De ce dislipidemia rămâne o prioritate majoră
Dislipidemia reprezintă unul dintre principalii factori de risc modificabili pentru boala cardiovasculară aterosclerotică, având un rol cauzal în inițierea și progresia procesului aterosclerotic. În practica clinică actuală, managementul lipidic este orientat în primul rând către reducerea concentrațiilor de LDL-colesterol (LDL-C) și, mai larg, a încărcării aterogene totale, deoarece scăderea expunerii cumulative la lipoproteine aterogene se asociază cu reducerea riscului de infarct miocardic, accident vascular cerebral și deces cardiovascular(1,2). Actualizarea europeană ESC/EAS din 2025 reconfirmă importanța țintelor LDL-C și menține ideea că reducerea precoce și susținută a colesterolului aterogen rămâne esențială în prevenția cardiovasculară(1).
Ghidul american ACC/AHA din 2026 extinde perspectiva asupra dislipidemiei, incluzând într-un singur document evaluarea, tratamentul și monitorizarea hipercolesterolemiei, hipertrigliceridemiei și a Lipoproteinei(a) [Lp(a)] crescute. Documentul readuce în prim-plan utilizarea țintelor LDL-C și non-HDL-C în decizia clinică și subliniază necesitatea unei abordări pe tot parcursul vieții, de la identificarea precoce a riscului până la intensificarea tratamentului la pacienții cu risc înalt sau foarte înalt(3,4).
Astfel, actualizările recente nu schimbă principiile de bază ale terapiei hipolipemiante, ci le fac mai aplicabile și mai ferme în practica de zi cu zi. Accentul cade pe stratificarea mai precisă a riscului cardiovascular, pe inițierea precoce a tratamentului, pe atingerea rapidă a țintelor terapeutice și pe utilizarea fără întârziere a terapiei combinate atunci când monoterapia cu statină nu este suficientă. În plus, biomarkeri precum Lp(a), precum și evaluarea riscului rezidual aterogen, capătă un rol tot mai important în individualizarea deciziilor terapeutice.
Evaluarea riscului cardiovascular: primul pas esențial
Evaluarea riscului cardiovascular global reprezintă etapa fundamentală în managementul dislipidemiei, deoarece permite individualizarea intervenției terapeutice și stabilirea țintelor lipidice adecvate. Ghidurile actuale subliniază faptul că deciziile terapeutice trebuie să fie ghidate de riscul cardiovascular total, și nu exclusiv de valorile lipidice izolate (1,3), întrucât beneficiul intervenției este direct proporțional cu nivelul de risc al pacientului.
În practica clinică europeană, estimarea riscului se realizează utilizând instrumente validate, precum SCORE2 și SCORE2-OP, care evaluează probabilitatea de evenimente cardiovasculare la 10 ani(5). Aceste modele permit încadrarea pacienților în categorii de risc și, implicit, alegerea strategiei terapeutice adecvate.
În funcție de scorul obținut și de prezența unor condiții clinice specifice, pacienții sunt încadrați în categorii de risc cardiovascular, etapă esențială pentru ghidarea deciziilor terapeutice:
–Risc foarte înalt – persoane cu oricare dintre următoarele:
- boală cardiovasculară aterosclerotică (ASCVD) documentată, fie clinic, fie imagistic. ASCVD documentată clinic include sindrom coronarian acut anterior (infarct miocardic sau angină instabilă), sindroame coronariene cronice, revascularizare coronariană (PCI, CABG sau alte proceduri arteriale), accident vascular cerebral sau atac ischemic tranzitor (AIT), precum și boală arterială periferică. ASCVD documentată imagistic include leziuni aterosclerotice semnificative (>50%) evidențiate prin angiografie coronariană sau tomografie computerizată, ecografie carotidiană sau femurală, ori un scor de calciu coronarian (CAC) semnificativ crescut (>300).
- diabet zaharat cu afectare de organ țintă sau cu cel puțin trei factori majori de risc, ori diabet zaharat tip 1 cu debut precoce și durată lungă (>20 ani).
- boală renală cronică severă (eGFR <30 mL/min/1,73 m²).
- SCORE2 sau SCORE2-OP ≥20% pentru riscul de evenimente cardiovasculare fatale sau non-fatale la 10 ani.
