Managementul Interdisciplinar al Fracturilor deschise de Tibie în Contextul Infecției cu HIV: Studiu de Caz și Implicații Clinice

Abstract

Open fractures of the tibia are often a consequence of road accidents or falls from a height, having a significant incidence in traumatic pathology, predominantly among the adult population. Identification of patients with HIV infection is more common in developing countries, but the problem is pervasive globally. The young adult demographic, which frequently uses two-wheelers, exhibits an increased susceptibility to road accidents. Simultaneously, this demographic segment presents an increased risk of contracting HIV, suggesting a potential convergence of the two major public health problems in the field of orthopedics (1,2).

În domeniul ortopedic, infecția asociată fracturii (IAF) este percepută ca o complicație majoră și cu evoluție incertă. Incidența și evoluția IAF sunt influențate de capacitatea imunologică a pacientului. Virusul imunodeficienței umane (HIV), care afectează primordial sistemul imunitar, generează ambiguități în privința corelației sale cu IAF. Impactul HIV, incluzând supresia imună și inflamația cronică, asupra abilității organismului de a combate infecțiile, este bine documentat. Totuși, persistă o dezbatere referitoare la riscul asociat, în special în cadrul fracturilor deschise. Studiile variate au generat concluzii diferite, inducând incertitudine în rândul chirurgilor ortopezi cu privire la strategia terapeutică optimă pentru pacienții HIV pozitivi (3-5).

Analizarea fracturilor deschise în rândul indivizilor cu infecție HIV transcende simpla evaluare a ratelor de infecție. Dificultățile emergente includ selecția între metodele de fixare internă sau externă, procesul de vindecare, și complicațiile post-operatorii în contextul unui sistem imunitar compromis. Prevalența infecțiilor cu Staphylococcus Aureus rezistent la meticilină (MRSA) este semnificativ amplificată comparativ cu populația generală, accentuând preocupările. Factori precum numărul de celule CD4, stadiul bolii HIV și avantajele potențiale ale terapiei antiretrovirale complică și mai mult procesul decisional (1,5,7,8).

Obiectivul acestor studii este de a elucida dificultățile existente, furnizând date relevante și aprofundând înțelegerea relației dintre fracturile deschise ale tibiei, tratament și statutul HIV. Se urmărește oferirea unor recomandări robuste chirurgilor ortopezi, pentru a optimiza rezultatele terapeutice și a îmbunătăți calitatea vieții pacienților. Pe lângă aspectele clinice imediate, este esențial să se acorde atenție impactului social și economic asociat tratamentului fracturilor deschise ale tibiei în rândul persoanelor HIV pozitive. Țările în curs de dezvoltare, confruntându-se deja cu resurse limitate în sănătate, trebuie să gestioneze atât trauma imediată, cât și consecințele pe termen lung pentru pacienții cu un sistem imunitar compromis. Această provocare poate fi accentuată de întârzierile în accesul la tratament, disponibilitatea redusă a terapiilor ortopedice avansate și îngrijirea post-operatorie nesatisfăcătoare (1,9-11).

Investigațiile subliniază diverse aspecte critice ale acestei interacțiuni. Prezența leziunilor deschise la pacienții HIV pozitivi subliniază gravitatea situației, amplificând riscul de sepsis. Dificultatea se amplifică datorită riscului de consolidare osoasă întârziată și a complicațiilor derivând din diverse tehnici de fixare. Deși fixarea externă poate părea o soluție pentru a minimiza riscurile asociate cu implanturile metalice, aceasta aduce cu sine probleme precum sepsisul la nivelul locului de inserție a pinilor. Astfel, chirurgii ortopezi se confruntă cu decizii complexe, care necesită o cunoaștere aprofundată atât a ortopediei, cât și a patofiziologiei HIV (1,2,12-14).

