Menopauza – între mituri și adevăr

Aproape jumătate din viaţa de adult a unei femei – dacă luăm în calcul durata medie de viață a unei femei în Europa – este trăită în menopauză – o stare fiziologică frecvent neglijată dar care adesea necesită supraveghere medicală. Deși menopauza este o condiţie fiziologică normală și nu o boală, în timpul acestei perioade poate apărea o patologie complexă care necesită, pentru corectare, o abordare interdisciplinară complexă și o îngrijire în echipă formată din ginecolog, endocrinolog, neurolog, psiholog, nutriționist, etc. Relativ frecvent femeile nu știu că simptomele pe care le experimentează sunt legate de menopauză sau că există opțiuni de consiliere și tratament care pot ajuta la atenuarea disconfortului. Din păcate, frecvent, lipsa de timp și/sau de instruire face ca furnizorii de servicii medicale să nu recunoască simptomele perimenopauzei și postmenopauzei având ca efect afectarea stării de sănătate și bunăstării sexuale a femeilor care parcurg această etapă. Înțelegerea eronată a menopauzei și informarea deficitară a determinat apariția unei serii de mituri despre menopauză.

Motto: Unele schimbări par negative la suprafață, dar curând vei realiza că a fost creat spațiu în viața ta astfel încât ceva nou să apară – Eckhart Tolle

Mitul 1: Menopauza nu începe niciodată înainte de 50 de ani1.
Menopauza (din limba greacă menos=hemoragie, pausa=sfârşit), este o parte universală și ireversibilă a procesului general de îmbătrânire, deoarece implică sistemul reproducător al femeii. Acest proces se referă la femeile cisgen (care s-au născut femei și se identifică ca femei), dar și bărbații transgender și acele persoane care nu se identifică nici bărbați, nici femei pot experimenta și menopauza3. Există puține date disponibile cu privire la experiențele trans și de gen ale menopauzei. Aceste persoane au nevoi unice de sănătate legate de vârstă care trebuie luate în considerare, inclusiv trimiterea către servicii de specialitate.
Menopauza este diagnosticată după 12 luni de amenoree, deci retroactiv. Regularitatea și durata ciclului menstrual variază pe durata vieții reproductive a unei femei, dar vârsta la care apare menopauza naturală este în general între 45 și 55 de ani pentru femeile din întreaga lume. Unele femei experimentează menopauza mai devreme (înainte de 40 de ani) – menopauză prematură, care se poate datora anumitor anomalii cromozomiale, tulburări autoimune sau unor factori demografici, de sănătate (fumatul, antecedente familiale de menopauză timpurie) și genetici. Există și situații de menopauză precoce, cauzată de diferite patologii, intervenții chirurgicale sau tratamente (histerectomie, anumite contraceptive hormonale și alte medicamente care provoacă menstruații rare sau absente, radio/chimioterapie)2.

Mitul 2: Menopauza durează doar câțiva ani.4
Simptomele pot începe cu până la 6 ani înainte de ultima menstruație (perimenopauză) și pot continua pentru un număr variabil de ani după ultima menstruație (postmenopauză). Starea de sănătate a unei femei care intră în perioada de perimenopauză va fi determinată în mare măsură de antecedentele de sănătate și reproducere, stilul de viață și factorii de mediu. Simptomele perimenopauzei și postmenopauzei pot perturba viața personală și profesională, iar schimbările asociate menopauzei vor afecta sănătatea femeii pe măsură ce îmbătrânește. Prin urmare, îngrijirea în perimenopauză joacă un rol important în promovarea îmbătrânirii sănătoase și a calității vieții. Populația globală a femeilor aflate în postmenopauză este în creștere. În 2021, femeile în vârstă de 50 de ani și peste reprezentau 26% din totalul femeilor la nivel global, procent mai mare ca 22% cu 10 ani mai devreme. În plus, femeile trăiesc mai mult. La nivel global, o femeie în vârstă de 60 de ani în 2019 ar putea să trăiască în medie încă 21 de ani. Odată cu creșterea numărului de persoane de vârstă mijlocie și mai în vârstă, există o creștere concomitentă și continuă a numărului de femei care trăiesc cea mai mare parte a vieții lor în stare hipoestrogenică2,3.

Mitul 3: Menopauza este doar bufeuri1,4,5.
Menopauza a fost definită de OMS ca fiind acel moment în care apare oprirea definitivă a menstrelor ca urmare a procesul natural de consumare a rezervei funcționale ovariene, indiferent de situațiile etiopatogenetice. Gametogeneza feminină este limitată în viața intrauterină, numărul de ovogonii fiind fix, maxim în luna 7 de viață intrauterină. Nu există nici o posibilitate de influențare/prelungire a rezervei foliculare ovariene.

