„Microbiota intestinală are un impact important în funcția pancreatică și în modularea afecțiunilor pancreatice”

Interviu realizat cu Domnul Prof. Univ. Dr. Cristian Gheorghe, Medic Primar Gastroenterologie şi Medicină Internă, Șef Secția 1 Gastroenterologie, Centrul pentru Boli Digestive și Transplant Hepatic, Institutul Clinic Fundeni, Coordonator al Laboratorului de endoscopie digestivă diagnostică şi intervențională, Institutul Clinic Fundeni, București

Stimate Domnule Profesor Cristian Gheorghe, care va fi una dintre temele pe care le veți prezenta în cadrul Congresului Național de Gastroenterologie, Hepatologie şi Endoscopie Digestivă, ce va avea loc la Bucureşti, în perioada 11-14 Iunie 2025?
Una dintre temele pe care le consider de mare interes în patologia tubului digestiv, din cauza frecvenței în creștere și abordării conservatoare sau minim invazive în ultima decadă este diverticuloza complicată cu diverticulita colonică. Există câteva mituri în această afecțiune și câteva noi concepte și abordări pe care le voi enunța succint.
Diverticulita colonică este un proces inflamator care de cele mai multe ori afectează colonul sigmoid. Diverticulul colonic este asemănător cu o „pungă” formată din mucoasa și submucoasa care herniază prin stratul muscular în punctele slabe ale acestuia, acolo unde vasele traversează peretele colonic. Termenul diverticuloză descrie diverticulii asimptomatici, în timp ce diverticulita reprezintă diverticulii asociați cu inflamație și care ulterior se pot complica cu abces, fistulă, stenoză, perforație și peritonită. La 50% dintre pacienți, riscul de diverticulită este asociat factorului genetic. Deci, diverticulita poate fi necomplicată sau complicată. Toate aceste manifestări stau sub umbrela denumirii de boală diverticulară.
Primul mit sau ne-adevăr, dacă vreți, este legat de „frecvența scăzută a diverticulozei colonice la tineri”. Prevalenţa reală a diverticulozei colonice este dificil de estimat, majoritatea pacienţilor fiind asimptomatici sau prezentând manifestări subtile, nespecifice. Se considera în urmă cu mai multe decade că, 1 din 10 persoane (10% din populaţie) în Europa şi America de Nord prezintă diverticuli colonici. Date recente indică însă o prevalență mult mai mare, între 5% pentru persoane de sub 40 ani și peste 50% la cei de peste 60 de ani și 70% la cei peste 80 de ani. Aproximativ 5% dintre pacienții cu diverticuloză vor dezvolta diverticulită, dar ceea ce este mai important este faptul că, din 1980 până în 2007, incidența diverticulitei la tinerii între 40-49 de ani a crescut cu 132%. Factorii de risc pentru diverticulită sunt fumatul, AINS dar nu și aspirina, inactivitatea fizică și obezitatea. Dieta săracă în fibre, bogată în carbohidrați și carnea roșie, s-au asociat de asemenea, cu un risc crescut de diverticulită. Un alt mit este că „semințele în alimentație, de orice fel, alunele, nucile, determină diverticulită și trebuie interzise”.
Tomografia computerizată cu contrast intravenos și luminal este metoda standard de evaluare a pacienților cu diverticulită, cu sensibilitate și specificitate excelente (98% și respectiv 99%). Colonoscopia este contraindicată în diverticulită din cauza riscului de perforație. Colonoscopia este indicată la pacienții cu diverticuloză colonică aflați în remisiune după un episod de diverticulită la 6-8 săptămâni, pentru excluderea unui cancer colorectal. Riscul de cancer colorectal este crescut la pacienții cu diverticulită complicată (7.9%) comparativ cu pacienții cu diverticulită necomplicată (1.3%).
Un alt mit este acela că, „numărul episoadelor de diverticulită se corelează cu riscul de complicații”, abces sau perforație. Statistic, riscul cel mai mare de complicații este la primul episod de diverticulită. Pe de altă parte, riscul recurențelor crește cu numărul de episoade de diverticulită, iar pacienții cu multiple recurențe au un risc crescut de fistulizare. Diverticulita necomplicată nu are obligatoriu o indicație chirurgicală. Pacientul poate fi tratat cu antibiotic oral sau intravenos și dietă hidrică și este urmărită evoluția. Este important pentru alegerea terapiei să cunoaștem dacă pacientul este imunosupresat sau imunocompetent.
„Diverticulita complicată cu abces se operează obligatoriu”, este încă una dintre aserțiunile care nu mai sunt de actualitate. În funcție de dimensiunea abcesului și de disponibilitatea unui radiolog specializat în radiologie intervențională, abcesul se poate trata conservator prin drenaj și tratament medicamentos, fără să fie necesară intervenția chirurgicală. Astfel, abcesele de sub 4 cm pot fi tratate conservator cu antibiotic și dietă hidrică asociată medicației simptomatice iar cele de peste 4-5 cm pot fi drenate inițial radiologic cu antibioterapie asociată.

