Managementul luxațiilor traumatice de șold

Luxația de șold reprezintă pierderea completă a raporturilor normale dintre capul femural și cotil. Atât factorii anatomici, cât și cei biomecanici conferă articulației coxo-femurale o stabilitate crescută față de alte articulații, astfel încât luxațiile se produc cel mai frecvent în urma traumatismelor cu energie cinetică mare. Toți pacienții care se prezintă în urma unor asemenea traumatisme necesită o evaluare minuțioasă a tuturor sistemelor, deoarece peste 90% asociază și alte leziuni care necesită tratament specific (chirurgical, neurochirurgical, etc.). ¹

Articulația coxo-femurală este o articulație de tip sferoidal (enartroză). Aceasta are o conducere ligamentară, iar cele mai importante ligamente care întăresc capsula articulară sunt ligamentul ilio-femural (anterior) și ligamentul ischio-femural (posterior). Ligamentul posterior are o rezistență mai scăzută astfel încât cele mai frecvente luxații de șold sunt cele posterioare. ² Mușchii de la nivelul șoldului au roluri opuse în ceea ce privește stabilitatea articulară. Astfel mușchii fesieri mijlociu și mic contribuie la aplicarea capului femural în cavitatea acetabulară, în timp ce mușchii abductori și flexori tind să luxeze capul femural.

Nervul sciatic este cea mai importantă structura nervoasă ce poate fi afectată în cazul unei luxații de șold. Acesta trece posterior de capsula articulară, iar fibrele sale pot fi lezate prin întindere sau prin compresie directă. Vascularizația capului femural este asigurată de inelul vascular realizat de artera circumflexă femurală medială (aport majoritar)și artera circumflexă femurală laterală. La nivelul ligamentului rotund se află ramura acetabulară a arterei obturatorii care contribuie într-o măsură mai mică la irigarea capului femural. ³

Articulația șoldului are 3 grade de libertate de mișcare:

• Flexie – Extensie
• Abducție – Adducție
• Rotație internă – Rotație externă

În lanțul de evenimente ce determină luxația coxo-femurală, întotdeauna primul pas este reprezentat de lezarea ligamentului rotund. Acesta se poate rupe sau poate fi smuls cu un fragment osos din capul femural sau din cotil. Ulterior, din această poziție instabilă, capul femural destinde capsula articulară și se creează o breșă prin care acesta iese. Localizarea breșei și implicit localizarea capului femural depind de mecanismul de producere al traumatismului și de poziția coapsei față de bazin. ⁴

Luxațiile de șold se pot împărți în tipice (ligamentul ilio-femural Bertin integru) si atipice (ligamentul Bertin rupt). Cele tipice sunt la rândul lor împarțite astfel:

• Postero-superioare (iliace)
• Postero-inferioare (ischiatice)
• Antero-superioare (pubiene)
• Antero-inferioare (obturatorii)

De asemenea, luxația coxo-femurală poate fi simplă sau complexă, care asociază fracturi la nivelul inelului pelvin, acetabulului, capului femural, colului femural sau chiar diafizei femurale.

Examenul clinic este esențial în evaluarea luxațiilor de șold. Pe lângă durerea vie la nivelul șoldului și impotența funcțională totală a membrului pelvin afectat, pacientul prezintă o poziție vicioasă specifică fiecărui tip de luxație. ⁵ În luxația postero-superioară membrul pelvin este în extensie, adducție și rotație internă cu o scurtare semnificativă de 6-8 cm. În luxația ischiatică pacientul prezintă membru pelvin în flexie de 90⁰, adducție marcată și rotație internă. Luxația antero-superioară se evidențiază prin extensie, abducție și rotație externă cu o scurtare mică de 1-2 cm. Luxația obturatorie se remarcă printr-o poziție vicioasă ușor de recunoscut cu membrul pelvin in flexie, abducție și rotație externă accentuată.

Examinarea clinică trebuie să includă neapărat și examenul neuro-vascular al membrului inferior afectat, deoarece leziunile asociate pot avea consecințe nefaste asupra evoluției pacientului. De asemenea, examinarea articulației genunchiului nu trebuie omisă înaintea manevrelor de reducere, deoarece este utilizată ca levier în reducerea luxației. ⁶

În urgență, investigația imagistică inițială este radiografia de bazin de față, care confirmă diagnosticul de luxație coxo-femurală. Se pot evidenția și eventuale fracturi asociate luxației. În cazuri rare, în care se suspicionează o fractură de col femural se pot efectua în urgență și incidențe oblice (Judet). ⁷ După reducerea luxației se continuă investigațiile imagistice cu radiografii de control și eventual examinare CT pentru confirmarea reducerii și identificarea posibilelor leziuni asociate.

