pentru prima dată, în Franța. Este esențial de subliniat, pentru practica clinică, faptul că diosmectita poate fi adminstrată cu eficiență terapeutică similară, atât în diareea neinfecțioasă cât și în cea infecțioasă, deținând avantajul de a realiza, pe lângă cito- și mucoprotecție, adsorbția agenților patogeni și a enterotoxinelor produse de aceștia. Conform studiilor, diosmectita inhibă diseminarea Rotavirusului pe suprafața celulară, chiar și atunci când a fost administrată la 6 ore după inocularea virusului. Diosmectita reduce aderența virusurilor la suprafața celulelor epiteliale intestinale și conferă protecție împotriva infecțiilor virale. În enterita provocată de diverse tulpini de E. coli, s-a dovedit ca diosmectita reușește să contracareaze pierderea de electroliți indusă de infecția bacteriană prin urmatoarele mecanisme: crește absorbția apei și a electroliților, are efect mucoprotector și reduce distrugerea membranelor celulelor epiteliale intestinale.
Antisecretorii intestinale
Racecadotril face parte din clasa inhibitorilor de enkefalinază. Acesta scade semnificativ hipersecreția intestinală de apă și electroliți și se recomandă în diareea acută la copil.
Inhibitorii tranzitului intestinal
Inhibitorii tranzitului intestinal (loperamid) sunt substanțe opioid-like care reduc peristaltismul intestinal și, implicit, frecvența scaunelor și sunt recomandate numai în diareea acută neinfecțioasă la adult, fiind contraindicate la copil.
Antiemetice
La cazurile cu gastroenterită acut, care asociază la scaunele diareice vărsături repetate, ESPGHAN recomandă abordare antiemetică cu ondansetron.
Probiotice
Abordarea probiotică de refacere a echilibrului florei intestinale recomandată de ESPGHAN se bazează pe evidențe în ceea ce privește administrarea a trei tulpini cu efect probiotic: Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boularii și Lactobacillus reuteri DSM 17938.
Zinc
Administrarea suplimentară de zinc, în dozele recomandate (20 mg/zi), s-a dovedit că reduce incidența diareei în perioada ulterioară episodului acut (3 luni) și reduce rata de complicații. Conform ESPGHAN, sugarii cu vârsta peste 6 luni din țările în curs de dezvoltare pot beneficia de utilizarea zincului în tratamentul gastroenteritei acute. Cu toate acestea, în regiunile în care deficiența de zinc este rară, nu se preconizează un beneficiu semnificativ după utilizarea zincului.
Profilaxia bolii diareice acute la copii cuprinde masurile de igienă cunoscute, folosirea apei îmbuteliate, promovarea alăptării exclusive în primele 6 luni de viață și administrarea vaccinului anti-rotavirus.
Bibliografie
- Doina Anca Pleșca, Tratat de Pediatrie 2021 Editura MedicHub;
- Florea Iordăchescu, Tratat de Pediatrie 2019 Editura ALL;
- Kliegman et al. Nelson Textbook of Pediatrics 2019 21st Edition, volume 2, Editura Elsevier;
- Guarino et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;59:132–152;
- Flynn et al. Lancet 2024;403(10429):862-876;
- Elliott EJ. BMJ 2007;334(7583):35-40;
- Zhang et al. Clin Lab Med. 2015;35(2):461-486.