Intervenția chirurgicală de urgență este indicată pentru sepsis sau peritonită. De asemenea, intervenția chirurgicală este indicată dacă terapia medicală și radiologia intervențională nu au îmbunătățit starea generală a pacientului. Un alt mit este acela că, intervenția chirurgicală este întotdeauna deschisă. Ultimele date indică faptul că, inclusiv în situații de urgență, intervenția poate fi efectuată laparoscopic cu unele contraindicații potențiale; instabilitatea hemodinamică, peritonita fecaloidă, abdomenul mult destins, obezitatea, aderențele extinse și evident lipsa unui chirurg cu experiență. Procedura comună este rezecția sigmoidiană.
Indicația pentru rezecție electivă trebuie individualizată, este legată de calitatea vieții pacienților între puseele de diverticulită și de balanța dintre riscurile intervenției chirurgicale și riscurile acesteia; de regulă, se efectuează laparoscopic de către un chirurg specializat în coloproctologie. Mitul legat de această recomandare era „intervenția electivă se efectuează la pacienții tineri cu diverticulită, la cei cu repetate pusee de diverticulită (2 sau 3 anual), sau pentru prevenirea complicațiilor”.
În concluzie, conform celor mai noi ghiduri, diagnosticul de diverticulită se bazează pe examen CT în context clinic și nu colonoscopic, utilizarea selectivă a antibioticelor numai în situații particulare de diverticulită complicate, efectuarea colonoscopiei după 6-8 săptămâni de la puseul acut pentru a elimina un cancer colorectal și educația pacienților privind factorii de risc pentru diverticulită și intervenție chirurgicală.

