Manifestări ORL ale abuzului de cocaină – prezentare de cazuri

Cocaina reprezintă una dintre cele mai consumate substanțe stupefiante la nivel global, cu un impact devastator asupra sănătății oromaxilofaciale și ORL a consumatorilor. Prezenta lucrare analizează mecanismele fiziopatologice prin care cocaina afectează structurile oro-maxilo-faciale și descrie două cazuri clinice relevante: un pacient cu flegmon periamigdalian și perforație septală și un pacient cu hipoacuzie de transmisie cu perforație de timpan secundară consumului cronic de cocaină. Sunt discutate incidența consumului de cocaină, complicațiile posibile și opțiunile chirurgicale de reparare a perforației septale.

1. Introducere
Cocaina (benzoil-metil-ecgonină) este un alcaloid tropanic obținut din frunzele arbustului Eritroxylon coca, utilizat inițial în medicină ca anestezic local și promovat în secolul al XIX-lea inclusiv de Sigmund Freud ca tratament pentru depresie și dependența de morfină [1, 2]. Primele frunze de coca au ajuns în Europa în jurul anului 1750, iar izolarea chimică a alcaloidului a fost realizată de farmacistul german Albert Niemann în 1859-1860 [3]. Cocaina pură a fost sintetizată la München în 1923 de laureatul premiului Nobel Richard Willstätter [3, 4]. Începând cu anii 1910, efectele adverse ale substanței au devenit din ce în ce mai evidente, determinând interdicția acesteia în majoritatea statelor lumii [4]. În prezent, cocaina rămâne una dintre cele mai răspândite droguri ilegale la nivel global, asociată cu trafic internațional controlat cu precădere de carteluri din America Latină și cu un impact major asupra sănătății publice [5]. Din punct de vedere farmacologic, cocaina acționează ca inhibitor al recaptării dopaminei, noradrenalinei și serotoninei, producând euforie, agitație psihomotorie, tahicardie, diaforeză și midriază [4, 6]. Supradozarea poate genera hipertensiune severă și hipertermie amenințătoare de viață [4]. Efectul vasoconstrictor puternic și imunosupresor al substanței stă la baza majorității complicațiilor oromaxilofaciale și ORL descrise în literatura de specialitate [4, 7].

2. Material și metode
Lucrarea prezintă 3 cazuri clinice examinate în cadrul unui cabinet privat ORL. Examinările au inclus: anamneză detaliată, bucofaringoscopie, rinoscopie anterioară, otoscopie, audiogramă tonală și timpanogramă, precum și endoscopie nazală. Datele clinice au fost coroborate cu literatura de specialitate indexată în Web of Science, utilizând drept cuvinte-cheie: „cocaine septum perforation”, „cocaine hearing loss”, „cocaine oromaxillofacial complications”.

2.1. Cazul 1 – Flegmon Periamigdalian și Perforație Septală
Pacient de gen masculin, 36 de ani, barman, se prezintă de urgență la cabinetul ORL acuzând trismus, odinofagie, disfagie și stare imunitară precară. Anamneza relevă totodată obstrucție nazală, rinoree și episoade intermitente de epistaxis.
Examen clinic ORL: Bucofaringoscopia a evidențiat pilierul amigdalian anterior hiperemiat, amigdala palatină bombată spre partea controlaterală și lueta deviată – tablou sugestiv pentru flegmon periamigdalian. Rinoscopia anterioară a relevat o perforație septală de aproximativ 1-1,4 cm, cu margini regulate și hiperemie a pituitarei. Cornetele nazale inferioare au prezentat aspect normal. Otoscopia nu a evidențiat modificări patologice în momentul examinării.
Diagnostic: Flegmon periamigdalian pe fond de consum de cocaină, perforație de sept nazal secundară consumului intranasal de cocaină.
Cocaina provoacă vasoconstricție severă la nivelul mucoasei bucale și faringiene, reducând semnificativ fluxul sanguin. Prin afectarea sistemului imunitar (reducerea activității leucocitelor), substanța facilitează multiplicarea bacteriană. Partajarea instrumentelor de consum (paie, bancnote) favorizează transmiterea bacteriilor patogene de tip Streptococcus pyogenes, implicat în etiologia flegmonului periamigdalian.
Tratament: Antibioterapie sistemică, drenajul colecției periamigdaliene și monitorizare ORL specializată. Renunțarea la consumul de cocaină a fost considerată esențială pentru prevenirea recurențelor.

