Abstract
Neuroblastoma is one of the most common solid malignant tumors of childhood and the most common extracranial tumor in infants. Its clinical course is heterogeneous, ranging from spontaneous regression to aggressive forms with extensive metastatic dissemination.
Prezentăm cazul unui pacient de sex masculin, în vârstă de 4 ani, diagnosticat cu neuroblastom slab diferențiat, cu indice MKI scăzut și boală metastatică extinsă, incluzând determinări secundare osoase, medulare, ganglionare, pleurale și intracraniene. Pacientul a beneficiat de tratament multimodal, constând în chimioterapie neoadjuvantă, rezecție chirurgicală completă a tumorii primare și continuarea tratamentului oncologic conform protocoalelor terapeutice actuale.
Introducere
Neuroblastomul este una dintre cele mai frecvente tumori maligne solide în populația pediatrică. Incidența globală a neuroblastomului este de aproximativ 1 caz la 100.000 de copii, reprezentând astfel 7–10% dintre toate tumorile maligne diagnosticate la pacienții cu vârsta sub 15 ani, fiind responsabil pentru aproximativ 15% dintre decesele cauzate de patologii oncologice în copilărie.
Neuroblastomul este o boală heterogenă. Tumorile pot regresa spontan sau se pot maturiza ori pot prezenta un fenotip foarte agresiv. Neuroblastomul își are originea în celulele crestei neurale, ce se găsesc în medulosuprarenală și în ganglionii simpatici paravertebrali. Poate apărea oriunde, de la nivelul regiunii cervicale, până în pelvis.
Tratamentul neuroblastomului necesită o echipă multidisciplinară și ia în calcul factorii de risc în ceea ce privește evoluția și eventual, recurența.
Prezentare de caz
În această prezentare de caz vom aduce în atenție un pacient de sex masculin, în vârstă de 4 ani, din mediul rural, care s-a internat în serviciul nostru în data de 02.03.2026 prin transfer de la Institutul Oncologic „Prof. Dr. Ion Chiricuță”, Cluj, unde se afla în evidență pentru neuroblastom subtip nediferențiat, MKI scăzut (grup histologic nefavorabil), N-MYC nedeterminat, cu metastaze la nivel osos, în măduva osoasă hematogenă și la nivelul durei mater, încadrat în grupa de risc înalt (high risk), biopsiat și chimiotratat. Se internează pentru continuarea investigațiilor și a tratamentului de specialitate.
Antecedentele heredocolaterale și personale patologice au fost nesemnificative pentru patologia actuală.
Din istoricul afecțiunii am aflat că suferința actuală datează din august 2025, când a debutat cu fatigabilitate și somnolență, pentru care s-a prezentat la medicul pediatru, care a stabilit diagnosticul de anemie carențială și a indicat tratament cu preparate de fier per os. În evoluție, simptomatologia nu se ameliorează și se asociază cu exoftalmie, edem palpebral și tulburări de vedere. Se prezintă la UPU din cadrul Spitalului Județean Oradea, unde se constată anemie severă și se efectuează o ecografie abdominală ce decelează o formațiune tumorală abdominală de mari dimensiuni.
În contextul prezentării clinice, s-a efectuat în regim de urgență o examinare CT cranio -toraco-abdomino-pelvină, care a evidențiat o formațiune tumorală retroperitoneală voluminoasă, cu probabilă origine suprarenaliană dreaptă, având dimensiuni de aproximativ 17 × 13 × 22 cm, cu extensie loco-regională importantă și efect de masă asupra organelor și structurilor vasculare adiacente.
Au fost identificate multiple determinări secundare la nivel intracranian, osos, pleural și ganglionar, incluzând leziuni epidurale craniene, leziuni osteolitice ale bazei craniului și scheletului, adenopatii laterocervicale și mediastinale, precum și leziuni pleurale asociate cu revărsat pleural bilateral.
Fig. 1 – Secțiune coronară, CT inițial (sept 2025)
Fig. 2– Reprezentarea grafică a formațiunii tumorale primare (6) și a leziunilor asociate
Pacientul este transferat către Institutul Oncologic „Prof. Dr. Ion Chiricuță”, Cluj-Napoca, unde se decide efectuarea biopsiei formațiunii tumorale și a unei puncții medulare.
Examenul histopatologic, coroborat cu aspectul morfologic și datele clinice, stabilește diagnosticul de neuroblastom slab diferențiat, cu indice MKI redus (grup histologic nefavorabil).
Examenul citologic al aspiratului medular evidențiază interesare medulară în cadrul unei neoplazii non-hematologice, sugestivă pentru neuroblastom.