- hipercolesterolemie familială asociată cu ASCVD sau cu un alt factor major de risc.
Risc înalt – persoane cu oricare dintre următoarele:
- factori de risc major crescuți, în special colesterol total >8 mmol/L (>310 mg/dL), LDL-colesterol >4,9 mmol/L (>190 mg/dL) sau tensiune arterială ≥180/110 mmHg.
- hipercolesterolemie familială fără alți factori majori de risc.
- diabet zaharat fără afectare de organ țintă, cu durată ≥10 ani sau asociat cu un alt factor de risc suplimentar.
- boală renală cronică moderată (eGFR 30–59 mL/min/1,73 m²).
- SCORE2 sau SCORE2-OP între ≥10% și <20% pentru risc cardiovascular la 10 ani.
Risc moderat – persoane cu oricare dintre următoarele:
- pacienți tineri (diabet zaharat tip 1 <35 ani sau tip 2 <50 ani), cu durată a bolii <10 ani și fără alți factori de risc.
- SCORE2 sau SCORE2-OP între ≥2% și <10% pentru risc cardiovascular la 10 ani.
Risc scăzut
- SCORE2 sau SCORE2-OP <2% pentru riscul de evenimente cardiovasculare fatale sau non-fatale la 10 ani.
În plus față de scorurile standardizate, ghidurile europene subliniază importanța identificării unor factori care pot modifica riscul estimat („risk modifiers”), în special la pacienții cu risc intermediar. Aceștia includ factori clinici și demografici, precum istoricul familial de boală cardiovasculară precoce, obezitatea, sedentarismul, bolile inflamatorii cronice sau antecedentele obstetricale, dar și biomarkeri precum proteina C reactivă ultrasensibilă crescută sau Lp(a)(6).
Lipoproteina(a) reprezintă un factor de risc cardiovascular independent, determinat genetic, implicat atât în procesele aterosclerotice, cât și în cele trombotice. Valorile crescute, definite în general ca >50 mg/dL (sau >105–125 nmol/L), se asociază cu un risc cardiovascular semnificativ crescut, motiv pentru care determinarea acesteia este recomandată cel puțin o dată în viață, în special la pacienții cu risc aparent intermediar sau cu istoric familial sugestiv.
De asemenea, apolipoproteina B (ApoB), care reflectă numărul total de particule aterogene, poate oferi o estimare mai fidelă a riscului cardiovascular comparativ cu LDL-colesterolul în anumite situații. Valorile considerate crescute sunt, în general, >130 mg/dL la pacienții cu risc înalt, cu praguri mai scăzute (ex. >80–100 mg/dL) la pacienții cu risc foarte înalt(3,4). Integrarea acestor elemente permite o stratificare mai precisă a riscului și poate influența decizia de inițiere a tratamentului.
În situațiile în care estimarea riscului rămâne incertă, ghidurile americane recomandă utilizarea scorului de calciu coronarian (coronary artery calcium – CAC) pentru reclasificarea riscului cardiovascular. Scorul CAC cuantifică încărcarea aterosclerotică coronariană subclinică și este deosebit de util la pacienții cu risc intermediar. Interpretarea valorilor se realizează astfel: un scor CAC = 0 este asociat cu un risc scăzut pe termen scurt și poate permite amânarea inițierii terapiei în absența altor factori de risc majori; valori între 1–99 sugerează risc crescut, în special la pacienții peste 55 de ani; un scor ≥100 sau ≥75 percentilă pentru vârstă și sex indică un risc crescut și susține inițierea tratamentului; iar valori ≥300 sunt asociate cu un risc foarte înalt, comparabil cu cel al pacienților cu boală cardiovasculară aterosclerotică.
Determinarea corectă a riscului cardiovascular reprezintă fundamentul deciziilor terapeutice, însă utilitatea sa clinică derivă din capacitatea de a ghida stabilirea unor ținte lipidice clare și adaptate fiecărui pacient. În acest context, următorul pas esențial în managementul dislipidemiei îl reprezintă definirea obiectivelor terapeutice.