2.2. Cazul 2 – Hipoacuzie de Transmisie și Perforație de Timpan
Pacient de gen masculin, 59 de ani, cu un istoric de peste 10 ani de consum de cocaină (abstinent în ultimii 2-3 ani), se prezintă la cabinetul ORL acuzând hipoacuzie unilaterală, otoree și obstrucție nazală intermitentă
Examen clinic ORL: Bucofaringoscopia nu a evidențiat modificări patologice. Rinoscopia anterioară a relevat hiperemie a pituitarei septale cu semne ușoare de necroză și cruste la nivelul petei vasculare Kisselbach; cornetele nazale inferioare au prezentat aspect normal. Otoscopia a identificat o perforație de timpan în cadranul antero-inferior, cu otoree fetidă și hiperemie a membranei timpanice.
Investigații paraclinice: Timpanograma tip B (sugestivă pentru prezența lichidului în urechea medie sau perforație de timpan). Audiograma tonală a confirmat hipoacuzie de transmisie. Endoscopia nazală a evidențiat pituitara hiperemiată fără cruste sau elemente de necroză tisulară activă.
Diagnostic: Perforație de timpan secundară consumului cronic de cocaină; hipoacuzie de transmisie; leziuni nazale de grataj cu epistaxis anterior intermitent la presiune.

2.3. Cazul 3 – Perforație Septală cu Suprainfecție Bacteriană
Pacientă de gen feminin, 43 de ani, cu activitate profesională în domeniul IT, se prezintă la cabinetul ORL acuzând obstrucție nazală intermitentă, cruste nazale și episoade intermitente de epistaxis. Pacienta nu neagă consumul de cocaină, însă nu declară spontan un istoric de toxicomanie.
Examen clinic ORL: Bucofaringoscopia și otoscopia nu au evidențiat modificări patologice în momentul examinării. Rinoscopia anterioară a relevat o perforație septală de aproximativ 2-1,4 cm, cu margini neregulate, suprainfecție bacteriană, cruste și hiperemie a pituitarei. Cornetele nazale inferioare au prezentat aspect normal.
Diagnostic: Perforație septală secundară consumului de cocaină, cu suprainfecție bacteriană.
Particularitatea cazului: Acest caz ilustrează un aspect frecvent întâlnit în practica clinică: pacienta nu declară voluntar istoricul de consum de cocaină la prima prezentare, istoricul fiind obținut ulterior prin anamneză țintită. Profilul socio-profesional din domeniul IT confirmă tendința actuală de extindere a consumului de cocaină dincolo de categoriile socio-profesionale considerate clasic cu risc crescut, spre medii cu nivel educațional ridicat și venituri peste medie, în care consumul recreațional este perceput ca normalizat și lipsit de risc. Dimensiunea perforației (2-1,4 cm) și prezența marginilor neregulate cu suprainfecție bacteriană sugerează un consum cronic și de durată, cu ischemie tisulară progresivă și degradare cartilaginoasă avansată.
Conduită: S-a recomandat antibioterapie locală și sistemică pentru controlul suprainfecției bacteriene, irigații nazale saline, umidificare locală și îngrijirea crustelor. Renunțarea completă la consumul de cocaină a fost subliniată ca o condiție absolut necesară pentru orice tentativă ulterioară de reparare chirurgicală a perforației septale.

3. Rezultate și discuţii
3.1. Hipoacuzia – Mecanism Fiziopatologic
Hipoacuzia de transmisie identificată la Cazul 2 este explicată prin mai multe mecanisme interdependente induse de consumul cronic de cocaină. Efectul vasoconstrictor al substanței reduce fluxul sanguin în mucoasa nazală și la nivelul trompei lui Eustachio, perturbând echilibrarea presiunii dintre urechea medie și mediul extern [8]. Inflamația cronică a mucoasei nazale și a trompei lui Eustachio conduce la disfuncție tubară și acumulare de lichid în urechea medie (otită seroasă) [8]. Mai mult, inhalarea puternică a cocainei prin nas poate genera o presiune negativă bruscă în urechea medie, forțând timpanul să se întindă excesiv și să se rupă [9]. Consumul cronic de cocaină poate duce, în cazuri severe, la pierderea bruscă a auzului, fenomen asociat cu ischemia severă la nivelul urechii interne [9]. Majoritatea perforațiilor de timpan de mică dimensiune se vindecă spontan în câteva săptămâni; în cazurile cu perforații extinse sau recurente, este necesară intervenția chirurgicală (timpanoplastie) [8, 9].

