Managementul fracturilor deschise de tibie – Prezentare de caz

Management of open tibial fractures – Case report

Abstract: Open tibial fractures are complex injuries, accounting for 2.6% of all fractures, with tibial fractures being the most common. This report discusses a 24-year-old male motorcyclist who suffered a severe open fracture of the left tibia and fibula in a traffic accident. Initial treatment included extensive lavage, debridement, open reduction, and external fixation.

Introducere

Fracturile deschise sunt definite ca și fracturi care comunică cu mediul înconjurător prin intermediul plăgii. Marea majoritate a fracturilor deschise survin la nivelul oaselor lungi, mai ales cele ale membrului pelvin. (1) Dintre toate fracturile, cele deschise sunt rare, reprezentând aproximativ 2.6%. (2) Un studiu epidemiologic realizat pe 2386 de pacineți pe o perioadă de 15 ani relevă faptul că fracturile de la nivelul tibiei sunt cele mai frecvente, acestea reprezentând 13,7% din totalul fracturilor deschise, incluzând și diafiza peroneului. De asemenea, acestea sunt de două ori mai frecvente la sexul masculin decât la cel feminin și apar la o medie de vârsta de 43.3 ani. (3)

Fracturile deschise ale tibiei sunt leziuni complexe, predispuse la o multitudine de complicații, iar tratamentul acestora reprezintă o provocare, chiar și pentru o echipă medicală multidisciplinară. Acestea au un prognostic variabil, iar durata de spitalizare este de cel puțin 2 ori mai lungă comparativ cu fracturile închise. (4) Dintre toate fracturile deschise, 34-43% survin în urma accidentelor rutiere (5), 51,8% fiind reprezentate de fracturi deschise ale tibiei. (6) În cele ce urmează vă vom prezenta un caz clinic despre o fractură deschisă de ambe oase gambă stângă GA IIIB.

Prezentare de caz

Pacient în vârstă de 24 ani, victimă a unui accident rutier (motociclist), survenit în urmă cu aproximativ 8 ore, este adus în cadrul Serviciului de Primiri Urgențe de către o ambulanță de la un spital din alt județ. La momentul prezentării pacientul acuză durere de intensitate severă la nivelul gambei stângi și impotență funcțională totală a membrului pelvin stâng. La examenul clinic se evidențiază o plagă delabrantă de mari dimensiuni (aproximativ 30/10 cm) la nivelul feței anterioare a gambei stângi care comunica cu fractura tibiei și o plagă la nivelul cotului stâng. Sunt realizate investigații radiologice (Rx, CT) care relevă o fractura la nivelul treimii medii a diafizei tibiei si peroneului stâng. În urma corelării examenului clinic cu cel paraclinic se decide internarea în carul clinicii noastre în vederea tratamentului de specialitate.

În decursul aceleași zile se intervine chirurgical împreuna cu medicul plastician ți se practică lavaj abundent cu soluții antiseptice, debridare excizională a țesuturilor devitalizate, reducerea deschisă a fracturii de tibie și osteotaxia cu fixator extern, contraincizie față internă gambă, repoziționare masă musculară și lambou dermocutanat în vederea acoperirii tibiei, fire de apropiere și pansament steril. Pe parcursul următoarei săptămâni pacientul este internat în cadrul secției de Terapie Intensivă, timp în care este pansat steril în sala de operație din 2 în 2 zile, iar după o săptămană se reintervine chirurgical împreună cu medicul plastician în vederea debridării minim excizionale, închiderea contrainciziei și montarea unui aparat de vacuum. Se realizează transferul pe secția de Chirurgie Plastică cu scopul tratamentului defectului tegumentar restant de la nivelul gambei stângi. Pe parcursul următoarelor 2 săptămâni se intervine periodic în vederea lavajului, debridării excizionale și a schimbării aparatului de vacuum. În urma rezultatului culturii de secreție plagă este administrat tratament antibiotic cu Amikacină timp de 7 zile pentru combaterea infecției cu Acinetobacter baumanii și tratament cu Anxiar pentru combaterea anxietății și insomniilor, la indicația mediului psihiatru.

