Mastocitoza cutanată la pacientul pediatric: „blitz diagnostic”, cum tratez?

Mastocytosis, a rare myeloproliferative disease, represents a group of disorders characterised by the expansion and accumulation of mast cells in one or more organ systems. Mast cells may be located on the skin, liver, spleen, bone marrow, gastrointestinal tract, or lymph nodes. The most common form is cutaneous mastocytosis , in which mast cells infiltration is limited to the skin. On the other hand, the WHO classification includes three types of mastocytosis: the cutaneous one (mentioned before), the systemic disease and the mast cell sarcomas. Although it is a genetic disease, caused by a mutation of the KIT gene on the 4q12 chromosome, this pathology, most often, is sporadic, and has no family history of mastocytosis. As for cutaneous mastocytosis, there are three main forms: maculopapular cutaneous mastocytosis or urticaria pigmentosa, diffuse cutaneous mastocytosis, mastocytoma of the skin. In all forms, rubbing or scratching an area of skin affected by mastocytosis results in redness, swelling, itching, and occasionally blistering within a few minutes (Darier sign). Most often, no treatment is recommened for cutaneous mastocytosis; sometimes, it requires management of the symptoms. In conclusion, pediatric patients with cutaneous mastocytosis should be managed interdisciplinary, with a view to rapid diagnosis and prevention of complications.

Mastocitoza, o boală mieloproliferativă rară, reprezintă un grup de patologii, caracterizate prin expansiunea și acumularea mastocitelor într-unul sau mai multe organe. Mastocitele pot fi localizate în piele, ficat, splină, măduvă osoasă, tractul gastrointestinal sau ganglioni limfatici. Cea mai frecventă formă întalnită la copil este mastocitoza cutanată, în care infiltrarea mastocitelor este limitată cutanat. Pe de altă parte, clasificarea OMS include trei tipuri de mastocitoză: cutanată (menționată anterior), boala sistemică și sarcoamele mastocitare. Deși este o boală genetică, cauzată de o mutație a genei KIT pe cromozomul 4q12, această patologie, cel mai adesea, este sporadică și nu are antecedente familiale de mastocitoză. În ceea ce privește mastocitoza cutanată, există trei forme principale: mastocitoza cutanată maculopapulară sau urticaria pigmentară, mastocitoza cutanată difuză, mastocitomul cutanat.

În toate formele, frecarea sau zgârierea unei zone de piele afectată de mastocitoză are ca rezultat eritemul, edemul și pruritul și ocazional vezicule, dezvoltate în câteva minute (semnul Darier). Cel mai adesea, nu se recomandă niciun tratament pentru mastocitoza cutanată; uneori însă, necesită gestionarea simptomelor.
În concluzie, pacienții pediatrici cu mastocitoză cutanată trebuie tratați interdisciplinar, în vederea diagnosticării rapide și prevenirii complicațiilor.

1. Ce este mastocitoza?
Mastocitoza reprezintă un grup heterogen de boli, care se caracterizează printr-o acumulare de mastocite la nivelul țesutului. Este necesar a se clasifica această patologie, pentru început, în două mari categorii: mastocitozele cutanate, care afectează exclusiv pielea, și formele sistemice în care sunt afectate suplimentar măduva osoasă și/sau alt țesut extracutanat. În ceea ce privește pacienții pediatrici, cea mai frecventă formă este cea cutanată(1).
Există trei forme principale de mastocitoză cutanată:

• Mastocitoză cutanată maculopapulară (urticarie pigmentară aprox 70%)
• Mastocitoză cutanată difuză
• Mastocitom cutanat.

În forma cutanată, este prezent semnul Dariei: frecarea sau zgârierea unei zone de piele afectată de mastocitoză are ca rezultat eritem asociat cu edem, prurit, și uneori chiar vezicule(2, 3).

2. De ce apare mastocitoza cutanată?
Mastocitozele rezultă din proliferarea clonală a mastocitelor în diferite țesuturi. Această proliferare excesivă a mastocitelor este cauzată în principal de o mutatie genetică, la nivelul genei KIT(4).

