Urolithiasis is one of the most common urological pathologies [1,2], its prevalence has been increasing steadily in recent decades worldwide. Lifestyle changes, obesity, metabolic syndrome, reduced fluid intake and dietary changes are considered major factors involved in this upward trend. Within this complex pathology, coraliform renal calculi occupy a special place due to their anatomical extension and significant impact on renal function.
Calculii coraliformi sunt definiți prin ocuparea bazinetului renal și extensia în unul sau mai multe calice, realizând aspectul caracteristic ramificat. În formele complete, întreaga cavitate pielocaliceală poate fi ocupată de calcul, cu distrucția progresivă a parenchimului renal și apariția complicațiilor infecțioase severe. Din punct de vedere histochimic, majoritatea calculilor coraliformi sunt compuși din struvit, fosfat de calciu sau carbapatită și sunt frecvent asociați cu infecții urinare produse de bacterii ureazo-pozitive.
Înaintea dezvoltării endourologiei moderne, tratamentul acestor calculi era dominat de chirurgia deschisă, procedurile fiind asociate cu morbiditate semnificativă, dureri postoperatorii importante și perioade îndelungate de recuperare. Introducerea nefrolitotomiei percutanate (PCNL) a reprezentat unul dintre cele mai importante progrese [1,2,18] în managementul litiazei renale complexe, devenind standardul terapeutic pentru calculii de mari dimensiuni și pentru calculii coraliformi.
Ulterior, miniaturizarea instrumentarului endourologic a permis dezvoltarea mini-PCNL, procedură caracterizată prin utilizarea unui tract percutanat de dimensiuni reduse, în general sub 24 Fr. Obiectivul principal al mini-PCNL a fost reducerea traumatismului renal și a complicațiilor hemoragice fără compromiterea eficienței procedurii.
În ultimii ani, mini-PCNL a devenit o tehnică tot mai utilizată [3,4,17] inclusiv în tratamentul calculilor coraliformi selectați, mai ales prin asocierea cu tehnologii moderne precum ECIRS, sistemele vacuum-assisted și tehnicile tubeless. Totuși, rolul exact al mini-PCNL în managementul calculilor coraliformi rămâne subiect de dezbatere, în special în contextul duratei operatorii, al presiunii intrarenale crescute și al complexității anatomice.
Scopul prezentului articol este de a analiza datele recente din literatură privind eficiența și siguranța mini-PCNL în tratamentul calculilor coraliformi și de a evalua impactul tehnicilor moderne asociate asupra rezultatelor perioperatorii.
Metodologie
A fost realizată o analiză narativă extinsă a literaturii de specialitate publicate între anii 2015 și 2026 privind utilizarea mini-PCNL în tratamentul calculilor coraliformi. Sursele bibliografice au fost identificate prin interogarea bazelor de date PubMed, Scopus, Web of Science și Google Scholar.
Au fost utilizate combinații ale următorilor termeni-cheie: „mini-PCNL”, „mini-percutaneous nephrolithotomy”, „staghorn calculi”, „coraliform stones”, „ECIRS”, „tubeless PCNL”, „vacuum-assisted mini-PCNL”, „complex renal stones”, „miniaturized PCNL”, „intrarenal pressure”, „Thulium Fiber Laser”.
Au fost incluse studii prospective, retrospective, meta-analize, review-uri sistematice și recomandări ale ghidurilor EAU și AUA. Prioritate au avut lucrările publicate în reviste indexate internațional și studiile cu loturi semnificative de pacienți.
Au fost excluse studiile axate exclusiv pe calculi renali de mici dimensiuni, studiile cu loturi foarte reduse și publicațiile fără rezultate perioperatorii relevante.
Principalii parametri analizați au inclus:
• rata stone-free;
• durata operatorie;
• pierderea sangvină;
• necesarul transfuzional;
• complicațiile perioperatorii;
• durata spitalizării;
• impactul ECIRS și tubeless PCNL;
• rezultatele comparative față de standard PCNL.
Particularitățile calculilor coraliformi
Calculii coraliformi reprezintă cea mai complexă formă de litiază renală, din punct de vedere chirurgical și funcțional. Aceștia sunt caracterizați prin ocuparea bazinetului renal și extensia în sistemul caliceal, ceea ce determină dificultăți tehnice majore în obținerea unui clearance complet.
Majoritatea calculilor coraliformi sunt asociați cu infecții urinare cornice, produse de germeni ureazo-pozitivi precum Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa sau Enterococcus spp. Aceste bacterii determină hidroliza ureei și alcalinizarea urinei, favorizând precipitarea fosfatului amoniaco-magnezian.