Studiul de caz

Pacientul N.I., masculin, în vârstă de 61 de ani, s-a prezentat în cadrul Unității de Primire Urgențe a Spitalului Universitar de Urgență București, manifestând o leziune traumatică a gambei drepte. Evaluarea inițială a evidențiat o fractură deschise de tibie și fibulă, clasificată conform Gustillo-Anderson ca tip IIIA. Mecanismul traumatic relatat de pacient corespundea unei precipitări de la aproximativ 4m.

Decizia terapeutică imediată, având în vedere natura complexă a leziunii și riscul crescut de complicații septice, a fost de stabilizare temporară prin fixator extern. Procedura a implicat atât lavajul meticulos al rănii, cât și debridarea extensivă, urmărind eliminarea țesutului necrozat și a contaminanților potențiali (Figura 1). Stabilizarea prin fixator extern este frecvent utilizată în astfel de situații, permițând atât monitorizarea postoperatorie facilă a zonei lezate, cât și evitarea potențialelor complicații asociate cu proceduri chirurgicale mai invazive într-un context septic. În paralel, pacientul a beneficiat de triplă antibioterapie profilactică, protocol uzual în astfel de leziuni.

Fig 1. –A) Aspectul radiologic la prezentare. B) Reducerea și stabilizarea fracturii cu fixator extern

Ulterior intervenției, în cursul monitorizării postoperatorii, pacientul a făcut dezvăluirea stării sale serologice pozitive pentru HIV. Acest element a complicat și mai mult managementul cazului. Dincolo de riscul la care a fost expus personalul medical, statutul HIV pozitiv al pacientului sugerează un potențial risc crescut de complicații postoperatorii, printre care se numără și infectarea secundară a rănii, dar și un timp prelungit de consolidare.

În contextul abordării terapeutice a acestor categorii de fracturi, protocolul medical recomandat se desfășoară în două faze cruciale, concepute astfel încât să asigure atât o inițială stabilizare a segmentului osos afectat, cât și o ulterioară recuperare funcțională optimă a pacientului. Prima etapă terapeutică implică montarea unui fixator extern, dispozitiv ortopedic ce permite stabilizarea preliminară a fracturii și crearea unui mediu propice pentru vindecare. Simultan, se inițiază un regim antibiotic pe termen lung, cu scopul de a preveni și combate eventualele infecții care pot surveni în zona leziunii, un aspect de maximă importanță, mai ales în contextul unei fracturi deschise. Post stabilizarea inițială și sub evaluarea atentă a riscului septic, echipa medicală poate proceda la etapa secundară a protocolului terapeutic. Aceasta implică o nouă intervenție chirurgicală, în cadrul căreia se montează o tijă centromedulară, un dispozitiv intern ce conferă o stabilizare superioară și permite mobilizarea precoce a pacientului, favorizând astfel un proces de recuperare accelerat.

În scenariul unui pacient diagnosticat cu HIV, riscul de complicații septice secundare este considerabil amplificat, necesitând o abordare terapeutică meticuloasă și o monitorizare atentă a evoluției clinice. Cu toate acestea, pacientul a manifestat reticență față de această propunere chirurgicală, situație ce a determinat echipa medicală să reevalueze și să adapteze planul terapeutic în concordanță cu preferințele și starea clinică a pacientului, subliniind necesitatea unei abordări multidisciplinare și personalizate în gestionarea cazului.

După o perioadă de opt săptămâni, s-a optat pentru suprimarea fixatorului extern și imobilizarea fracturii cu ajutorul unei atele. Regimul post-operatoriu a fost bine definit, însă pacientul nu a aderat la indicațiile medicale, rezultând în deplasarea fracturii sub atelă (Figura 2).

Fig. 2 – În imaginea A se observă o imobilizare corectă realizată după suprimarea fixatorului extern. În imaginea B, la o săptămână post-imobilizare, apare o deplasare important deoarece pacientul nu a respectat indicațiile. În imaginea C, se încearcă reluarea reducerii, dar fără succes.