Țintele lipidice terapeutice
Stabilirea țintelor lipidice reprezintă un pas esențial în managementul dislipidemiei și derivă direct din categoria de risc cardiovascular (7). Ghidurile europene ESC/EAS recomandă utilizarea atât a unor ținte absolute de LDL-colesterol, cât și a unei reduceri procentuale față de valoarea inițială, reflectând importanța expunerii cumulative la lipoproteine aterogene. Astfel, la pacienții cu risc cardiovascular foarte înalt, se recomandă atingerea unui nivel al LDL-colesterolului sub 55 mg/dL, asociat cu o reducere de cel puțin 50% față de valoarea inițială, iar la cei cu evenimente recurente se poate lua în considerare o țintă și mai scăzută, sub 40 mg/dL. Pentru pacienții cu risc înalt, obiectivul este un LDL-colesterol sub 70 mg/dL.
În cazul pacienților cu risc moderat, ținta recomandată este un LDL-colesterol sub 100 mg/dL, în timp ce pentru cei cu risc scăzut obiectivul este sub 116 mg/dL. Deși aceste praguri sunt mai puțin stricte, ele rămân relevante în contextul prevenirii pe termen lung a bolii cardiovasculare(1,8).
Pe lângă LDL-colesterol, utilizarea unor parametri complementari poate rafina evaluarea riscului, în special în situații precum hipertrigliceridemia sau diabetul zaharat. Aceștia oferă o estimare mai fidelă a încărcării aterogene și contribuie la individualizarea deciziilor terapeutice. În ansamblu, aceste recomandări susțin conceptul conform căruia reducerea suplimentară a colesterolului aterogen se traduce prin beneficii clinice proporționale.
Această abordare reflectă obiectivul principal al terapiei moderne — reducerea rapidă și susținută a încărcării aterogene, cu impact direct asupra scăderii riscului de evenimente cardiovasculare.
Strategia terapeutică: de la statine la terapii moderne
Tratamentul dislipidemiei trebuie adaptat nivelului de risc cardiovascular și distanței față de ținta terapeutică, însă în practică accentul cade pe inițierea precoce a terapiei și pe atingerea rapidă a obiectivelor lipidice(1,3,4). La pacienții cu risc înalt și foarte înalt, întârzierea intensificării tratamentului se asociază cu o expunere suplimentară la lipoproteine aterogene, ceea ce justifică o abordare activă, susținută de ghidurile actuale.
Statinele rămân fundamentul terapiei hipolipemiante și sunt recomandate la majoritatea pacienților cu risc cardiovascular crescut(13,14). Ghidurile ESC/EAS susțin utilizarea statinelor de intensitate mare la pacienții cu risc înalt și foarte înalt, cu obiectivul de a obține o reducere de cel puțin 50% a LDL-colesterolului și atingerea țintei absolute. În prevenția secundară, inițierea unei statine de intensitate mare este recomandată indiferent de valoarea inițială a LDL-C, urmată de titrarea până la doza maxim tolerată. Dacă răspunsul sub statină nu este suficient, adăugarea ezetimibului reprezintă următorul pas logic. Această strategie este susținută de dovezi solide, studiul IMPROVE-IT demonstrând că asocierea ezetimibului la statină reduce suplimentar riscul de evenimente cardiovasculare la pacienții cu sindrom coronarian acut(9). În acest context, utilizarea precoce a terapiei combinate devine din ce în ce mai frecventă, în special la pacienții cu risc crescut.
La pacienții care rămân peste ținta terapeutică în ciuda terapiei combinate, inhibitorii PCSK9 reprezintă o opțiune eficientă. Prin creșterea clearance-ului LDL, aceștia determină reduceri importante ale LDL-colesterolului și au demonstrat beneficii clinice semnificative în studiile FOURIER și ODYSSEY OUTCOMES, în special în prevenția secundară(10,11).
Inclisiranul oferă o abordare diferită, bazată pe inhibarea sintezei hepatice de PCSK9 prin mecanisme de interferență ARN. Schema de administrare, cu doze la intervale de șase luni, îl face o opțiune atractivă în situațiile în care aderența la tratament este problematică. Deși dovezile privind impactul asupra evenimentelor cardiovasculare sunt încă în curs de acumulare, eficacitatea sa în reducerea LDL-colesterolului este bine demonstrată în studiile din programul ORION(12).
Acidul bempedoic reprezintă o alternativă utilă în special la pacienții cu intoleranță la statine sau la cei la care țintele nu sunt atinse sub terapia standard. Prin inhibarea ATP-citrat liazei, acesta reduce sinteza colesterolului hepatic și contribuie la scăderea LDL-colesterolului. Studiul CLEAR Outcomes a confirmat beneficiul său clinic la pacienții cu risc cardiovascular crescut(13,14).
