Managementul dietei gravidei cu diabet zaharat în cabinetul medicului de familie

Diabetul și sarcina se pot asocia în următoarele condiții:

• Apariția unei sarcini la o persoană cunoscută cu diabet (indiferent că este vorba despre DZ tip 1 sau DZ tip 2).
• Hiperglicemie apărută în sarcină la o persoană normoglicemică până la momentul sarcinii.
  Hiperglicemia apărută în sarcină la o persoană normoglicemică până la momentul sarcinii se împarte în funcție de vârsta sarcinii la momentul apariției hiperglicemiei:
  – diabet în sarcină (tip 1 sau 2) – se descoperă în general în primul trimestru de sarcină și trebuie să fie îndeplinite toate criteriile de diagnostic ale DZ clinic manifest.
  – Diabet gestațional – hiperglicemia apărută și diagnosticată în trimestrele II și III ale sarcinii, pe baza unor valori glicemice diferite de cele considerate pentru DZ clinic manifest.
• NB – certitudinea diagnosticului de diabet gestațional este dată de obiectivarea unei toleranțe normale la glucoză prin repetarea TTGO la 4-12 săptămâni după naștere, în caz contrar, fiind vorba tot despre un DZ clinic manifest, diagnosticat însă în trimestrele II sau III de sarcină.

Obiectivele terapeutice ale asocierii sarcinii cu diabetul zaharat sunt: 

• Controlul glicemic – cel mai important obiectiv
• Controlul ponderal
• Controlul tensiunii arteriale
• Reducerea riscului de preeclampsie

Controlul glicemic
Țintele glicemice trebuie sa fie atinse în cel mai scurt timp posibil și este necesar să fie menținute pe toată perioada sarcinii. Aceste ținte sunt: 

• HbA1c sub 6,5% (ideal sub 6%), dar se acceptă până la 7% dacă riscul de hipoglicemii este mare
• Glicemii bazale sub 95mg/dl
• Glicemii postprandiale la o oră sub 130-140mg/dl
• Glicemii postprandiale la 2 ore sub 120mg/dl
• Glicemii în țintă între 63-140mg/dl (3,5-7,8mmol/l) peste 70%
• Glicemii sub 63mg/dl (3,5mmol/l) sub 4%
• Glicemii sub 54mg/dl (3mmol/l) sub 1%
• Glicemii peste 140 mg/dl (7,8mmol/l) sub 25%

Controlul ponderal
Este mai important la gravida cu DZ tip 2 sau gravida cu diabet gestational decât la cea cu DZ tip 1 deoarece, de cele mai multe ori, în aceste cazuri există un grad de obezitate preexistent sarcinii.
Recomandările cele mai importante ar fi: un câștig ponderal mediu de aproximativ 0,5 kg/săpt în trim II și III pentru gravidele sub/normo-ponderale; un câștig ponderal mediu sub 0,3 kg/săpt în trim II și III pentru gravidele supraponderale (vezi tabelul atașat)

Controlul tensiunii arteriale
Într-o sarcină normală, valorile TA sunt de obicei mai mici decât în afara sarcinii. Dacă se asociază sarcina + DZ+ HTA valorile ar trebui menținute între 110-135/60-85mmhg.
Se recomandă monitorizarea TA de 2-3 ori pe săptămână dacă valorile se mențin normale, sau zilnic dacă sunt la limita superioară, cu evaluări suplimentare ori de câte ori este nevoie (sângerări nazale, disconfort de orice fel, cefalee).

Cum manageriem gravida diabetică?
Se folosește tehnica mnemotehnica TEME = Terapie, Educație terapeutică, Monitorizare, Evaluare.
Terapia presupune intensificarea optimizării stilului de viață, optimizarea regimului de insulină, prevenție prin optimizarea stilului de viață la gravidele cu risc crescut pentru diabet gestațional și screening precoce al acestuia.
Educație terapeutică înseamnă dietă, activitate fizică, ajustarea dozelor de insulină, automonitorizarea în scopul controlului glicemic, respectarea controalelor necesare, pregătirea pentru naștere, controlul ponderal.
Monitorizarea se face la 2-4 săptămâni în funcție de evoluția clinică la MF, OG, diabetolog pe parcursul sarcinii.
Evaluarea presupune reevaluarea statusului glicemic prin TTGO cu 75% glucoză la 4-12 săptămâni postnatal în cazul gravidei cu diabet gestațional, reevaluare la 3 ani postpartum pentru depistarea prediabetului sau a DZ în cazul gravidei cu diabet gestațional.

Managementul gravidei cu DZ
Se mențin indicațiile calitative și cantitative de alimentației specifice. Se va adapta permanent însă dpdv caloric, în raport cu greutatea inițială presarcină, evoluția ponderală în timpul sarcinii și vârsta sarcinii. Se va menține orar regulat al meselor, calcularea glucidelor și selecția de alimente sănătoase și proaspete.
În lipsa unor complicații/comorbidități, dieta pacientei cu DZ tip 1 trebuie să se apropie cât mai mult de recomandările nutriționale ale pacientei non-diabetice. Calculul necesarului caloric se face funcție de statusul nutrițional, greutatea actuală versus greutatea ideală și gradul de activitate fizică.
Dieta va fi normocalorică la gravidele normoponderale și hipocalorică la gravidele supraponderale sau obeze, dar nu în cazul denutriției (obezitate sarcopenică) sau a riscului de denutriție.
Nu există o distribuție ideală a macronutrienților în dieta gravidei cu DZ tip 1, recomandarea ar trebui sa fie de dietă sănătoasă, cu utilizarea alimentelor cu valoare nutrițională ridicată. Pacientele vor fi instruite să calculeze conținutul glucidic al mesei și să ajusteze doza de insulină. Utilizarea edulcolorantelor necalorice (zaharină, aspartam, ciclamat, șteviol) se va face cu moderație.
Se recomandă utilizarea surselor de proteine cu conținut scăzut de lipide în detrimentul consumului de carne grasă sau carne roșie, evitarea consumului de alimente semi-preparate, fast-food, băuturi dulci, alimente procesate, utilizarea edulcolorantelor calorice (sorbitol, xilitol, fructoză) ce necesită ajustarea calcului caloric al mesei.
Nu este dovedit, dar există indicații că utilizarea alimentelor cu indice glicemic scăzut pot ajuta la controlul metabolic, glicemia postpradială este influențată de dietele bogate în fibre, iar aportul de colesterol ar trebui să fie sub 200-300mg/zi.
Activitatea fizică se va adapta posibilităților și condiției gravidei. Orarul, intensitatea și durata exercițiilor fizice vor fi corelate cu ingestia de glucide și insulinoterapia.