Această evoluție nefavorabilă a necesitat o nouă intervenție chirurgicală, un demers imperativ pentru a rectifica complicațiile apărute și pentru a realinia corect segmentele osoase deplasate. În cadrul acestei intervenții, s-a realizat o reducere și osteosinteză cu tijă centromedulară zăvorâtă static, o procedură ce vizează restabilirea integrității structurale a osului și asigurarea unei stabilizări robuste, indispensabilă pentru o vindecare adecvată (figura 3).

Fig 3. – A) imagine postoperatorie. B) imagine la 2 luni postoperator

După intervenție, pacientul a primit instrucțiuni detaliate cu privire la protocolul de mobilizare și recuperare, având în vedere complicațiile anterioare și necesitatea strictă de a respecta tratamentul pentru a asigura rezultate optime. În figura numărul 4, se evidențiază evoluția pacientului pe parcursul tratamentului, ilustrând dificultățile în procesul de vindecare cauzate de starea sa de sănătate. După montarea tijei centromedulare, s-a înregistrat inițial o reacție semnificativă în zona fracturii deschise, dar fără complicații septice ulterioare. Această evoluție pozitivă a reprezentat un pas crucial în recuperarea pacientului, subliniind importanța monitorizării atente și gestionării complicațiilor în cazul pacienților cu fracturi deschise și HIV pozitivi.

Fig. 4 – A) Imagine cu fractura deschisă. B) Reacție locală la 2 zile după montarea tijei centromedulare. C) Vindecare lentă la aproximativ 3 săptămâni postoperator. D) Vindecare aproape completă la 3 luni de la operație.

Discuții

Impactul infecției HIV asupra intervențiilor ortopedice a fost subiect de discuție și cercetare de-a lungul timpului. Infecția cu HIV este adesea considerată un factor major de risc în contextul infecțiilor post-chirurgicale. De-a lungul anilor, numeroase studii au evidențiat o creștere semnificativă a riscului de infecție post-operatorie la pacienții cu HIV. Cu toate acestea, literatura medicală prezintă studii cu rezultate contradictorii, ceea ce arată necesitatea unei analize mai aprofundate (3,4,13,15,16).

Un aspect revoluționar în tratarea HIV a fost introducerea terapiei antiretrovirale (ARV) în 1997. Acest tratament a avut un impact considerabil asupra riscului de infecție la pacienții cu HIV. Este interesant de observat că înainte de introducerea ARV, pacienții HIV pozitivi care aveau fracturi deschise erau mult mai susceptibili la infecții. Cu toate acestea, odată cu utilizarea extinsă a ARV, acest risc a scăzut semnificativ, aducând o speranță mare pentru pacienții cu HIV. În privința vindecării fracturilor, există unele indicii care sugerează că pacienții cu HIV pot avea o rată mai mare de întârziere în consolidare a fracturilor comparativ cu cei fără HIV. Se crede că acest fenomen este legat de o posibilă reacție inflamatorie diminuată asociată cu HIV, care afectează procesul normal de vindecare (5,6,10,17,18).

Tratarea fracturilor la pacienții cu HIV implică o serie de provocări specifice. În cazul fracturilor deschise la acești pacienți, este esențial să se adopte un protocol adecvat de tratament. Acesta ar trebui să includă administrarea de antibiotice intravenoase, testarea și consilierea pentru HIV și stabilizarea fracturii, fie cu ajutorul fixatorului extern, fie prin alte metode chirugicale, în funcție de gravitatea și starea plăgii. Un aspect crucial, adesea neglijat, în îngrijirea pacienților cu HIV este nutriția adecvată. O alimentație echilibrată poate juca un rol vital în vindecarea normală a rănilor și a fracturilor. Pentru pacienții care urmează să fie operați, se recomandă suportul nutrițional intensiv în perioada perioperatorie pentru a favoriza procesul de vindecare (2,7,10,17,19).