Se reintervine chirurgical și se practică lavaj abundent cu soluții antiseptice, debridarea minim excizională a plăgii, recoltarea unei grefe de piele liberă despicată de la nivelul feței anterioare a coapsei stângi, acoperirea defectului gambei și montarea unui aparat de vacuum care ulterior este suprimat după alte 2 săptămâni. Grefa de piele este complet integrată, fără semne de infecție locală și zonă donatoare reepitelizată. După încă 2 săptămâni pacientul este transferat înapoi în cadrul clinicii noastre, în vederea suprimării fixatorului extern și a osteosintezei definitive cu o tijă zăvorâtă centromedulară.

La o săptămână postoperator evoluția pacientului este favorabilă, motiv pentru care se decide externarea cu recomandarea de a merge cu încărcare progresivă pe membrul pelvin operat, tromboprofilaxie cu tratament anticoagulant injectabil timp de o săptămână, iar ulterior tratament oral pentru o luna și recuperare funcțională prin kinetoterapie.

CONCLUZII

Cazul prezentat ilustrează complexitatea și provocările asociate cu tratamentul fracturilor deschise de tibie, în special în contextul unui accident rutier sever. Intervenția chirurgicală inițială, care a inclus debridare, lavaj și osteotaxie cu fixator extern a fost esențială pentru prevenirea complicațiilor. Infecția este una dintre cele mai comune complicații ale ecestui tip de fractură. (7)

Managementul interdisciplinar a contribuit la realizarea unei recuperări eficiente și la integrarea cu succes a grefei de piele. Progresul favorabil al pacientului postoperator demonstrează importanța unei abordări riguroase și adaptate, care include atât tratamentul chirurgical, cât și îngrijirea postoperatorie.

BIBLIOGRAFIE

1. Court-Brown C., Rimmer S., Prakash U., McQueen M. The epidemiology of open long bone fractures. Injury. 1998;29(7):529–534. doi: 10.1016/s0020-1383(98)00125-9.
2. Сourt-Brown C., Aitken S., Forward D., O’Toole R. The epidemiology of fractures. In: Bucholz R.W., Court Brown C.M., Heckman J.D., Tornetta P., editors. Rockwood and Green’s Fractures in Adults. seventh ed. Lippincott, Williams and Wilkins; Philadelphia: 2010. pp. 53–84.
3. Court-Brown C.M., Bugler K.E., Clement N.D., Duckworth A.D., McQueen M.M. The epidemiology of open fractures in adults. A 15-year review. Injury. 2012;43(6):891–897. doi: 10.1016/j.injury.2011.12.007.
4. Nicolaides M, Pafitanis G, Vris A. Open tibial fractures: An overview. J Clin Orthop Trauma. 2021 Jun 24;20:101483. doi: 10.1016/j.jcot.2021.101483. PMID: 34262849; PMCID: PMC8254044.
5. Weiss R.J., Montgomery S.M., Ehlin A., Dabbagh Z.A., Stark1 A., Jansson K.-Å. Decreasing incidence of tibial shaft fractures between 1998 and 2004: information based on 10,627 Swedish inpatients. Acta Orthop. 2008;79(4):526–533. doi: 10.1080/17453670710015535.
6. Winkler D., Goudie S.T., Court-Brown C.M. The changing epidemiology of open fractures in vehicle occupants, pedestrians, motorcyclists and cyclists. Injury. 2018;49(2):208–212. doi: 10.1016/j.injury.2017.11.009.
7. Schade A.T., Hind J., Khatri C., Metcalfe A.J., Harrison W.J. Systematic review of patient reported outcomes from open tibia fractures in low and middle income countries. Injury. 2020;51(2):142–146. doi: 10.1016/j.injury.2019.11.015.