Diagnosticul diferențial se face cel mai frecvent cu entorsele, contuziile de șold sau cu fracturile de col femural. De asemenea este necesară efectuarea diagnosticului de varietate între tipurile de luxații coxo-femurale existente.

Tratamentul ortopedic al luxației reprezintă o urgență și trebuie realizat în primele 6 ore de la traumatism. Există numeroase procedee de reducere ortopedică pentru fiecare tip de luxație, dar toate au la bază principiul imprimării capului femural un traseu invers de cel parcurs în momentul traumatismului prin tracțiune și mișcări de rotație. Printre cele mai utilizate manevre se regăsesc: manevra Allis, tehnica Captain Morgan, manevra Bohler, procedeul cu umărul (Enhalt), manevra Lefkowitz. ⁸

Este indicat ca reducerea ortopedică să se realizeze sub o formă de anestezie a pacientului (sedare intravenoasă, anestezie regională, anestezie generală) atât pentru buna monitorizare a funcțiilor vitale ale pacientului, cât și pentru a exista o relaxare musculară completă. Deși manevrele se pot efectua și într-un departament de urgență este recomandat ca reducerea ortopedică să aibă loc într-o sală de operație. ⁹

Reducerea ortopedică este urmată de control radiologic imediat și tracțiune osoasă continuă sau imobilizare în aparat gipsat femuro-gambier. Ulterior pacientul urmează un proces de recuperare funcțională cu sprijin parțial progresiv pe membrul pelvin afectat.

Tratamentul chirurgical este practicat doar în situații deosebite cum ar fi luxațiile ireductibile, luxațiile deschise, luxațiile cu leziuni semnificative ale nervului sciatic, fracturile-luxații care nu prezintă o congruență articulară satisfăcătoare după reducerea închisă. Reducerea deschisă a luxației poate fi asociată cu debridare locală, eschilectomii sau poate fi asociată cu osteosinteză internă. Controlul artroscopic al articulației șoldului este de asemenea util pentru lavajul articular, extragerea fragmentelor intraarticulare de mici dimensiuni, repararea leziunilor capsulare. ¹⁰

Complicațiile generale sunt inițial cauzate de natura șocogenă a luxației de șold. Ulterior există un risc trombogen crescut pentru acești pacienți. Complicațiile locale se împart în imediate, precoce și tardive.

Printre complicațiile locale imediate se regăsesc:

• leziunile nervoase – poate fi afectat nervul sciatic, nervul femural sau nervul obturator
• leziunile vasculare – vasele femurale, în special cele ce asigură vascularizația capului femural
• leziuni osoase – fracturile-luxații
• rupturi musculare grave
• tulburări urinare

Tromboza venoasă profundă este o complicație locală precoce întâlnită în urma luxațiilor de șold. În cazul luxațiilor deschide există riscul apariției osteoartritei septice. ¹¹

Cele mai întâlnite complicații în rândul pacienților cu luxații coxo-femurale sunt cele locale tardive. Necroza aseptică de cap femural este o consecință a pierderii vascularizației capului femural și apare frecvent în luxațiile nereduse în primele 6 ore. ¹² Coxartroza secundară este o altă complicație frecventă a tuturor pacienților după luxații de șold. Cu rată de apariție mai scăzută sunt pareza de nerv sciatic sau osificările heterotopice, care apar după încercări multiple de reducere ortopedică.  

Obiectiv

Scopul studiului a fost optimizarea tratamentului luxațiilor coxo-femurale traumatice și prevenția complicațiilor imediate și tardive.

Material și metodă

S-a efectuat un studiu descriptiv, retrospectiv în perioada ianuarie 2014-decembrie 2018 pe un lot de 16 pacienți (12 bărbați și 4 femei) cu luxație coxo-femurală traumatică ce s-au prezentat în cadrul Spitalului Clinic de Urgență Sf. Pantelimon, București.

Diagnosticul a fost stabilit în urma examinării clinice și  imagistice  (radiografie de bazin de față). S-a practicat fie tratament ortopedic – reducere închisă, fie tratament chirurgical – reducere deschisă și debridare locală, reducere deschisă și osteosinteză internă.

Evaluarea evoluției pacienților s-a efectuat atât clinic, cât și imagistic (radiografie, examinare CT). Perioada de urmărire a fost de minim 4 ani cu controale efectuate la 1 lună, 3 luni, 6 luni și apoi anual.

Rezultate

Majoritatea pacienților (12 pacienți – 75%) s-au prezentat cu luxații de șold simple. 3 pacienți au avut asociate fracturi acetabulare tip Epstein&Thompson I, iar un pacient a avut asociată o fractură a capului femural tip Pipkin II.