Consecințele evoluției netratate includ:
• distrugere progresivă de parenchim renal;
• pielonefrită cronică;
• pionefroză;
• sepsis;
• insuficiență renală;
• hipertensiune arterială secundară.
Tomografia computerizată, fără substanță de contrast, reprezintă investigația imagistică standard în evaluarea preoperatorie a calculilor coraliformi. Aceasta permite evaluarea:
• volumului calculului;
• densității litiazice;
• anatomiei pielocaliceale;
• grosimii parenchimului renal;
• raporturilor anatomice;
• eventualelor variații vasculare.
În numeroase cazuri, managementul acestor calculi necesită strategii multimodale și aborduri combinate.
Principiile tehnice ale mini-PCNL
Mini-PCNL reprezintă o variantă miniaturizată a nefrolitotomiei percutanate standard. Procedura utilizează tracturi cu diametru redus, de obicei între 14 și 24 Fr, comparativ cu 24–30 Fr în PCNL standard.
Reducerea calibrului tractului produce o diminuare semnificativă a traumatismului renal și a leziunii parenchimatoase. Numeroase studii au demonstrat că mini-PCNL este asociată cu [5,13,16]:
• reducerea pierderilor sangvine;
• reducerea necesarului transfuzional;
• scăderea durerii postoperatorii;
• reducerea duratei de spitalizare.
Totuși, miniaturizarea tractului implică și anumite limitări. Calibrul redus poate determina:
• timp operator mai lung;
• dificultăți în extracția fragmentelor;
• creșterea presiunii intrarenale;
• risc crescut de absorbție bacteriană.
Presiunea intrarenală reprezintă unul dintre cele mai importante aspecte în chirurgia miniaturizată a calculilor coraliformi. Presiunile crescute pot favoriza refluxul pielovenos și bacteriemia, în special în contextul calculilor infectați.
Din acest motiv, sistemele moderne vacuum-assisted mini-PCNL au devenit extrem de populare [9,12]. Acestea permit:
• evacuarea continuă a fragmentelor;
• reducerea presiunii intrarenale;
• îmbunătățirea vizibilității;
• reducerea duratei operatorii.
Energiile utilizate pentru fragmentarea calculilor include [14,15]:
• litotriția pneumatică;
• litotriția ultrasonică;
• laser Holmium:YAG;
• Thulium Fiber Laser:
• Sitemele combinate balistice-ultrasonice.
Rezultatele mini-PCNL în literatura recentă
În ultimul deceniu, numeroase studii comparative au evaluat eficiența mini-PCNL în tratamentul calculilor coraliformi.
Meta-analizele recente sugerează că mini-PCNL oferă [5,13,16]:
• rate stone-free comparabile cu standard PCNL;
• reducerea pierderilor sangvine;
• rată transfuzională mai mică;
• recuperare postoperatorie accelerată.
Totuși, mini-PCNL este frecvent asociată cu:
• timp operator mai lung;
• presiune intrarenală mai crescută.
Zeng și colaboratorii au demonstrat rezultate excelente utilizând vacuum-assisted mini-PCNL [3,9], raportând rate stone-free ridicate și reducerea semnificativă a complicațiilor septice.
Studiile comparative între mini-PCNL și standard PCNL au evidențiat reduceri importante ale hemoglobinei postoperatorii în grupurile standard PCNL. De asemenea, mini-PCNL a fost asociată cu necesar transfuzional semnificativ mai redus.
Durata medie a spitalizării este în general mai mică în cazul mini-PCNL, în special atunci când sunt utilizate strategii tubeless.
Complicațiile mini-PCNL
Complicațiile mini-PCNL sunt clasificate conform sistemului Clavien-Dindo [7,10].
Cele mai frecvente complicații includ:
• febră postoperatorie;
• infecții urinare;
• sepsis;
• sângerare;
• perforații pielocaliceale;
• extravazare urinară.
Complicațiile hemoragice sunt semnificativ reduse comparativ cu standard PCNL, datorită calibrului redus al tractului.
Totuși, una dintre principalele preocupări în mini-PCNL rămâne creșterea presiunii intrarenale și riscul septic asociat. Calculii coraliformi infectați sunt frecvent colonizați bacterian, iar fragmentarea lor poate produce bacteriemie intraoperatorie.
Pentru reducerea riscului septic sunt recomandate:
• antibioterapia preoperatorie ghidată de urocultură;
• controlul presiunii intrarenale;
• utilizarea sistemelor cu aspirație activă;
• limitarea duratei operatorii.