3. „Blitz diagnostic“
Diagnosticul mastocitozei cutanate se poate stabili rapid, în cabinet, pe baza aspectului clinic, asociat cu semnul Darier. Pacienții cu mastocitom cutanat unic, nu necesită, în general, investigatii suplimentare.
Pentru un diagnostic de certitudine, uneori, poate fi necesară biopsia cutanată cu examen histopatologic. În ceea ce privește testele de imunohistochimie, acestea sunt pozitive pentru CD 117, în dermul papilar; colorare pozitivă pentru triptază(5).

4. Mastocitoza cutanată se poate complica? Cum?
Foarte rar, mastocitoza cutanată se poate complica. Totuși, este necesară o atenție specială, vara, deoarece leziunile se pot acutiza, în urma înțepăturilor de insecte. Alte simptome prezente: prurit sever, tulburări de somn(6).

5. Care sunt patologiile cutanate care necesită diagnostic diferențial cu mastocitoză?
Printre cele mai importante boli care intră în diagnosticul diferențial al mastocitozei, se enumeră:

• Xantogranulomul juvenil
• Impetigo bulos
• Prurigo acut (înțepături de insecte)
• Patologii buloase autoimune
• Urticaria acută(7-9).

6. Cum tratăm mastocitoza cutanată?
a) Măsuri generale
De obicei, mastocitoza cutanată nu necesită tratament.
Evitarea triggerilor care eliberează histamina/degranulării mastocitelor este importantă la pacienții cu mastocitoză simptomatică.
O atenție deosebită trebuie acordată pacienților cu mastocitoză cutanată difuză sau sistemică, mai ales dacă au un nivel al triptazei serice crescute, înainte de a primi anestezic sau de a efectua imagistică cu substanță de contrast.

b) Agenți trigger care pot declanșa anafilaxie, la pacienții cu mastocitoză severă:

– Triggeri fizici:
• Temperaturi extreme
• Radiații ultraviolete
• Schimbări bruște de temperatură
• Frecarea/presiunea asupra leziunilor pielii.
– Factori emoționali:
• Stres/anxietate
• Privarea de somn
– Medicamente:
• Aspirina și alte medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)
• codeină și derivați (opioizi)
• Relaxante musculare utilizate în anestezia generală
• Medicamente pentru tuse
• Anestezice locale – (lignocaina, bupivacaina și prilocaina par sigure)
• Medicamente anticolinergice (de exemplu, scopolamină)
• Vancomicina
• Amfotericina B
• Tiamina (Vitamina B1).

c) Tratamentele specifice pentru pacienții cu mastocitoză cutanată pot include:

• Antihistaminice H1 non-sedative
• Antihistaminice H2 (de exemplu, cimetidină, ranitidină) sau inhibitori ai pompei de protoni (de exemplu, omeprazol, lansoprazol sau pantoprazol) pentru simptomele gastrointestinale, cum ar fi diareea și refluxul
• Steroizi topici
• Montelukast
• Fototerapie, de exemplu, fototerapie UVB în bandă îngustă sau PUVA (fotochimioterapia) 10-14).

7. Care sunt evoluția și prognosticul mastocitozei cutanate?
Mastocitoza cutanată este de obicei autolimitată și are evolutie benignă. Dacă devine simptomatică, obiectivele principale ale managementului sunt controlul simptomelor și evitarea acutizării leziunilor, pentru a preveni anafilaxia.
În concluzie, în vederea unui management complet și corect al mastocitozei cutanate, este necesară o colaborare interdisciplinară(15).