Un  pacient a suferit o luxație coxo-femurală anterioară. Ceilalți 15 pacienți (93%) au suferit luxații coxo-femurale posterioare.

Dintre cei 16 pacienți, 14 pacienți (87,5%) au beneficiat de tratament ortopedic, în timp ce 2 au beneficiat de tratament chirurgical (1 pacient – reducere deschisă și debridare locală; 1 pacient – reducere deschisă și osteosinteză internă cu șuruburi pentru fractura capului femural tip Pipkin II).

Un singur pacient nu a beneficiat de reducerea luxației în primele 6 ore din cauza prezentării în unitatea de primiri urgențe după mai mult de 8 ore de la momentul traumatismului.

Din punct de vedere al complicațiilor imediate, 2 pacienți (12,5%) au prezentat tulburări urinare pasagere.

Cea mai întâlnită complicație locală tardivă a fost coxartroza secundară, fiind evidențiată clinic și radiologic la 6 pacienți (37,5%): toți cei 4 pacienți cu fractură-luxație și 2 pacienți cu luxații coxo-femurale simple.

Necroza aseptică de cap femural a apărut la 2 pacienți (12,5%) pe parcursul monitorizării, unul dintre aceștia fiind pacientul cu reducerea luxației după primele 6 ore.

Doi pacienți au prezentat osificări heterotopice simptomatice.

Concluzii

Majoritatea luxațiilor de șold prezentate au fost luxații simple, fără fracturi asociate, care au fost reduse ortopedic.

Luxația coxo-femurală reprezintă o urgență medico-chirurgicală ce trebuie rezolvată în maximum 6 ore, altfel riscul complicațiilor tardive, în special cel al necrozei aseptice de cap femural, este semnificativ crescut.

Coxartroza secundară este cea mai frecventă complicație locală și afectează în special pacienții ce asociază fracturi la nivelul acetabulului sau capului femural.

Pacienții cu luxații complexe, asociate cu fracturi, tind majoritar spre o evoluție nesatisfăcătoare,  din cauza complicațiilor tardive, astfel încât medicul ortoped trebuie întotdeauna să practice o reducere a luxației în cel mai scurt timp posibil și să obțină o congruență articulară perfectă.

Bibliografie

1. Suraci AJ. Distribution and severity of injuries associated with hip dislocations secondary to motor vehicle accidents. J Trauma. 1986;26(5):458–460.
2. Clegg TE, Roberts CS, Greene JW, Prather BA. Hip dislocations—epidemiology, treatment, and outcomes. Injury. 2010. April;41(4):329-334.
3. Brownbill RA, Ilich JZ. Hip geometry and its role in fracture: What do we know so far? Curr Osteoporos Rep. 2003;1(1):25–31.
4. Rockwood and Green’s Fractures in Adults. 9th ed. Lippincott Williams & Wilkins (LWW); 2019.
5. Sanders S, Tejwani N, Egol KA. Traumatic hip dislocation—a review. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2010;68(2):91-96.
6. Schmidt GL, Sciulli R, Altman GT. Knee injury in patients experiencing a high-energy traumatic ipsilateral hip dislocation. J Bone Joint Surg Am. 2005. June;87(6):1200-1204. doi: 10.2106/JBJS.D.02306.
7. Baird RA, Schobert WE, Pais MJ, et al. Radiographic identification of loose bodies in the traumatized hip joint. Radiology. 1982;145(3):661–665.
8. Beebe MJ, Bauer JM, Mir HR. Treatment of hip dislocations and associated injuries: current state of care. Orthop Clin North Am. 2016. July;47(3):527-549. doi: 10.1016/j.ocl.2016.02.002.
9. Brav EA. Traumatic dislocation of the hip: Army experience and results over twelve year period. J Bone Joint Surg Am. 1962;44:1115–1134.
10. Chernchujit B, Sanguanjit P, Arunakul M, et al. Arthroscopic loose body removal after hip fracture dislocation: Experiences in 7 cases. J Med Assoc Thai. 2009;92(suppl 6):S161–S164.
11. Dreinhöfer KE, Schwarzkopf SR, Haas NP, Tscherne H. Isolated traumatic dislocation of the hip. Long-term results in 50 patients. J Bone Joint Surg Br. 1994. January;76(1):6-12.
12. Kellam P, Ostrum RF. Systematic review and meta-analysis of avascular necrosis and posttraumatic arthritis after traumatic hip dislocation. J Orthop Trauma. 2016. January;30(1):10-16. doi: 10.1097/BOT.0000000000000419.