Un aspect esențial al managementului modern este evitarea inerției terapeutice. Reevaluarea pacientului trebuie realizată precoce, la aproximativ 4–6 săptămâni, iar tratamentul trebuie intensificat fără întârzieri atunci când țintele nu sunt atinse. În acest context, utilizarea timpurie a terapiei combinate, uneori chiar de la început, reflectă schimbarea de paradigmă în abordarea dislipidemiei.
În ansamblu, strategia terapeutică actuală este una progresivă, dar aplicată activ, având ca obiectiv reducerea rapidă și susținută a încărcării aterogene și, implicit, a riscului de evenimente cardiovasculare.
Monitorizarea tratamentului
Monitorizarea tratamentului hipolipemiant reprezintă o etapă esențială în managementul dislipidemiei, deoarece permite nu doar evaluarea eficacității terapiei, ci și identificarea precoce a situațiilor în care țintele lipidice nu sunt atinse. Ghidurile actuale recomandă reevaluarea profilului lipidic(1) la aproximativ 4–6 săptămâni după inițierea sau modificarea tratamentului, interval considerat suficient pentru a aprecia răspunsul terapeutic. Ulterior, monitorizarea se realizează periodic, de regulă la intervale de 3 până la 12 luni, în funcție de riscul cardiovascular și de stabilitatea pacientului.
În practică, interpretarea rezultatelor trebuie făcută în context clinic. Lipsa atingerii țintelor lipidice nu reflectă întotdeauna eficacitatea insuficientă a tratamentului, ci este frecvent legată de aderența suboptimală sau de factori secundari care influențează metabolismul lipidic. Din acest motiv, înainte de intensificarea terapiei, este esențială reevaluarea complianței și a stilului de viață, precum și identificarea unor posibile cauze reversibile.
În ceea ce privește siguranța tratamentului, determinarea de rutină a enzimelor musculare sau hepatice nu este necesară în absența simptomelor sugestive, conform recomandărilor ghidurilor europene. Această abordare are rolul de a evita investigațiile inutile și întreruperile nejustificate ale terapiei.
Hipertrigliceridemia și riscul rezidual
Deși LDL-colesterolul reprezintă principala țintă terapeutică, este bine cunoscut faptul că o parte din riscul cardiovascular persistă chiar și la pacienții care ating valorile recomandate. Hipertrigliceridemia contribuie la acest risc rezidual și trebuie evaluată sistematic în practica clinică. În majoritatea cazurilor, valorile moderat crescute ale trigliceridelor sunt gestionate prin intervenții asupra stilului de viață și optimizarea terapiei cu statine. Reducerea aportului de carbohidrați rafinați, controlul greutății și limitarea consumului de alcool rămân măsuri de bază. În schimb, la valori foarte crescute, în special peste 500 mg/dL, riscul de pancreatită devine relevant și impune inițierea tratamentului specific, incluzând fibrate sau acizi grași omega-3.
Importanța acestui aspect a fost subliniată de studiul REDUCE-IT, care a demonstrat că administrarea de icosapent ethyl reduce semnificativ evenimentele cardiovasculare la pacienții cu trigliceride crescute aflați sub tratament cu statine (15,16). Aceste rezultate susțin ideea că managementul dislipidemiei trebuie să depășească abordarea exclusiv centrată pe LDL-colesterol și să includă evaluarea riscului rezidual.
Intoleranța la statine – abordare practică
Intoleranța la statine reprezintă una dintre cele mai frecvente dificultăți întâlnite în practica clinică și poate duce la reducerea dozelor sau chiar la întreruperea tratamentului. Manifestările sunt cel mai frecvent musculare, însă nu toate simptomele raportate sunt cauzate de statine, ceea ce impune o evaluare atentă.În practică, abordarea presupune inițial modificarea tipului de statină sau ajustarea dozei, uneori utilizând scheme de administrare intermitentă. Aceste strategii permit frecvent continuarea tratamentului, chiar și la pacienții care inițial au prezentat simptome. În situațiile în care statinele nu sunt tolerate, terapiile non-statinice devin esențiale pentru controlul lipidic.