3.2. Perforația Septală – Mecanism Fiziopatologic
Perforația septală este una dintre cele mai frecvente complicații ORL ale consumului intranasal de cocaină – conform unei revizii sistematice PRISMA, aceasta apare în 99,2% dintre cazurile de leziuni destructive mediane induse de cocaină (CIMDL) – și a fost identificată la ambele cazuri prezentate (Cazul 1: perforație de aproximativ 1-1,4 cm cu margini regulate; Cazul 3: perforație de aproximativ 2-1,4 cm cu margini neregulate și suprainfecție bacteriană) [10]. Mecanismul principal constă în vasoconstricția arteriolară locală indusă de cocaină, care determină ischemie și ulterior necroză tisulară la nivelul cartilajului septal [11, 12]. Procesul inflamator cronic, suprainfecțiile bacteriene, fungice sau virale și agresiunile fizice repetate (grataj, suflatul nazal forțat) accelerează degenerarea cartilajului și apariția perforațiilor [11, 12]. Dimensiunea mai mare și marginile neregulate ale perforației din Cazul 3, comparativ cu Cazul 1, sugerează o durată mai îndelungată și/sau un consum mai intens, cu ischemie tisulară progresivă mai avansată [10].
Simptomele clinice asociate, prezente în ambele cazuri, includ obstrucție nazală, cruste nazale și epistaxis, cu hiperemie a pituitarei și formarea de cruste la nivelul petei vasculare Kiesselbach [12]. Diagnosticul diferențial impune excluderea sistematică a altor cauze de perforație septală: traumatisme, intervenții chirurgicale anterioare, afecțiuni autoimune – în special granulomatoza cu poliangeită (GPA/Wegener), cu care CIMDL poate fi dificil de diferențiat inclusiv serologic (ANCA pozitiv poate apărea în ambele entități) -, sarcoidoză, infecții specifice (TBC, sifilis) sau utilizarea prelungită a corticosteroizilor nazali [13, 14].
Cocaina rămâne una dintre cele mai consumate substanțe psihoactive ilegale la nivel mondial. Conform rapoartelor Oficiului ONU privind Drogurile și Criminalitatea (UNODC), consumul global de cocaină a crescut semnificativ în ultimii ani, cu o prevalență ridicată în rândul populației tinere adulte (18-35 de ani). Europa a înregistrat o creștere îngrijorătoare a consumului, în special în mediile urbane, inclusiv în rândul categoriilor socio-profesionale considerate anterior cu risc scăzut (medii IT, financiare, industria de entertainment și HoReCa).
Profilul pacienților incluși în studiu reflectă această realitate epidemiologică: un tânăr de 36 de ani activ profesional în domeniul HoReCa (barman) – Cazul 1, un pacient de 59 de ani cu un istoric îndelungat de consum de peste 10 ani – Cazul 2, și o pacientă de 43 de ani cu activitate profesională în domeniul IT – Cazul 3. Diversitatea acestor profiluri socio-profesionale ilustrează extinderea consumului de cocaină dincolo de categoriile clasic considerate cu risc crescut, spre medii cu nivel educațional ridicat și venituri peste medie, în care consumul recreațional este perceput ca normalizat și lipsit de risc. Fenomenul de „cocaină de weekend” sau „consum recreațional” a contribuit la normalizarea percepției sociale față de substanță, ceea ce întârzie adresabilitatea la serviciile medicale și favorizează instalarea complicațiilor cronice. Detectarea complicațiilor ORL și oromaxilofaciale poate reprezenta adesea primul semnal clinic care orientează diagnosticul de consum cronic, în special atunci când pacientul nu declară voluntar istoricul de toxicomanie la prima prezentare, așa cum s-a întâmplat în toate cele trei cazuri prezentate – istoricul de consum fiind obținut ulterior exclusiv prin anamneză țintită. Un aspect deosebit de îngrijorător îl reprezintă consumul de cocaină în rândul tinerilor și adolescenților. Accesibilitatea crescută, prețul relativ în scădere pe piața neagră și percepția eronată că „doza mică” este inofensivă alimentează această tendință. Complicațiile la pacienții tineri sunt adesea mai severe din perspectiva impactului social și profesional pe termen lung, mai ales în cazul hipoacuziei sau al modificărilor structurale faciale.
Tratamentul chirurgical al perforației septale secundare consumului de cocaină reprezintă o provocare tehnico-chirurgicală semnificativă, mai ales în contextul tisularității compromise prin ischemie cronică și infecție [15, 16]. Condiția primordială pentru orice intervenție reparatorie este renunțarea completă la consumul de cocaină, deoarece vasoconstricția indusă de substanță compromite vascularizația lambourilor și vindecarea postoperatorie – istoricul de consum intranasal de droguri reprezentând un factor de risc independent pentru eșecul chirurgical [17].
Alegerea tehnicii chirurgicale depinde în primul rând de dimensiunea defectului și de calitatea tisulară locală [15, 18]. Pentru perforații de dimensiuni mici și medii (sub 2 cm), tehnica de elecție rămâne plastia cu lambouri mucopericondriale bilaterale, cu interpozițional din fascie temporală, cartilaj auricular sau materiale sintetice absorbabile [18, 19]. Perforațiile de dimensiuni medii pot beneficia și de lamboul de întoarcere din cornetul nazal inferior, care valorifică mucoasa locală bine vascularizată [16]. În defectele extinse sau în cazurile cu fibroză post-ischemică avansată a structurilor locale, se recurge la lambouri la distanță (frontal median, nasolabial) sau la reconstrucție cu biomateriale – matrice de colagen sau membrane din acid polilactic [15, 20]. La pacienții cu risc chirurgical crescut sau care refuză intervenția, obturatorul septal siliconic bilamelat reprezintă o soluție paliativă eficientă, ameliorând simptomele (epistaxis, cruste, fluierat nazal, obstrucție) fără a închide anatomic defectul [20].
O meta-analiză recentă raportează rate globale de succes chirurgical de 91% indiferent de tehnica utilizată, cu rezultate mai bune pentru perforații sub 2 cm, în timp ce istoricul de consum intranasal de droguri, fumatul activ și diabetul zaharat sunt asociați semnificativ cu eșecul chirurgical [16, 18]. Recidivele și dehiscențele de lambou sunt semnificativ mai frecvente la pacienții care continuă consumul de cocaină, ceea ce face din abstinența confirmată o condiție sine qua non pentru indicarea oricărei intervenții reparatorii [15, 17].

