Piciorul diabetic este o afecțiune foarte gravă și debilitantă, care apare de regulă la pacienți în vârstă cu multiple alte patologii asociate. Asocierea cu arteriopatia periferică și/sau insuficiența venoasă este relativ frecventă. Prevalența piciorului diabetic la persoanele peste 65 ani reprezintă cca 3-5%. Riscul de amputație la pacienții diabetici poate crește de cca 8 ori în cazul apariției ulcerațiilor. Mortalitatea la 5 ani după o amputație majoră poate ajunge la 39-80%. Este de la sine înțeles că prevenția joacă un rol esențial în prelungirea speranței de viață a pacienților diabetici.
În cazul ulcerațiilor deja apărute, tratamentul ideal poate fi obținut prin abordare multidisciplinară în care chirurgul reconstructiv joacă un rol crucial în evitarea sau amânarea cât mai mult posibil a amputației și în asigurarea unei calități de viață cât mai bune pacientului diabetic. În schema de mai jos este prezentat spectrul de îngrijire al piciorului diabetic.
Spectrul îngrijirii piciorului diabetic
Factorii principali care contribuie la apariția complicațiilor la pacienții cu diabet sunt prezentate în schema de mai jos.
Toate aceste afecțiuni trebuie tratate într-o secvență corectă. Corecția biomecanicii piciorului este obligatorie în vederea prevenirii recidivelor și asigurării unui mers normal. În cazul prezenței ischemiei, intervențiile vasculare – bypass, angioplastie – pot juca un rol vital prin asigurarea unei circulații adecvate care să permită o viitoare reconstrucție osoasă și/sau de părți moi.
Etapele principale ale reconstrucției chirurgicale
Evaluarea
Presupune evaluarea statusului vascular al piciorului și, eventual, proceduri de maximizare a circulației periferice. Arteriografia sau/și CT-angiografia sunt foarte importante în furnizarea informațiilor privind anatomia vasculară și evidențierea modificărilor arteriosclerotice. De menționat faptul că în numeroase cazuri vasele colaterale pot reprezenta principala sursă de vascularizație a piciorului. În multe dintre astfel de cazuri, revascularizarea poate fi necesară și benefică. Ultasound Duplex ajută foarte mult la obținerea de informații privind calitatea fluxului vascular. În cazul practicării unor lambouri pentru reconstrucția defectelor, un flux de 15-20cm/sec la nivelul vaselor receptoare poate asigura supraviețuirea lambourilor. Această investigație este superioară angiografiei CT – 95% versus 82,5% – în detectarea localizării perforantelor dominante.
Evaluarea intraoperatorie a perfuziei tisulare este deasemeni foarte importantă în vederea reducerii complicațiilor și obținerea unor bune rezultate. Una dintre metodele de actualitate în acest sens este angiografia cu verde de indocianină asociată cu termografia dinamică în infraroșu.
Tratamentul chirurgical
Reconstrucția trebuie să asigure țesuturi bine vascularizate, un contur adecvat adaptat încălțămintei și durabilitate. Trebuie, de asemenea, să poată preveni apariția osteomielitei sau să o trateze.
Terapia cu presiune negativă preoperatorie, efectuată după o riguroasă debridare, poate ajuta foarte mult la obținerea unor plăgi curate și cu vascularizație satisfăcătoare care să permită apoi acoperirea cu lambouri. Acoperirea cu lambouri bine vascularizate contribuie la eradicarea infecției, augmentarea oxigenării tisulare, favorizarea activității antibioterapiei, creșterea neovascularizației în țesuturile ischemice adiacente.
În principiu, în condițiile existenței unei vascularizații locale satisfăcătoare, lambourile libere microchirurgicale reprezintă „gold” standardul. Labmourile microchirurgicale tradiționale (antebrahial, dorsal mare, etc) pot fi utilizate, dar cu prețul unei mari morbidități la nivelul zonei donatoare (Figura 1).
Actualmente, utilizarea lambourilor pe vase perforante reduce foarte mult morbiditatea zonei donatoare. Aici trebuie menționat faptul că la pacienții diabetici și/sau arteriopați, diametrul vaselor perforante crește semnificativ în mod compensator, ceea ce facilitează anastomozele microvasculare. Printre avantajele lambourilor pe perforante se numără: diminuarea alunecării planurilor tisulare între ele, imitarea septurilor fibroase ale plantei datorită faptului că includ numai stratul grăsos superficial, favorizarea neovascularizării plexului subdermal cu țesuturile adiacente, aportul de vascularizație care să lupte eficient împotriva infecției. Cele mai frecvent utilizate astfel de lambouri libere perforante sunt lamboul antero-lateral de coapsă, lamboul bazat pe perforante din artera circumflexă iliacă superficială, lamboul bazat pe perforante din artera toraco-dorsală (Figura 2).
În condițiile unor membre inferioare cu macrocirculație adecvată, sau la care aceasta s-a obținut prin proceduri vasculare anterioare, se poate recurge la acoperire defectelor tisulare din piciorul diabetic cu lambouri locale sau regionale bazate pe vase perforante („propeller perforator flaps”). Acestea au ca avantaj faptul că, cu toate că necesită disecția microchirurgicală a vaselor perforante nu necesită anastomoze microchirurgicale, ceea ce scurtează timpul operator. Un alt avantaj este reprezentat de faptul că permit acoperirea cu țesuturi similare celor care trebuie reconstruite. De menționat și faptul că atât în piciorul diabetic, cât și în cel arteriopat, artera peronieră este încă permeabilă în majoritatea cazurilor, ea fiind ultima care este afectată în aceste afecțiuni (Figura 3).
În concluzie:
Scopul principal în abordarea piciorului diabetic este salvarea piciorului
Reconstrucția nu trebuie să asigure numai acoperirea adecvată, ci trebuie să asigure o funcționalitate de cât mai bună calitate și cu minimum de recurență
Ameliorarea preoperatorie a regimului vascular, debridarea chirurgicală riguroasă și reconstrucția microchirurgicală oferă cele mai bune șanse de salvare a piciorului