În cazurile complexe, numeroși autori recomandă staged procedures pentru reducerea riscului de complicații.
ECIRS în calculii coraliformi
Endoscopic Combined Intrarenal Surgery (ECIRS) reprezintă una dintre cele mai importante inovații moderne în tratamentul calculilor renali complecși [6,11,20].
Tehnica presupune asocierea simultană a abordului percutanat cu ureteroscopia flexibilă retrogradă.
Avantajele ECIRS includ:
• acces simultan anterograd și retrograd;
• reducerea numărului de tracturi percutanate;
• acces facil la calicele dificile;
• creșterea ratei stone-free;
• reducerea traumatismului renal.
Poziția Galdakao-modified supine Valdivia este frecvent utilizată pentru ECIRS, deoarece permite acces combinat optim.
În calculii coraliformi, ECIRS permite:
• mobilizarea fragmentelor către tractul principal;
• tratamentul calicelor dificil accesibile;
• reducerea necesității tracturilor multiple.
Numeroase studii recente au demonstrat rezultate superioare ale ECIRS, comparativ cu mini-PCNL izolată în cazul calculilor complecși.
De asemenea, ECIRS poate reduce durata totală a tratamentului și necesitatea procedurilor secundare.
Tubeless mini-PCNL
Conceptul de tubeless PCNL presupune omiterea nefrostomei la finalul procedurii.
Tubeless mini-PCNL a devenit tot mai populară [8,19] datorită avantajelor postoperatorii:
• reducerea durerii;
• reducerea necesarului analgezic;
• mobilizare precoce;
• externare rapidă;
• confort crescut al pacientului.
Criteriile clasice pentru tubeless mini-PCNL includ:
• absența sângerării semnificative;
• clearance litiazic satisfăcător;
• absența perforațiilor importante;
• drenaj ureteral eficient.
În ultimii ani, indicațiile tubeless s-au extins, incluzând unele cazuri complexe.
Mini-PCNL se pretează în mod particular strategiilor tubeless datorită calibrului redus al tractului și traumatismului minim.
Numeroase studii au demonstrat că tubeless mini-PCNL este asociată cu:
• durere postoperatorie redusă;
• spitalizare mai scurtă;
• recuperare accelerată.
Totuși, selecția cazurilor rămâne esențială.
Tehnologii moderne și perspective viitoare
Dezvoltarea tehnologică accelerată a contribuit semnificativ la îmbunătățirea rezultatelor mini-PCNL.
Printre cele mai importante inovații se numără:
• vacuum-assisted mini-PCNL;
• navigația imagistică tridimensională;
• inteligența artificială pentru planificarea accesului.
Vacuum-assisted mini-PCNL reprezintă probabil cea mai importantă evoluție recentă [3,9,12]. Sistemele moderne permit:
• evacuarea continuă a fragmentelor;
• reducerea presiunii intrarenale;
• reducerea timpului operator.
În viitor, integrarea roboticii și a inteligenței artificiale ar putea contribui la optimizarea suplimentară a managementului calculilor coraliformi complecși.
Analiză critică și discuții
Mini-PCNL reprezintă una dintre cele mai importante transformări conceptuale și tehnologice din chirurgia endourologică modernă. Miniaturizarea progresivă a nefrolitotomiei percutanate a permis nu doar reducerea agresiunii parenchimatoase, ci și redefinirea strategiilor terapeutice aplicabile litiazei renale complexe, inclusiv a calculilor coraliformi. Reducerea calibrului tractului percutanat a permis diminuarea semnificativă a traumatismului renal și a complicațiilor hemoragice.
Totuși, utilizarea mini-PCNL în calculii coraliformi rămâne un subiect controversat.
Principalul avantaj al mini-PCNL este diminuarea morbidității perioperatorii. Numeroase studii au demonstrat reducerea:
• pierderilor sangvine;
• necesarului transfuzional;
• durerii postoperatorii;
• duratei de spitalizare.
În același timp, mini-PCNL este frecvent asociată cu:
• durată operatorie mai mare;
• risc septic potențial crescut;
• necesitatea procedurilor auxiliare.
ECIRS și sistemele vacuum-assisted au contribuit major la depășirea acestor limitări [6,9,11,20].
Un alt aspect important este curba de învățare. Mini-PCNL pentru calculii coraliformi necesită experiență endourologică avansată și centre cu volum mare de cazuri.
Limitările literaturii actuale includ:
• heterogenitatea definițiilor stone-free;
• variațiile tehnice între centre;
• lipsa standardizării ECIRS;
• absența studiilor randomizate mari.