5. Concluzii
Cazurile prezentate ilustrează spectrul larg al complicațiilor ORL și oromaxilofaciale induse de consumul de cocaină – de la flegmon periamigdalian și perforație septală la hipoacuzie de transmisie și perforație de timpan – subliniind că acestea pot apărea atât în consum activ, cât și la pacienți cu istoric îndelungat, aparent în remisiune. Extinderea consumului spre categorii socio-profesionale cu risc aparent scăzut și nedeclararea voluntară a toxicomaniei impun o vigilență sporită din partea medicului ORL: orice perforație septală fără istoric traumatic sau chirurgical clar trebuie să ridice suspiciunea de consum de substanțe inhalatorii.
Managementul optim este multidisciplinar – ORL, oromaxilofacial, psiholog/psihiatru specializat în adicții – iar tratamentul chirurgical al perforațiilor septale, deși posibil și eficient, rămâne condiționat ferm de renunțarea completă și susținută la cocaină.

Bibliografie:

1. Markel H. Über Coca: Sigmund Freud, Carl Koller, and Cocaine. JAMA. 2011;305(13):1360–1361. doi:10.1001/jama.2011.390. PMID: 21454806.
2. Calatayud J, González A. History of the development and evolution of local anesthesia since the coca leaf. Anesthesiology. 2003;98(6):1503–1508. doi:10.1097/00000542-200306000-00031. PMID: 11895133.
3. Niemann A. Über eine neue organische Base in den Cocablättern [dissertation]. Göttingen: Universität Göttingen; 1860. Publicat în Archiv der Pharmazie, 1860.
4. Roque Bravo R, Faria AC, Brito-da-Costa AM, Carmo H, Mladěnka P, Dias da Silva D, Remião F. Cocaine: An Updated Overview on Chemistry, Detection, Biokinetics, and Pharmacotoxicological Aspects including Abuse Pattern. Toxins (Basel). 2022;14(4):278. doi:10.3390/toxins14040278. PMID: 35448887.
5. United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC). World Drug Report 2023. Vienna: UNODC; 2023.
6. Caffino L, Fumagalli F, Racagni G. The interplay between brain 5-hydroxytryptamine levels and cocaine addiction. Addiction Biology. 2012;18(1):37–45. doi:10.1111/j.1369-1600.2011.00352.x. PMID: 22015806.
7. Karimi K, Marano R, Caldroney S, et al. Cocaine-induced midline destructive lesions. Head & Neck. 2021. doi:10.1002/hed.26572.
8. Dar T, Abou-Abdallah M, Michaels J, Talwar R. Cocaine-associated Eustachian tube stenosis causing chronic ‚glue ear’: a rare cocaine-induced destructive lesion. J Laryngol Otol. 2024 Jun;138(6):699–702. doi:10.1017/S0022215124000197. Epub 2024 Feb 8. PMID: 38326948.
9. Roque Bravo R, Faria AC, Brito-da-Costa AM, Carmo H, Mladěnka P, Dias da Silva D, Remião F. Cocaine: An Updated Overview on Chemistry, Detection, Biokinetics, and Pharmacotoxicological Aspects including Abuse Pattern. Toxins (Basel). 2022 Apr 13;14(4):278. doi:10.3390/toxins14040278. PMID: 35448887.