Un aspect important este faptul că menținerea chiar și a unor doze mici de statină este preferabilă întreruperii complete, deoarece beneficiul clinic este proporțional cu reducerea LDL-colesterolului. Din acest motiv, efortul de a menține tratamentul, chiar și în forme adaptate, este justificat.
Populații speciale
Managementul dislipidemiei trebuie adaptat în funcție de particularitățile clinice ale pacientului. La pacienții vârstnici, beneficiul tratamentului este bine documentat, însă deciziile trebuie individualizate, ținând cont de comorbidități și de speranța de viață. În această categorie, raportul risc–beneficiu trebuie evaluat atent, fără a subestima importanța reducerii riscului cardiovascular.
Pacienții cu boală renală cronică prezintă un risc cardiovascular semnificativ crescut și necesită o abordare activă a dislipidemiei. În hipercolesterolemia familială, tratamentul trebuie inițiat precoce și este frecvent necesară utilizarea terapiei combinate pentru atingerea țintelor lipidice, dat fiind riscul foarte înalt asociat.
În schimb, în sarcină, statinele sunt contraindicate, iar managementul dislipidemiei trebuie adaptat acestui context particular, cu accent pe măsuri non-farmacologice.
In concluzie, managementul dislipidemiei a evoluat semnificativ în ultimii ani, trecând de la o abordare centrată pe valori lipidice izolate la una integrată, orientată pe risc și pe expunerea cumulativă la lipoproteine aterogene. Ghidurile actuale nu modifică fundamental principiile terapiei, dar subliniază necesitatea unei aplicări mai active și mai precoce a acestora în practica clinică. În prezent, obiectivul nu mai este doar inițierea tratamentului, ci atingerea rapidă și menținerea țintelor lipidice, utilizând fără întârziere terapia combinată atunci când este necesar. Această abordare reflectă dovezile consistente care arată că reducerea LDL-colesterolului se traduce direct prin scăderea riscului de evenimente cardiovasculare. În practică, succesul terapeutic depinde nu doar de alegerea corectă a tratamentului, ci și de monitorizarea activă, de aderența pacientului și de capacitatea de a adapta strategia în mod dinamic. Integrarea acestor principii permite un control mai eficient al riscului cardiovascular și o îmbunătățire reală a prognosticului pe termen lung.
Bibliografie
1. Mach F et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal. 2020;41:111–188.
2. Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol. The Lancet. 2010;376:1670–1681.
3. Grundy SM et al. 2018 AHA/ACC Guideline on the Management of Blood Cholesterol. Circulation. 2019;139:e1082–e1143.
4. Ference BA et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. European Heart Journal. 2017;38:2459–2472.
5. SCORE2 Working Group. SCORE2 risk prediction algorithms. European Heart Journal. 2021;42:2439–2454.
6. Nordestgaard BG et al. Lipoprotein(a) as a cardiovascular risk factor. European Heart Journal. 2010;31:2844–2853.
7. Budoff MJ et al. Coronary artery calcium scoring. Journal of the American College of Cardiology. 2018;72:434–447.
8. Baigent C et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment. The Lancet. 2005;366:1267–1278.
9. Cannon CP et al. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. New England Journal of Medicine. 2015;372:2387–2397.
10. Sabatine MS et al. Evolocumab and clinical outcomes in cardiovascular disease. New England Journal of Medicine. 2017;376:1713–1722.
11. Schwartz GG et al. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. New England Journal of Medicine. 2018;379:2097–2107.
12. Ray KK et al. Inclisiran in patients at high cardiovascular risk. New England Journal of Medicine. 2020;382:1507–1519.
13. Nissen SE et al. Bempedoic acid and cardiovascular outcomes. New England Journal of Medicine. 2023;388:1353–1364.
14. Goldberg AC et al. Effect of bempedoic acid on LDL cholesterol. New England Journal of Medicine. 2019;380:1022–1032.
15. Bhatt DL et al. Cardiovascular risk reduction with icosapent ethyl. New England Journal of Medicine. 2019;380:11–22.
16. Bhatt DL et al. Effects of icosapent ethyl on total ischemic events. Circulation. 2020;141:702–710.
17. Stroes ES et al. Statin-associated muscle symptoms. European Heart Journal. 2015;36:1012–1022.