• Perioada de perimenopauză se caracterizează prin hiperestrogenie manifestată prin:
• cicluri anovulatorii = cicluri menstruale anovulatorii, cu polimenoree (sângerări frecvente), hipomenoree, menoragie sau metroragie.
• hiperplazie sau hipertrofie endometrială
• mastodinie, risc de proliferare mamară.
• Perioada menopauzei se caracterizează prin deprivare estrogenică și se manifestă prin:
• Simptome pe termen scurt (simptome vasomotorii) – bufeurile (durata medie de 7 ani) dar și alte simptome: cefalee, nervozitate, labilitate emoțională, creștere în greutate.
• Simptome pe termen mediu = degenerative/atrofice:
  – atrofie vaginală și uretrală, secundar deprivării estrogenice (durere, arsură, infecții locale, simptome de tract urinar inferior, nicturie, algurie, hematuria, incontinență urinară de efort).
  – deshidratare tegumentară generalizată, fanere deshidratate: păr uscat, unghii friabile
  – sensibilitate emoțională: nervozitate, anxietate, labilitate emoțională, alterarea calității somnului, insomnia, oboseală, fatigabilitate
  – modificări ale aspectului general: creșterea compartimentului adipos, scăderea tonusului general, creșterea în diametru, datorită transformării adipoase.
  – scăderea ratei metabolice bazale
  – scăderea masei și forței musculare.
• Efecte pe termen lung (efecte involutive):
  – cogniție – alterarea cogniției și a capacității de memorare este tipică femeilor vârstnice.
  – sistem cardiovascular – efectele benefice ale estrogenilor asupra sistemului vascular sunt bine cunoscute: antioxidante, vasodilatatoare, efecte protective care dispar după minim 6 luni de deprivare estrogenică.
  – sistem osos – deprivarea estrogenică alterează turnoverul osos, cu demineralizare osoasă subsecventă, și implicit crește riscul de fractură.

Mitul 4: Nu se poate face nimic pentru a gestiona simptomele – trebuie doar să le faci față1,5.
Menopauza în sine este o etapă naturală care nu necesită neapărat tratament medical. Cu toate acestea, simptomele perimenopauzei și menopauzei pot da probleme în unele cazuri. Dar există tratamente care pot fi administrate personalizat: suplimentare hormonală, agenți mimetici estrogenici, modulatori selectivi ai receptorilor de estrogeni, preparate nonhormonale, androgeni.
1. Tratament de substituție hormonală

• Indicații: simptome neurovegetative moderate și severe, atrofie genitală moderată și severă, profilaxia osteoporozei doar la cazurile cu risc crescut de boală.
• Contraindicații: cancer de sân/suspiciune de orice malignitate estrogen dependent (sân, corp uterin, ovar), orice sângerare vaginală neevaluată, tromboembolism pulmonar/TVP, HTA neglijată, AVC preexistent, Porfiria cutanea tarda.
• Riscuri: cancerul de sân nu este considerat ca fiind urmarea directă a tratamentului, dar prezența unei minime leziuni maligne mamare, nediagnosticate anterior, este accelerat de expunerea la estrogeni (evaluare mamară trebuie făcută extensiv), tromboza (efectul este prezent doar în cazul administrării orale – se recomandă transdermic/vaginal), creșterea ponderală apare doar în cazul supradozării estrogenice, persistența sindromului neurovegetativ apare doar în cazurile de subdozare.

Principii:

• tratamentul de substituție trebuie început cât de repede, în maxim 1-1.5 ani de la ultima menstruație dar fără să depășească 5 ani de tratament, perioade de tratament mai lungi fiind indicate strict la cazuri individuale
• la femeile cu uter, tratamentul se face cu estrogeni tamponați cu progesteron
• în cazul pacientelor cu histerectomie, se pot utiliza strict preparate estrogenice
• doza utilizată de estrogeni scade odată cu creșterea vârstei

Există 2 regimuri terapeutice

• COMBINAT = 21 zile estrogeni 10 zile progesteron lunar;
• CONTINUU = zilnic, fără pauză, doze minime de estrogen + progesteron.

2. Agenți mimetici steroidici. Singurul reprezentant al acestei familii este Tibolone, o moleculă unică, cu efecte mimetice estrogenice, progesteronice și androgenice cu aceleași indicații, contraindicații și riscuri ca la substituția hormonală.