Cu toate acestea, este vital să recunoaștem limitările studiilor existente pe această temă. Multe dintre ele sunt de natură retrospectivă și au eșantioane de dimensiuni reduse, ceea ce poate afecta validitatea concluziilor lor. Totuși, chiar având în vedere aceste limitări, putem concluziona că majoritatea pacienților cu HIV care au suferit fracturi au șanse bune de vindecare dacă sunt tratați corespunzător(6,10,15,19).

Confruntându-ne cu un pacient având un status serologic HIV pozitiv, multiple provocări se ridică din punct de vedere al managementului său. Inițial, există preocuparea legată de statusul imunologic al pacientului, întrucât pacienții cu HIV pot avea o capacitate redusă de a combate infecțiile. Acest aspect a fost crucial atunci când s-a decis menținerea fixatorului extern pentru o perioadă îndelungată. De asemenea, evaluarea încărcăturii virale și a numărului de celule CD4 a devenit imperativă pentru a evalua starea imunitară a pacientului și a determina cel mai potrivit regim de tratament.

A fost esențială colaborarea strânsă cu echipa de boli infecțioase pentru monitorizarea și ajustarea tratamentului antiretroviral, garantând astfel că starea imunitară a pacientului rămâne optimă în fața provocărilor postoperatorii. Menținerea echilibrului între managementul HIV și cel al fracturii a fost esențială pentru a preveni eventualele interacțiuni medicamentoase sau complicații asociate.

La finalul acestui parcurs terapeutic complex, se impune sublinierea importanței unei abordări multidisciplinare. Colaborarea dintre ortopezi, infecționiști, radiologi, psihologi și asistenți sociali a fost esențială pentru managementul optim al pacientului și pentru abordarea tuturor complicațiilor și provocărilor care au apărut în cadrul acestui caz.

Concluzii

În lumina datelor actuale, se subliniază relevanța clinică a terapiei antiretrovirale în diminuarea complicațiilor post-chirurgicale la pacienții cu HIV ce necesită intervenții ortopedice. Totodată, se sugerează că statusul seropozitiv al HIV poate contribui la un risc crescut de întârziere în consolidarea a fracturilor, posibil secundar unui răspuns inflamator diminuat. Managementul acestor pacienți necesită o abordare multidisciplinară, în care strategiile nutriționale și alegerea metodei de fixare ortopedică joacă roluri pivotale în prognosticul și vindecarea clinică. Subliniem importanța reevaluării strategiilor terapeutice în funcție de particularitățile fiecărui pacient și a contextului său clinic, având în vedere riscul crescut de complicații post-operatorii în rândul pacienților cu HIV.

Abordarea fracturilor deschise ale tibiei la pacienții cu HIV este o provocare clinică și presupune o înțelegere aprofundată a ortopediei și patofiziologiei HIV, împreună cu o colaborare strânsă între echipele multidisciplinare pentru a oferi cea mai bună îngrijire posibilă pacienților.

Bibliografie

1. Xu G, Zhao J, Sun J, Liu Y. Analysis of the surgical treatment of fracture in HIV positive patients: A clinical study. Pak J Med Sci. 2017 Nov-Dec;33(6):1449-1453. doi: 10.12669/pjms.336.13368. PMID: 29492076; PMCID: PMC5768842.
2. Harrison WJ. Open tibia fractures in HIV positive patients. Malawi Med J. 2009 Dec;21(4):174-5. doi: 10.4314/mmj.v21i4.49639. PMID: 21174932; PMCID: PMC3345752.
3. Nieuwoudt L, Rodseth RN, Marais LC. Fracture-related infections in HIV infected patients: A systematic review and meta-analysis. J Orthop. 2020 Jan 30;18:248-254. doi: 10.1016/j.jor.2020.01.023. PMID: 32071513; PMCID: PMC7016040.
4. Norrish AR, Lewis CP, Harrison WJ. Pin-track infection in HIV-positive and HIV-negative patients with open fractures treated by external fixation: a prospective, blinded, case-controlled study. J Bone Joint Surg Br. 2007 Jun;89(6):790-3. doi: 10.1302/0301-620X.89B6.18854. PMID: 17613506.
5. Aird J, Noor S, Lavy C, Rollinson P. The effect of HIV on early wound healing in open fractures treated with internal and external fixation. J Bone Joint Surg Br. 2011 May;93(5):678-83. doi: 10.1302/0301-620X.93B5.26081. PMID: 21511935.