Perspective clinice și concluzii
Mini-PCNL reprezintă o alternativă modernă și eficientă pentru tratamentul calculilor coraliformi selectați, oferind avantaje semnificative în ceea ce privește reducerea traumatismului renal și a complicațiilor hemoragice [5,13,16].
Asocierea cu tehnici moderne precum ECIRS, vacuum-assisted mini-PCNL și tubeless PCNL a extins considerabil posibilitățile terapeutice ale endourologiei contemporane.
Deși standard PCNL rămâne procedura de referință pentru calculii coraliformi foarte voluminoși, mini-PCNL poate obține rezultate comparabile în cazuri atent selecționate.
Selecția pacientului, experiența chirurgului și controlul presiunii intrarenale rămân factori esențiali pentru succesul procedurii.
Viitorul mini-PCNL va fi probabil influențat de integrarea noilor tehnologii laser, a sistemelor inteligente de aspirație și a navigației imagistice avansate.
Caz Clinic
Pacientă în vârstă de 60 de ani, cunoscută cu antecedente de colecistectomie, hipertensiune arterială esențială și regurgitare mitrală ușoară, aflată sub tratament antihipertensiv cronic, a fost evaluată pentru durere lombară surdă cu caracter persistent.
Urocultura preoperatorie a fost negativă (<1000 UFC/mL). Analizele biologice au evidențiat hemoglobină 13,2 g/dL, creatinină serică 1,02 mg/dL, eGFR 59,74 mL/min/1,73 m² și leucocite 7,1 ×10³/μL. Sumarul de urină a evidențiat densitate urinară de 1,015, pH 5,0 și proteinurie de 50 mg/dL, leucociturie, fără hematurie sau nitriturie. Scintigrafia renală a demonstrat o funcție relativă de 58,3% pentru rinichiul drept și 41,7% pentru rinichiul stâng.
Investigația imagistică prin tomografie computerizată abdomino-pelvină cu substanță de contrast a evidențiat un calcul coraliform tip B, localizat la nivelul bazinetului renal, cu extensie către grupurile caliceale inferiore. Dimensiunile calculului au fost de 39,7 mm antero-posterior, 27 mm transversal și 13,6 mm longitudinal, cu un volum estimat de aproximativ 7.580 mm³ și o densitate medie de 1.173 UH. Distanța piele-calcul (“Skin to stone” distance) a fost de 44 mm. Calculul determina hidronefroză grad I–II la nivelul grupului caliceal superior. (Fig.1,2)
Fig. 1 – Plan axial și coronal – CT abdomino-pelvin nativ
Fig. 2 – Reconstrucție 3D
S-a decis efectuarea unei proceduri “mini-percutaneous nephrolithotomy” (mini-PCNL) într-o singură ședință operatorie. Sub anestezie generală, pacienta a fost poziționată inițial în litotomie pentru montarea unei sonde ureterale, fiind ulterior repoziționată în decubit ventral (prone position). Sub ghidaj ecografic și control fluoroscopic a fost realizată puncția unui calice postero-inferior. Introducerea ghidului de siguranță s-a efectuat cu dificultate din cauza volumului și configurației calculului.
Fig 3. Puncționare ghidată ecografic sub control fluoroscopic
Primul traiect percutanat a fost dilatat până la 22 Fr, calibru încadrat în spectrul tehnicilor mini-PCNL, cu montarea unei teci de aspirație ClearPetra® 22 Fr. Și utilizarea unui nefroscop StorzMedical® MiniPerc L (Diametru 19,5 Ch.). Fragmentarea calculului a fost realizată utilizând sistemul ShockPulse®, care combină litotriția ultrasonică, litotriția balistică și aspirația continuă. Prin acest acces au fost tratate atât componenta caliceală inferioară, cât și componenta bazinetală a calculului.