Cum ați descrie criteriile de calitate pentru colonoscopie în bolile inflamatorii intestinale?
Colonoscopia este o tehnică esențială pentru diagnosticul corespunzător al pacienților cu boli inflamatorii intestinale în condițiile respectării unor criterii de calitate. Le voi expune succint:
1. Este important să stabilim indicația colonoscopiei, dacă pacientul este pentru prima dată investigat, ce simptomatologie are, dacă este în tratament și cu ce medicație, dacă este operat și ce tip de rezecție are; toate aceste date trebuie notate înainte de a efectua investigația.
2. Pentru o colonoscopie de calitate, este necesară o pregătire corespunzătoare a pacientului, cu purgativ administrat standard în 2 prize, cu oprirea alimentației cu fibre vegetale cu 3 zile înainte și dietă hidrică în jumătatea de zi precedentă colonoscopiei.
3. Dacă nu sunt contraindicații, trebuie evaluat întregul colon și intubat ileonul terminal pentru inventarierea leziunilor; trebuiesc prelevate biopsii multiple din 5 segmente și trimise separat către laboratorul de anatomie patologică: rect, colon stâng, transvers, colon drept și ileon terminal; biopsiile trebuie prelevate perechi din mucoasa normală și patologică, dacă este cazul.
4. Este evaluat atent fiecare segment în parte începând cu regiunea perianală și canalul anal și terminând cu ileonul terminal sau anastomoza ileotransversă sau colocolică, colorectală, coloanală și pouch la cei operați.
5. Trebuie descrise leziunile standardizat, conform recomandărilor ghidului Societății Europene de Crohn și colită (cele 9 tipuri de leziuni: pierdrea vascularizației, eritem, friabilitate, ulcerații, ulcere, piatra de pavaj, stenoze, fistule, polipi inflamatori). Suplimentar trebuie descrise leziunile polipoide cu suspiciune de leziuni displazice.
6. Trebuie utilizată o scorificare și clasificare validată cum este cea Montreal sau scor Rutgeerts pentru pacienții cu ileo-transversoanastomoză, sau sub scorul endoscopic Mayo pentru colita ulcerativă, sau scorul endoscopic simplu pentru Boala Crohn ( SES-CD).
7. Este necesară evaluarea extensiei afecțiunii pentru colita ulcerativă și a segmentelor afectate pentru Boala Crohn în vederea stabilirii terapiei adecvate și modalității de administrare.
8. În cazul în care pacientul este cu suspiciune de leziune displazică, aceasta trebuie descrisă conform clasificării Paris, polip pediculat sau sesil, deprimat, etc.; trebuie evaluate marginile, dacă sunt evidente sau nu, de asemenea, încadrarea Kudo sau NBI (și echivalente) pentru a evalua tipul de rezecție endoscopică sau chirurgicală.
Toate aceste detalii trebuie notate în raportul final eventual standardizat. Consider că, și în această evaluare, programele de inteligență artificială vor fi extrem de utile pentru evaluare și concluzionare a deciziilor terapeutice.

Care este relația dintre modularea microbiotei intestinale şi bolile pancreasului?
Pancreasul controlează funcțiile metabolice endocrine și exocrine.
Afecțiunile pancreatice cuprind un spectru de afecțiuni variate ca evoluție și gravitate și se pot grupa simplificând mult, în pancreatite acute, pancreatite cronice și afecțiuni maligne cu sau fără prezența diabetului zaharat care poate fi o afecțiune independentă de toate celelalte sau corelată.
Funcția pancreatică exocrină pe de altă parte, poate fi afectată cu apariția insuficienței pancreatice cu repercusiuni uneori dramatice asupra pacientului.
În toate aceste afecțiuni, date recente demonstrează că, microbiota intestinală are un impact important în funcția pancreatică și în modularea afecțiunilor pancreatice.
Întrebarea este cum poate ajunge flora microbiană intestinală la pancreas. Răspunsul a fost dat relativ recent și căile de acces sunt calea orală, translocația bacteriană gastrointestinală prin sistemul port și prin ganglionii limfatici mezenterici. Influența bacteriană poate fi determinată de metaboliți bacterieni, cum sunt acizii grași cu lanț scurt, dar bacteriile pot acționa și prin modularea răspunsului imun. Secreția enzimatică pancreatică poate influența flora microbiană intestinală.
În pancreatita acută și cronică, o meta-analiză recentă a arătat că, peste 50% dintre pacienți aveau leziuni asociate barierei intestinale cu creșterea consecutivă a permeabilității mucoasei intestinale și translocație bacteriană cu necroza țesutului pancreatic și infecție. Implicația practică este că, această translocație bacteriană crește gravitatea pancreatitei acute. O meta-analiză recentă, de asemenea, arată beneficiul administrării pe sonda nasojejunală a fibrelor cu prebiotice care influențează flora microbiană la pacienții cu pancreatită acută.
În pancreatita cronică, disbioza intestinală prin translocație bacteriană și activarea macrofagelor cu eliberarea de citokine proinflamatorii, activează celulele acinare și ulterior agravează tabloul pancreatitei cronice.
Se discută o „semnătură bacteriană” în cancerul pancreatic prin flora orală (crește numărul coloniilor de Porphyromonas gingivalis de exemplu), disbioza intestinală (crește numărul bacteriilor din genu Bacteroidites, Veillonella, Streptococus) și microbiomul intratumoral (cu creșterea Gammaproteobacteriilor și Fusobacterium nucleolatum). Semnătura bacteriană poate fi implicată în diagnosticul precoce al acestei neoplazii extrem de grave, dar studiile sunt abia la început. De asemenea, aceste modificări bacteriene pot fi și ținte terapeutice.

