Managementul terapeutic în traumatismele hepatice la copii – experiența clinicii noastre

Therapeutic management of liver trauma in children – the experience of our clinic

Abstract

The management of liver trauma in pediatric patients has changed considerably over the years, since in 1968 an article about the first succesfull conservatory treatment on 12 children with hepatic trauma was published. Since we live in the imagistic investigation era, these have become the main way of approching this kind of pathology.  The current article presents the aligment of Chirurgie I clinic with the current guidelines standard of care for pediatric pacients of liver trauma.

Materiale și metode

Am efectuat un studiu retrospectiv pe un lot de 25 de pacienți internați în Secția Chirurgie I a Spitalului Clinic de Urgență pentru Copii „Grigore Alexandrescu” din București, în perioada 01.01.2019 – 30.04.2025, care au fost diagnosticați cu traumatism hepatic.

Rezultate

84% din populația studiată a fost de sex masculin. Vârstele cele mai frecvent întâlnite au fost 13 și 17 ani. Principalele mecanisme de producere au fost leziuni provocate prin utilizarea trotinetelor/bicicletelor și accidentele rutiere. Alte mecanisme au fost: strivirea de plan dur, căderea de la același nivel, lovitură de cal și accidente sportive.

La internare, toți pacienții au beneficiat de ecografie abdominală în UPU. La 92% dintre pacienți s-a efectuat CT la internare. În urma scanării CT s-au identificat: contuzii hepatice la 12,5%, hematom hepatic la 12,5% și lacerație hepatică la 75%. În ceea ce privește lacerațiile, conform clasificării AAST (Asociația Americană de Chirurgie Traumatică), cel mai frecvent au fost diagnosticate lacerații de grad III sau IV. 29% dintre pacienți au avut doar un segment hepatic lezat, 25% – două segmente și 38% – trei segmente.
Din punct de vedere al localizării leziunilor hepatice, cele mai afectate segmente au fost: segmentul 6 – 54%, segmentele 4 și 5 – 41,7%, și segmentele 8 și 7 – 29%. (Figura 1)
La 87% dintre pacienți s-a decelat lichid liber intraperitoneal, 48% din lot a prezentat și leziuni toracice, iar 67% dintre pacienți au avut și alte leziuni intraabdominale asociate.

În ceea ce privește analizele de laborator: la internare, 62% dintre pacienți prezentau valori ale hemoglobinei (Hb) mai mici decât limita admisă a laboratorului nostru (10,2–14,1 g/dL). Am analizat valoarea Hb la internare în funcție de gradul leziunii hepatice și am descoperit că valoarea acesteia scade cu cât gravitatea leziunii este mai mare. Valoarea medie a Hb la internare a fost 11,5 g/dL, iar la externare – 12,75 g/dL. 64% dintre pacienți s-au externat cu valori ale Hb mai mari decât la internare, iar la 33% valorile au fost aproximativ constante pe perioada internării.

La momentul admisiei, 21 dintre pacienți prezentau valori ale ALT mai mari. Valoarea medie a ALT la internare a fost 327 U/L, din aceștia, doar 3 s-au externat cu valori peste limita laboratorului (0–35 U/L), valoarea medie fiind 47 U/L. În ceea ce privește AST, 14 pacienți prezentau valori ale AST mai mari, valoarea medie a AST la internare fiind 313 U/L; dintre aceștia, 10 s-au externat cu valori peste limita laboratorului, valoarea medie fiind 26 U/L. Am analizat valorile transaminazelor în funcție de gradul leziunii și am observat că valoarea lor este direct proporțională cu gradul de leziune descris imagistic. (Tabel 1)

79% dintre pacienți au necesitat supraveghere în secția clinică de ATI, iar numărul de zile de îngrijire acordate în această secție este proporțional cu gradul CT al leziunii.

Tratamentul exclusiv conservator a fost utilizat cu succes la 88% dintre pacienți și a constat în administrarea de hemostatice, antibiotice, simptomatice, administrarea de sânge și produse de sânge, și reechilibrarea hidro-electrolitică. Jumătate din lotul studiat a necesitat tratament hemostatic și s-au administrat Acid tranexamic, Fitomenadionă, Etamsilat și/sau Adrenostazin.
Toti pacienții au primit terapie antibiotică, cele mai utilizate clase fiind carbapenemele, cefalosporinele de generația III, glicopeptidele, fluoroquinolonele și aminoglicozidele. Toți pacienții au primit tratament simptomatic și au fost reechilibrați hidroelectrolitic, iar 34% dintre pacienți au necesitat transfuzii de sânge și produse de sânge.

În ceea ce privește managementul operator, la 3 pacienți care prezentau leziuni extinse hepatice identificate la examinarea CT, instabilitate hemodinamică și scăderea semnificativă a hemoglobinei și hematocritului, s-a decis și s-a practicat intervenția chirurgicală, care a constat în practicarea laparotomiei exploratorii, evacuarea hematomului hepatic și lavaj peritoneal în cazul unei fete de 13 ani cu lacerație hepatică gr. IV, și a unui băiat de 8 ani cu lacerație hepatică gr. IV, respectiv laparotomie exploratorie, hepatectomie atipică segment VII, extinsă apoi la segmentele VI și I în cazul unui băiat de 10 ani cu lacerație hepatică gr. V. Cei 3 pacienți au prezentat evoluție favorabilă.

Pentru urmărirea în dinamică a leziunilor hepatice, s-au utilizat strict ecografia la 79%, iar la 21% dintre pacienți, pe lângă reevaluările ecografice, s-a efectuat și CT. În 79% dintre pacienți s-a observat o ameliorare a leziunilor, iar la 21%, la ultima investigație, leziunea dispăruse.

56% dintre pacienți s-au externat  ameliorat, 4% staționară, și 40% vindecați. Durata medie de internare a fost de 12 zile, cu un minim de 2 zile și un maxim de 55 de zile, iar aceasta se poate corela cu tipul de leziune hepatică descrisă la CT.

În clinica noastră, tratamentul conservator a devenit metoda standard de management a leziunilor hepatice de orice grad, în situația pacienților stabili hemodinamic.