3. Modulatori receptori estrogeni. Utilizați pentru prevenirea osteoporozei dar cu efecte inferioare antiosteoporoticelor majore și nu au efect pe simptomele vegetative.

4. Tratament nonhormonal. Anumite proceduri pot ameliora simptomele neurovegetative, fără a atinge eficacitatea preparatelor medicamentoase (scăderea temperaturii ambientale, tehnici de relaxare). Dintre medicamente:

• Antidepresive: Venlafaxină, Aproxetină, Fluoxetină – scad cu circa 60-65% simptomele neurovegetative dar cu efecte secundare supărătoare. În iunie 2013, FDA a aprobat mesilatul de paroxetină (Brisdelle) ca prima terapie nonhormonală pentru simptomele vasomotorii;
• Clonidina: agonist alfa-adrenergic central scade simptomele neurovegetative cu circa 50%;
• Gabapentin: analog GABA – poate reduce simptomele vasomotorii cu circa 45%;
• Fitoestrogeni: preparate derivate din Soia, pot reduce simptomele cu circa 30%, efect ce dispare după câteva săptămâni de uz;
• Actaea racemosa (Cimicifuga racemosa), egalează efectul estrogenilor conjugați;
• Vitamina E are un efect modest.

5. Tratamentul de supleere androgenică
Deficitul androgenic la femei este caracteristic pacientelor cu climax chirurgical, fiind rar prezent la femeile cu menopauză naturală, la care secreția androgenică persistă.
Diagnosticul pozitiv se poate face doar în cazul în care există simptome, asociate cu valori semnificativ scăzute ale testosteronului liber, comparativ cu femeile din premenopauză.
Tratamentul de substituție androgenică se poate începe doar după supleere estrogenică de calitate, nu în absența acesteia. Indicațiile, contraindicațiile și precauțiile sunt aceleași ca și în cazul substituției estrogenice.

Mitul 5: Sexul după menopauză este aproape imposibil1
Este adevărat că nivelurile scăzute de estrogen caracteristice menopauzei pot afecta receptivitatea sexuală dar există metode de a ajuta sănătatea sexuală în această perioadă, inclusiv:

• utilizarea lubrifianților vaginali pe bază de apă pentru a preveni disconfortul.
• folosirea regulată a cremelor hidratante vaginale.
• administrarea de preparate cu estrogen pe cale vaginală.
• viață sexuală activă.
• exerciții fizice pentru întarirea musculaturii pelvine, deoarece acești mușchi sunt implicați în orgasm.

Concluzii:
Este esențial să vedem menopauza doar ca un punct dintr-un continuum de etape ale vieții. Menopauza poate fi o tranziție importantă din punct de vedere social, precum și din punct de vedere biologic. Femeile aflate în perimenopauză au nevoie de acces la servicii de sănătate de calitate și la comunități și sisteme care le pot sprijini. Din păcate, atât conștientizarea, cât și accesul la informații și servicii legate de menopauză rămân o provocare semnificativă în majoritatea țărilor.
OMS consideră că sprijinul social, psihologic și fizic în timpul tranziției la menopauză și după menopauză ar trebui să fie o parte integrantă a îngrijirii sănătății. OMS se angajează să sporească înțelegerea menopauzei prin:

• creșterea gradului de conștientizare a menopauzei și a impactului acesteia asupra femeilor la nivel individual și social, precum și a dezvoltării socioeconomice a țărilor;
• includerea menopauzei și opțiunile de tratament în programele de pregătire pentru lucrătorii din domeniul sănătății.

Bibliografie:

1. Menopause facts vs. fiction: The truth behind the myths. Mayo Clinic, 14.08.2023 https://mcpress.mayoclinic.org/menopause/common-myths-of-menopause/
2. Menopause, PonJola Coney, MD; Chief Editor: Richard Scott Lucidi, MD, FACOG more, 16.05.2023 https://emedicine.medscape.com/article/264088-overview
3. Menopause, WHO https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/menopause
4. The Truth About Menopause: Debunking 6 Common Misconceptions https://www.jeffersonhealth.org/your-health/living-well/the-truth-about-menopause-misconceptions
5. CURS DE ENDOCRINOLOGIE CLINICĂ, Mihaela Vlad, Dana Stoian și colab. Universitatea de Medicină şi Farmacie “VICTOR BABEŞ” Timişoara, Ed.V.Babeș 2018