Diagnosticul, prognosticul și opțiunile terapeutice au fost discutate cu aparținătorul legal al pacientului. După obținerea consimțământului informat, s-a decis inițierea tratamentului chimioterapic.
În perioada 10.09.2025–20.11.2025, pacientul a urmat tratament chimioterapic conform protocolului SIOPEN/ESCP High-Risk Neuroblastoma – COJEC.
Reevaluarea imagistică CT a evidențiat regresia dimensională a formațiunii suprarenaliene, a adenopatiilor și a blocurilor adenopatice laterocervicale, paravertebrale, retroperitoneale și pelvine. De asemenea, s-a constatat regresia metastazelor osoase și a extensiilor extraosoase, unele leziuni nemaifiind identificabile imagistic. Nu au fost evidențiate noi determinări secundare.
Având în vedere răspunsul favorabil la tratament, s-a decis continuarea chimioterapiei cu un ciclu TVD, urmat de o cură de mobilizare cu Topotecan și Ciclofosfamidă.
Se decide și se efectuează 2 proceduri de recoltare de celule stem hematopoetice.
Examinarea CT din 20.02.2026 a confirmat continuarea regresiei dimensionale tumorale, inclusiv a blocului adenopatic supraclavicular stâng. Persistau determinări secundare paravertebrale etajate, metastaze osoase costale cu extensie pleurală, precum și adenopatii retroperitoneale și pelvine.
Formațiunea retroperitoneală era mai bine delimitată și semnificativ redusă dimensional, măsurând aproximativ 78 × 110 mm, comparativ cu dimensiunile inițiale de 220 × 130 × 170 mm. Aceasta continua să înglobeze vena cavă inferioară, aorta infrarenală, vasele renale bilateral, artera mezenterică inferioară proximală, trunchiul celiac, emergența arterei mezenterice superioare și vasele iliace comune. Nu au fost evidențiate determinări secundare pulmonare
Fig. 3 – Secțiune coronară CT preoperator
În acest context, s-a decis transferul pacientului în clinica noastră pentru continuarea tratamentului și a investigațiilor de specialitate.
Cazul a fost analizat în cadrul unei echipe multidisciplinare alcătuite din medic oncolog pediatru, chirurg pediatru, medic pediatru și medic anestezist-terapist intensiv. După completarea investigațiilor clinice și imagistice, precum și a consulturilor interdisciplinare, s-a stabilit indicația chirurgicală și momentul optim al intervenției.
După o pregătire adecvată, s-a intervenit chirurgical, practicându-se laparotomie exploratorie, excizia formațiunii tumorale retroperitoneale drepte și drenaj local.
Intraoperator s-a evidențiat o glandă suprarenală dreaptă mărită de volum prin prezența unei formațiuni tumorale de aproximativ 11 × 8 cm, cu contur neregulat, aspect roșu-violaceu, consistență fermă și vascularizație bogată. Tumora era intens aderentă la peritoneul parietal, fața viscerală a segmentelor hepatice V–VI și vena cavă inferioară, fără semne de invazie locală, înglobând vasele suprarenaliene. S-a practicat disecția laborioasă a formațiunii tumorale, fără evidențierea unui plan de clivaj la nivelul venei cave inferioare. În acest context, s-a realizat clampajul temporar al venei cave inferioare cu pensă Satinsky, urmat de excizia completă a formațiunii tumorale și sutură.
Examenul histopatologic al piesei de rezecție a evidențiat o proliferare tumorală dezvoltată la nivelul glandei suprarenale, alcătuită predominant din celule ganglionare mature, asociate focal cu componente neuroblastice reziduale dispuse izolat sau în mici agregate. Activitatea mitotică și indicele de cariorexis la nivelul componentei neuroblastice au fost reduse (<2%). Au fost identificate multiple modificări post-terapeutice, sugestive pentru un răspuns favorabil la chimioterapie. Proliferarea tumorală era delimitată de o capsulă fibroasă fără depășirea acesteia, excizia fiind completă, cu margini de rezecție negative (rezecție R0).
Postoperator, pacientul a fost transferat în Secția de Anestezie și Terapie Intensivă, unde a beneficiat de monitorizare și tratament de specialitate timp de 48 de ore, evoluția imediată fiind favorabilă.
Evoluția postoperatorie a fost lipsită de complicații. În ziua a 5-a postoperator s-au suprimat drenajele peritoneale, iar la 7 zile de la intervenția chirurgicală pacientul a fost externat din clinica noastră în stare generală bună.
Ulterior, pacientul a continuat tratamentul oncologic conform protocolului terapeutic. La 21 de zile postoperator a fost inițiată chimioterapia de condiționare conform protocolului Bu-Mel (Busulfan–Melphalan).