Ce opțiuni terapeutice avansate există pentru tratarea bolilor inflamatorii intestinale moderat severe?
Bolile inflamatorii intestinale, atât colita ulcerativă cât și Boala Crohn, beneficiază în prezent de un spectru larg de terapii medicamentoase și chirurgicale. Pentru un tratament corespunzător al acestor pacienți, trebuie să ținem seama însă de câteva principii:

• După opinia mea, stabilirea tratamentului optim pentru pacienții cu boli moderat severe, trebuie efectuat într-un Centru de excelență pentru tratarea pacienților cu boli inflamatorii cum sunt cele din București (4 centre), Cluj Napoca, Timișoara, Craiova, Constanța sau Iași. Aceasta deoarece, pe lângă experiența acumulată în aceste Centre, există o echipă multidisciplinară în care în afara gastroenterologului specializat în IBD, anatomopatologul specializat în boli digestive, chirurgul specializat în coloproctologie, psihologul, imagiștii și specialiștii din alte specialități conexe la care poate fi îndrumat pacientul cu manifestări extraintestinale.
• Trebuie efectuată o stratificare a riscului pacientului, deoarece primul tratament pe care îl indicăm este poate cel mai important. Este necesar să avem în vedere date referitoare la afecțiune (severitate, manifestări extraintestinale, boală perianală și fistule), comorbidități, situații particulare, cum sunt gravidele, copii și vârstnicii, factori legați de medicație (eficacitate, rapiditate, instalare a efectului, imunogenicitate, efecte secundare, modalitate de administrare, accesibilitate și nu în ultimul rând, experiența medicului și dorința pacientului după ce i se expun aceste variante). Alegerea medicației trebuie efectuată după evidențele bazate pe dovezi.

Mai complicată este alegerea medicației de linia a doua sau a treia atunci când prima medicație este ineficientă, așa numitul non-răspuns primar, pacientul are efecte secundare sau a pierdut răspunsul în timp sau a căpătat afecțiuni care fac medicația incompatibilă.

• Trebuie discutată de la primele contacte cu pacientul, posibilitatea intervenției chirurgicale care poate fi indicată de la început în situații bine statuate sau ca necesitate în timpul evoluției bolii.
• Legat de intervenția chirurgicală, trebuie să fie cunoscut faptul că, de exemplu, în Boala Crohn cu rezecție și anastomoză ileocolică, studiile indică medicația eficientă pentu prevenirea recidivelor, Infliximab, Adalimumab, Vedolizumab și recent Upadacitinib.
• Tot legat de intervenția chirurgicală perianală pentru fistule, tratamentele cu aceeași medicație așa numit avansată, se efectuează cu Infliximab, Adalimumab și recent Upadacitinib, după drenaj, chiuretaje traiect fistulă și seton (acestea fiind cele mai frecvente intervenții recomandate de chirurgul coloproctolog).
• Pentru pouchita cronică (pacienți cu colită ulcerativă severă la care este necesară proctocolectomia restaurativă și rezervor în „J”) este indicată terapia cu Vedolizumab atunci când alte terapii sunt ineficiente.
• Ustekinumab, cu indicație atât pentru colita ulcerativă cât și pentru Boala Crohn, este alături de Vedolizumab una dintre cele mai sigure terapii avansate pentru pacienții cu boli inflamatorii.

Toate aceste date trebuie integrate și găsită varianta de tratament optimă după evaluarea unui „puzzle” de condiții.