Fig. 4 – Imagine intraoperatorie cu ShockPulse®
Controlul fluoroscopic intraoperator a evidențiat persistența unui fragment litiazic localizat într-un calice paralel, inaccesibil prin primul traiect (Fig. 5). S-a procedat la montarea unei nefrostomii tip Rüsch 14 Ch cu distensia balonetului cu 2ml ser fiziologic la nivelul bazinetului renal. Dacă la majoritatea pacienților efectuăm “Tubeless PCNL”, la această pacientă am preferat montarea unei nefrostomii pentru prevenirea unui sepsis postoperator. Ulterior în aceeași ședință operatorie, a fost realizat un al doilea acces percutanat ghidat fluoroscopic, orientat către fragmentul restant. Traiectul a fost dilatat și echipat cu o teacă de aspirație ClearPetra® de 14 Fr. cu utilizarea un nefroscop StorzMedical® MiniPerc M (Diametru 12 Ch).(Fig. 6)
Fig. 5 – Restanță litiazică într-un calice paralel traiectului de puncție
Calculul restant a fost identificat și fragmentat utilizând o fibră laser de 550 μm conectată la un laser Thulium pulsat, setat la 2 J și 10 Hz. Fragmentele rezultate au fost evacuate prin aspirație activă prin intermediul tecii de aspirație. La finalul intervenției s-a montat o sondă JJ anterograd. Durata totală a intervenției a fost de 88 minute, dintre care 44 minute au reprezentat timpul efectiv de litotriție. Timpul total de fluoroscopie a fost de 2 minute și 39 secunde.
Fig. 6 – Realizarea unui nou traiect de puncție și fragmentarea laser a restanței litiazice
Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, fără complicații intra sau postoperatorii și fără necesar transfuzional. Hemoglobina postoperatorie a fost de 12,4 g/dL. Nefrostomia a fost suprimată la 48 de ore postoperator, iar pacienta a fost externată la 72 de ore după intervenție. Sonda JJ a fost îndepărtată după două săptămâni.
Controlul imagistic efectuat postoperator nu a evidențiat fragmente litiazice reziduale, pacienta fiind considerată „stone-free“. Analiza compozițională a calculului a demonstrat o litiază mixtă, constituită din oxalat de calciu și fosfat de calciu. Pacienta a fost programată la 3 luni postoperator pentru efectuarea unui CT abdomino-pelvin nativ pentru confirmarea statusului „stone-free“.
Fig. 7 – Control imagistic postoperator
Bibliografie
1. Türk C, Petřík A, Sarica K, et al. EAU Guidelines on Urolithiasis. Eur Urol. 2025.
2. Assimos D, Krambeck A, Miller NL, et al. Surgical Management of Stones: AUA Guidelines. J Urol. 2024.
3. Zeng G, Zhu W, Liu Y, et al. The new generation super-mini percutaneous nephrolithotomy. J Endourol. 2020.
4. Wright A, Rukin N, Somani BK. Mini, ultra, micro – nomenclature and cost of these new minimally invasive percutaneous nephrolithotomy techniques. Ther Adv Urol. 2016.
5. Li X, He Z, Wu K, et al. Mini-PCNL versus standard PCNL for renal stones >2 cm. Urolithiasis. 2021.
6. Scoffone CM, Cracco CM. ECIRS in the Galdakao-modified supine Valdivia position. World J Urol. 2021.
7. Somani BK, Giusti G, Sun Y, et al. Complications associated with percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol Focus. 2022.
8. Tepeler A, Armagan A, Akman T, et al. The role of tubeless mini-PCNL. Urology. 2019.
9. Zhang X, Zhu Z, Zhong W, et al. Vacuum-assisted mini-PCNL in complex renal stones. BJU Int. 2022.
10. De Coninck V, Keller EX, Somani B, et al. Complications of percutaneous nephrolithotomy classified by Clavien-Dindo. Curr Opin Urol. 2020.
11. Emiliani E, Talso M, Baghdadi M, et al. The role of ECIRS in complex stone surgery. Curr Opin Urol. 2021.
12. Keller EX, De Coninck V, Audouin M, et al. Fragments and pressure during mini-PCNL. World J Urol. 2020.
13. Enikeev D, Taratkin M, Klimov R, et al. Super-mini PCNL vs standard PCNL. J Endourol. 2021.
14. Proietti S, Rodríguez-Socarrás M, Eisner B, et al. Thulium Fiber Laser in stone surgery. World J Urol. 2022.
15. Traxer O, Keller EX. Thulium Fiber Laser: the new player in endourology. Curr Opin Urol. 2021.
16. Zhong W, Zeng G, Wu W, et al. Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for staghorn stones. Urolithiasis. 2019.
17. Desai M, Mishra S. Current trends in mini-PCNL. Indian J Urol. 2020.
18. Giusti G, Proietti S, Villa L, et al. Current standard technique for modern PCNL. Minerva Urol Nephrol. 2021.
19. Wang Y, Hou Y, Jiang F, et al. Outcomes of tubeless mini-PCNL. BMC Urol. 2020.
20. Liu Y, Chen M, He Z, et al. ECIRS versus conventional PCNL in staghorn calculi. Urol Int. 2023.