Referințe bibliografice

1. Schaffer JV Pediatric mastocytosis: Recognition and management. Am J Clin Dermatol. 2021; 22: 205–220.
2. Hussain SH Pediatric mastocytosis. Curr Opin Pediatr. 2020; 32: 531–538.
3. Hussein S, Chifotides HT, Khoury JD, et al. Systemic Mastocytosis and Other Entities Involving Mast Cells: A Practical Review and Update. Cancers (Basel). 2022;14(14):3474. doi: 10.3390/cancers14143474.
4. Hartmann K Escribano L Grattan C Brockow K Carter MC Alvarez-Twose I Matito A Broesby-Olsen S Siebenhaar F Lange M Niedoszytko M Castells M Oude Elberink JNG Bonadonna P Zanotti R Hornick JL Torrelo A Grabbe J Rabenhorst A Nedoszytko B Butterfield JH Gotlib J Reiter A Radia D Hermine O Sotlar K George TI Kristensen TK Kluin-Nelemans HC Yavuz S Hägglund H Sperr WR Schwartz LB Triggiani M Maurer M Nilsson G Horny HP Arock M Orfao A Metcalfe DD Akin C Valent P Cutaneous manifestations in patients with mastocytosis: Consensus report of the European Competence Network on Mastocytosis; the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology; and the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. J Allergy Clin Immunol. 2016; 137: 35–45.
5. Klaiber N Kumar S Irani AM Mastocytosis in children. Curr Allergy Asthma Rep. 2017; 17: 80.
6. Lange M, Hartmann K, Carter MC, et al. Molecular Background, Clinical Features and Management of Pediatric Mastocytosis: Status 2021. Int J Mol Sci. 2021;22(5). doi: 10.3390/ijms22052586
7. Siebenhaar F Weller K Blume-Peytavi U Maurer M [Childhood-onset mastocytosis]. Hautarzt. 2012; 63: 104–109.
8. Ben-Amitai D Metzker A Cohen HA Pediatric cutaneous mastocytosis: a review of 180 patients. Isr Med Assoc J. 2005; 7: 320–322.
9. Barnes M Van L DeLong L Lawley LP Severity of cutaneous findings predict the presence of systemic symptoms in pediatric maculopapular cutaneous mastocytosis. Pediatr Dermatol. 2014; 31: 271–275.
10. Valent P, Akin C, Metcalfe DD. Mastocytosis: 2016 updated WHO classification and novel emerging treatment concepts. Blood. 2017;129(11):1420–7. doi: 10.1182/blood-2016-09-731893
11. Gurnee EA Johansen ML Phung TL Guo EL Fong A Tollefson M Nguyen H Brandling-Bennett H Moriarty N Paller AS Huynh TN Lawley LP Pediatric maculopapular cutaneous mastocytosis: Retrospective review of signs, symptoms, and associated conditions. Pediatr Dermatol. 2021; 38: 159–163.
12. Czarny J Lange M Ługowska-Umer H Nowicki RJ Cutaneous mastocytosis treatment: strategies, limitations and perspectives. Postepy Dermatol Alergol. 2018; 35: 541–545.
13. Alvarez-Twose I Vañó-Galván S Sánchez-Muñoz L Morgado JM Matito A Torrelo A Jaén P Schwartz LB Orfao A Escribano L Increased serum baseline tryptase levels and extensive skin involvement are predictors for the severity of mast cell activation episodes in children with mastocytosis. Allergy. 2012; 67: 813–821.
14. Górska A Niedoszytko M Lange M Chełmińska M Nedoszytko B Wasąg B Słomiński JM Gruchała-Niedoszytko M Nowicki R Jassem E Risk factors for anaphylaxis in patients with mastocytosis. Pol Arch Med Wewn. 2015; 125: 46–53.
15. Broesby-Olsen S Dybedal I Gülen T Kristensen TK Møller MB Ackermann L Sääf M Karlsson MA Agertoft L Brixen K Hermann P Stylianou E Mortz CG Torfing T Havelund T Sander B Bergström A Bendix M Garvey LH Bjerrum OW Valent P Bindslev-Jensen C Nilsson G Vestergaard H Hägglund H Multidisciplinary management of mastocytosis: Nordic Expert Group Consensus. Acta Derm Venereol. 2016; 96: 602–612.