Insulinoterapia va avea un necesar în general redus în primul trimestru, apoi va crește până în săptămâna 37, după care descrește din nou. În trimestrul II apare rezistența la insulină ceea ce determină ajustari săptămânale ale tratamentului.
Atenție la riscul de hipoglicemie este mare în trimestrul I mai ales dacă femeia are și disgravidie precoce.
Monitorizarea glicemică pre-și postprandială asigură controlul glicemic împreună cu ajustarea dozelor de insulină. Se recomandă monitorizarea continuă a glicemiei (sarcina fiind un criteriu de inițiere a acesteia).
Se va continua monitorizarea și controlul eventualelor complicații cronice sau patologii asociate (HTA; nefropatia, neuropatia, retinopatia, funcția tiroidiană, etc).
În cazul gravidei cu DZ tip 2 se vor respecta aceleași indicații ca înainte de sarcină, cu respectarea principiilor alimentației sănătoase și control concomitent glicemic și caloric.

Obiective ale terapiei nutriționale:

• trebuie să fie individualizată, în funcție de preferințele gravidei, nevoilor și specificul medical al gravidei.
• trebuie să asigure necesarul nutrițional.
• trebuie să asigure controlul glicemic și prevenția comorbidităților și a complicațiilor bolii.

Nu există dovezi privind proporția de macronutrienți ce ar fi ideală, conținutul ideal în lipide al mesei gravidei cu DZ tip2 sau beneficiile utilizării suplimentelor alimentare de tipul vitaminelor, mineralelor, condimentelor sau anumitor tipuri de plante (excepție – deficit dovedit).
Glucidele: alimentele recomandate sunt vegetalele, leguminoasele, fructele, cerealele integrale și lactatele . Sunt de evitat: lichidele îndulcite cu zahăr, produsele care conțin zahăr, sucuri naturale de fructe.
Proteinele se asociază cu creșterea insulinosecreției.
Se recomandă consumul acizilor grași mono- și polinesaturați (semințe oleaginoase) și carne grasă de pește. Aportul de sodiu trebuie limitat la 2,3 g/zi. Se recomandă consumul de apă în detrimentul băuturilor dulci, chiar dacă acestea utilizează îndulcitori non-calorigeni.
Restricția calorică la gravida cu DZ tip2 este foarte importantă în obținerea controlului glicemic și al controlului ponderal și trebuie balansată prin echilibrul nutrițional și reducerea cantității de calorii consumate.
Activitatea fizică a gravidei cu DZ tip 2 are ca și recomandări minim 30 minute de activitate fizică de intensitate moderată minim 5 zile pe săptămână, orice exercițiu suplimentar este bun, dacă nu este prea intens sau dacă nu provoacă disconfort. Ar trebui efectuați aproximativ 8.000 până la 10.000 de pași pe zi.
Se va avea în vedere prevenția apariției DZ gestațional la gravidele cu risc crescut – se va încerca optimizarea stilului de viață. Aportul caloric este obligatoriu de monitorizat, reducerea se poate face până la 1600kcal/zi. Activitatea fizică este recomandată și foarte importantă, nu sunt indicații deosebite față de DZ tip 2, mai ales că ne confruntăm de obicei cu paciente cu obezitate sau tendință de câstig ponderal crescut.
Dieta gravidei cu diabet contribuie la îndeplinirea obiectivelor terapeutice ale asocierii sarcinii cu diabetul, fiind unul dintre pilonii cei mai importanți . Nu există o rețetă ideală, există doar recomandări și adaptarea acestor recomandări se face în funcție de necesarul caloric, evoluția greutății în sarcină și vârsta sarcinii.

Bibliografie:
1. ORDIN Nr. 2.128 din 13 octombrie 2021 privind aprobarea Ghidului de management al diabetului zaharat*) Publicat în: Monitorul Oficial Nr. 997 bis din 19 octombrie 2021
2. Ghid ADA , 2022
3. Novel Program Cuts Weight Retention After Gestational Diabetes , Becky McCall, Medscape, June 30, 2020
4. Gestational Diabetes Carries CVD Risk Years Later, Erica P. Gunderson, PhD, Richard Mark Kirkner , Medscape , February 01, 2021
5. Diabetes Mellitus and Pregnancy Updated: Apr 06, 2022 Author: Thomas R Moore, MD; Chief Editor: George T Griffing, MD
6. Ghid de diagnostic și terapie pentru diabetul mellit gestational (GDM) Ghidurile bazate pe dovezi ale Societății germane de diabet pentru diagnostic, terapie și îngrijire ulterioară Orientări (2018)
7. Contribution of Gestational Weight Gain on Maternal Glucose Metabolism in Women With GDM and Normal Glucose Tolerance Fernanda L. Alvarado; Perrie O’Tierney-Ginn; Patrick Catalano J Endo Soc. 2021;5(2)