În zilele 28 și 29 postoperator s-a efectuat administrarea celulelor stem hematopoietice autologe (CSH), utilizând grefon crioprezervat, procedura desfășurându-se fără incidente.
În prezent, pacientul se află în curs de monitorizare și continuare a tratamentului oncologic, urmând să beneficieze de radioterapie și imunoterapie cu Dinutuximab beta (5 cure), intercalate cu tratament de diferențiere tumorală cu acid 13-cis-retinoic (6 cure), conform protocolului terapeutic.
Discuții
Tratamentul neuroblastomului cu risc înalt la pacientul pediatric este unul multimodal, incluzând chimioterapie, imunoterapie, radioterapia și intervenție chirurgicală. Cei mai importanți factori prognostici clinici sunt vârsta la diagnostic și stadiul bolii, iar dintre factorii biologici se remarcă statusul genei MYCN și clasificarea histopatologică a tumorii.
Pentru pacienții încadrați în categoria de risc înalt, chimioterapia reprezintă elementul central al tratamentului. Neuroblastomul este o tumoră chimiosensibilă, iar schemele multidrog permit obținerea unui răspuns tumoral semnificativ la majoritatea copiilor cu boală metastatică. Cu toate acestea, prognosticul rămâne rezervat, întrucât vindecarea este dificil de obținut în această categorie de pacienți, iar dezvoltarea chimiorezistenței și apariția recăderilor constituie provocări majore terapeutice.
Managementul actual al neuroblastomului high-risk presupune administrarea unei chimioterapii intensive de inducție, urmată de consolidare prin chimioterapie mieloablativă și tratament țintit pentru boala reziduală. Recoltarea celulelor stem, necesare restabilirii funcției hematopoietice prin transplant autolog, se realizează, de regulă, după primele cicluri de chimioterapie de inducție.
Rezectia chirurgicală a tumorii primare și a determinărilor secundare macroscopice este, în general, abordată după obținerea unui răspuns favorabil la tratamentul sistemic, de obicei după aproximativ cinci cicluri de chimioterapie. Toți pacienții cu risc crescut primesc 13-cis-retinoic acid per os de doua ori pe zi timp de 2 săptămâni, în total 6 cicluri la interval de 2 săptămâni (6 luni în total).
În ultimii ani, imunoterapia bazată pe anticorpi monoclonali anti-GD2, antigen exprimat pe suprafața celulelor tumorale, a demonstrat rezultate promițătoare în tratamentul formelor avansate de boală. Eficacitatea acesteia poate fi amplificată prin asocierea factorului de stimulare a coloniilor granulocito-macrofagice (GM-CSF) și a interleukinei-2 (IL-2).
Prognosticul pacientului prezentat rămâne rezervat, având în vedere diagnosticul de neuroblastom slab diferențiat cu risc înalt, asociat cu metastaze osoase, medulare, ganglionare, pleurale și intracraniene. Cu toate acestea, tratamentul chimioterapic administrat anterior intervenției chirurgicale a determinat o regresie semnificativă a tumorii primare și a majorității determinărilor secundare, permițând efectuarea unei rezecții complete (R0).
Particularitatea cazului constă în debutul nespecific al bolii, manifestat prin fatigabilitate și somnolență, simptomatologie atribuită inițial unei anemii carențiale. La momentul stabilirii diagnosticului, pacientul prezenta însă o formațiune tumorală retroperitoneală de dimensiuni impresionante, asociată cu multiple determinări secundare, ilustrând caracterul agresiv și potențialul metastatic crescut al neuroblastomului cu risc înalt.
Concluzii
Prezentăm cazul unui pacient de sex masculin, în vârstă de 4 ani, diagnosticat cu neuroblastom slab diferențiat, cu indice MKI scăzut (grup histologic nefavorabil), status MYCN nedeterminat și boală metastatică extinsă.
Administrarea tratamentului chimioterapic neoadjuvant a determinat o regresie semnificativă a tumorii primare și a determinărilor secundare, permițând efectuarea unei rezecții chirurgicale complete (R0). Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, pacientul aflându-se în prezent în cursul tratamentului oncologic adjuvant.
Acest caz evidențiază importanța diagnosticului precoce, a abordării multidisciplinare și a tratamentului multimodal în managementul neuroblastomului pediatric cu risc înalt.
Bibliografie
- Coran AG, Adzick NS, Krummel TM, Laberge JM, Shamberger RC, Caldamone AA, editors. Pediatric Surgery. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2012.
- Holcomb GW III, Murphy JP, St. Peter SD, editors. Ashcraft’s Pediatric Surgery. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014.
- Hayat MA. Pediatric Cancer: Neuroblastoma. Dordrecht: Springer; 2012.