1. Metsemakers W.J., Morgenstern M., McNally M.A. Fracture-related infection: a consensus on definition from an international expert group. Injury. 2018;49(3):505–510.

7. Schade AT, Mbowuwa F, Chidothi P, MacPherson P, Graham SM, Martin C Jr, Harrison WJ, Chokotho L. Epidemiology of fractures and their treatment in Malawi: Results of a multicentre prospective registry study to guide orthopaedic care planning. PLoS One. 2021 Aug 4;16(8):e0255052. doi: 10.1371/journal.pone.0255052. PMID: 34347803; PMCID: PMC8336825.
8. Mock C, Cherian MN. The global burden of musculoskeletal injuries: challenges and solutions. Clin Orthop Relat Res. 2008 Oct;466(10):2306-16. doi: 10.1007/s11999-008-0416-z. Epub 2008 Aug 5. PMID: 18679760; PMCID: PMC2584305.

1. Shao J, Chang H, Zhu Y, et al. Incidence and risk factors for surgical site infection after open reduction and internal fixation of tibial plateau fracture: A systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2017;41:176-182
2. Gheorghe A, Moran G, Duffy H, et al. Health Utility Values Associated with Surgical Site Infection: A Systematic Review. Value Health. 2015;18(8):1126-37
3. Mattiassich G, Ortmaier R, Rittenschober F, Hochreiter J. Diagnostic parameters in periprosthetic infections: the current state of the literature. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2018;28(8):1573-1580
4. Triantafyllopoulos G, Stundner O, Memtsoudis S, Poultsides LA. Patient, Surgery, and Hospital Related Risk Factors for Surgical Site Infections following Total Hip Arthroplasty. Sci World J. 2015;2015:979560
5. De Vries FE, Wallert ED, Solomkin JS, et al. A systematic review and meta-analysis including GRADE qualification of the risk of surgical site infections after prophylactic negative pressure wound therapy compared with conventional dressings in clean and contaminated surgery. Medicine (Baltimore). 2016;95(36):e4673
6. Gallo J, Holinka M, Moucha CS. Antibacterial surface treatment for orthopaedic implants. Int J Mol Sci. 2014;15(8):13849-80
7. Graves N, Wloch C, Wilson J, et al. A cost-effectiveness modelling study of strategies to reduce risk of infection following primary hip replacement based on a systematic review. Health Technol Assess. 2016;20(54):1-144
8. Cursaru, A.; Popa, M.I.; Cretu, B.; Iacobescu, G.; Spiridonica, R.; Rascu, A.; Iordache, S.; Serban, B.; Cîrstoiu, C. Insights from a Comprehensive Case Series Analysis: Exploring Individualized Approaches to Managing Vancouver B Periprosthetic Femoral Fractures. Preprints 2023, 2023100118. https://doi.org/10.20944/preprints202310.0118.v1
9. Braissant O, Wirz D, Göpfert B, et al. Biomedical Use of Isothermal Microcalorimeters. Sensors (Basel). 2010;10(10):9369-9383
10. Zaharia DC, Muntean A, Popa Mihnea G, et al. Comparative analysis of Staphylococcus aureus and Escherichia coli microcalorimetric growth. BMC Microbiology. 2013;13:171 doi:10.1186/1471-2180-13-171 (FI 2,976)
11. Cursaru A, Popa M, Lupu A, et al. (September 18, 2023) An Examination of Personalized Approaches in the Management of Ankle Fractures: A Thorough Evaluation of Soft Tissue Factors, Treatment Methods, and Patient Adherence. Cureus 15(9): e45507. doi:10.7759/cureus.45507