10. Nitro L, Pipolo C, Fadda GL, Allevi F, Borgione M, Cavallo G, Felisati G, Saibene AM. Distribution of cocaine-induced midline destructive lesions: systematic review and classification. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2022 Jul;279(7):3257–3267. doi:10.1007/s00405-022-07290-1. Epub 2022 Feb 9. PMID: 35138441.
11. Roque Bravo R, Faria AC, Brito-da-Costa AM, Carmo H, Mladěnka P, Dias da Silva D, Remião F. Cocaine: An Updated Overview on Chemistry, Detection, Biokinetics, and Pharmacotoxicological Aspects including Abuse Pattern. Toxins (Basel). 2022 Apr 13;14(4):278. doi:10.3390/toxins14040278. PMID: 35448887.
12. Trimarchi M, Bussi M, Sinico RA, Meroni P, Specks U. Cocaine-induced midline destructive lesions — an autoimmune disease? Autoimmun Rev. 2013 Feb;12(4):496–500. doi:10.1016/j.autrev.2012.08.009. PMID: 22940554.
13. Seedahmed K, Kamaleldin Omer M, Osman M. Midline Destructive Lesions: Differentiating Granulomatosis With Polyangiitis From Cocaine-Induced Perforations. Cureus. 2025 May 3;17(5):e83425. doi:10.7759/cureus.83425. PMID: PMC12131111.
14. Dar T, Abou-Abdallah M, Michaels J, Talwar R. Cocaine-associated Eustachian tube stenosis causing chronic ‚glue ear’: a rare cocaine-induced destructive lesion. J Laryngol Otol. 2024 Jun;138(6):699–702. doi:10.1017/S0022215124000197. PMID: 38326948.
15. Nitro L, Pipolo C, Fadda GL, Allevi F, Borgione M, Cavallo G, Felisati G, Saibene AM. Distribution of cocaine-induced midline destructive lesions: systematic review and classification. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2022 Jul;279(7):3257–3267. doi:10.1007/s00405-022-07290-1. PMID: 35138441.
16. Trimarchi M, Bussi M, Sinico RA, Meroni P, Specks U. Cocaine-induced midline destructive lesions — an autoimmune disease? Autoimmun Rev. 2013 Feb;12(4):496–500. doi:10.1016/j.autrev.2012.08.009. PMID: 22940554.
17. Tumlin P, Assi S, Armeni M, Ramadan HH, Reyes C, Makary CA. Outcome of Endoscopic Repair of Nasal Septal Perforation. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2023 Dec;132(12):1617–1620. doi:10.1177/00034894231176610. PMID: 37246364.
18. Pereira C, Santamaría A, Langdon C, López-Chacón M, Hernández-Rodríguez J, Alobid I. Nasoseptal Perforation: from Etiology to Treatment. Curr Allergy Asthma Rep. 2018 Feb 5;18(1):5. doi:10.1007/s11882-018-0760-x. PMID: 29404797.
19. Marin Fermin J, Bui R, McCoul E, Alt J, Avila-Quintero VJ, Chang BA, Yim MT. Surgical repair of nasal septal perforations: A systematic review and meta-analysis. Int Forum Allergy Rhinol. 2022 Sep;12(9):1104–1119. doi:10.1002/alr.22965. PMID: 34978162.
20. Mullace M, Gorini E, Sbrocca M, Artesi L, Mevio N. Management of nasal septal perforation using silicone nasal septal button. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2006 Aug;26(4):216–218. PMID: 18236638.