Nefrolitotomia percutanată cu mini-PERC și teacă cu aspirație – experiența inițială a clinicii

ABSTRACT. The vacuum-assisted access sheath is a novel tool for the treatment of large kidney stones through mini-PCNL. The results obtained on our first 36 patients were promising: 80.5% achieved stone free status after one procedure, the rest presented fragments <10mm in maximum diameter, with minimal complications (only one patient presented a Clavien III complication) . These results show that the vacuum-assisted access provides satisfactory stone clearence rate and a good safety profile for vmPCNL.

INTRODUCERE. În ciuda apariției noilor tehnici de ureteroscopie flexibilă, indicația de tratament gold-standard conform ghidurilor AUA si EAU pentru calculii de dimensiuni mari (>20mm) și coraliformi este reprezentată de nefrolitotomia percutanată, oferind o rată crescută de eliminare a calculilor (1,2,3). Totuși, această intervenție, considerată minim-invazivă, este una complexă si prezintă un potențial crescut pentru dezvoltarea de complicații severe precum sângerarea intra și postoperatorie sau riscul aparitiei sepsisului, ce pot duce la nefrectomie sau chiar deces (4). Deși tehnica NLP a rămas în mare parte neschimbată în ultimii 50 de ani, avansul tehnologic a urmărit reducerea complicațiilor prin dezvoltarea nefroscoapelor de dimensiuni mai reduse (<22Fr – mini-PERC). Dimensiunile reduse pot duce la dificultăți în ceea ce privește intervenția: compromiterea vizibilității, creșterea dificultății extragerii fragmentelor calculoase, timp operator mai lung și presiuni intrarenale de irigație crescute (5). În acest sens au fost introduse pe piață tecile de acces percutanat cu aspirație activă. Acestea au rolul de a depăși limitările determinate de miniaturizarea instrumentelor, cu menținerea eficienței si a siguranței.

Prezentul studiu a urmărit experiența inițială a clinicii de Urologie a Spitalului Clinic “Prof. Dr. Theodor Burghele” în utilizarea tecii de acces percutanat cu aspirație activă din perspectiva eficienței si a siguranței.

MATERIALE ȘI METODE

 În cadrul acestui studiu retrospectiv, între ianuarie 2024 și februarie 2025, au fost evaluați primii 36 de pacienți ce au fost supuși intervenției de nefrolitotomie percutanată cu teaca de aspirație activă. Date demografice (sex, vârsta), intraoperatorii (durată intervenție), caracteristicile calculilor (localizare, dimenisune, număr de unități Hounsfield, volum litiazic (calculat după formula volumul elipsoidal: 0.167 × π × L × W × D) au fost extrase și analizate în mod retrospectiv. Tehnica operatorie efectuată la toți pacienții a fost reprezentată de mini-NLP în poziție prone (decubit ventral), utilizând nefroscopul mini-PERC M 12Fr (Storz Medical) și teaca de acces percutanat cu aspirație activă 14Fr ClearPetra (Wellead). Toți pacienții au efectuat examen CT preoperator și la 4 săptămâni postoperator (pentru evaluarea statusului stone-free).  Eficiența a fost evaluată prin analizarea obținerii statusului stone-free și a timpului operator. Siguranța a fost evaluată prin analizarea complicațiilor postoperatorii gradate pe scala Clavien-Dindo modificată. Pacienții care au obținut status stone-free după intervenție, fără a prezenta complicații au fost incluși in grupul “trifecta+”. Pacienții ce nu au obținut status-stone free sau care au prezentat complicații au fost incluși în grupul “trifecta-” (6).

Datele demografice, intraoperatorii și postoperatorii au fost prezentate ca mediane sau frecvențe.  Grupurile “trifecta+” si “trifecta-” au fost comparate în ceea ce privește: caracteristici clinice și parametrii intra și postoperatorii utilizându-se testul Fisher și testul Mann-Whitney. Analiza statistică a fost efectuată utilizând  sistemul software IBM IPSS v.24.

REZULTATE. Mediana vârstei pacienților a fost 52.0 ani (IQR 45-59 ani). 26 de pacienți (72.2%) au prezentat calculi multipi, mediana volumului litiazic a fost 2.27 cm³ (IQR 1.35-4.33 cm³). Mediana timpului operator a fost 109 min(IQR 91-164 min) iar mediana timpului de litotriție 64 min (IQR 46-84min). 29 de pacienți (80.5%) au fost obținut status stone-free (lipsa completă a fragmentelor reziduale) după procedură, iar 7 pacienti (19.5%) nu au obținut acest status după intervenție, însă aceștia au prezentat fragmente reziduale <10mm. 11 pacienți (30.56%) au prezentat complicații, un singur caz a prezentat o complicație Clavien gradul IIIa – sângerare persistentă ce a necesistat angioembolizare. Febra postoperatorie a fost observată la 4 pacienți (11.1%). Un singur pacient a necesitat transfuzii sanguine. 21 de  de pacienți (58.33%) au obținut trifecta (status stone-free după o singură intervenție, fără complicații), s-a observat faptul că încărcătura litiazică mai redusă (1.9 (1.1-2.5) cm³ vs 4.3 (2.5 – 4.8) cm³, p<0.001) și timp operator mai redus (97 min vs 142 min , p<0.05) prezintă asociere cu atingerea obectivului de trifecta in NLP. Alte trenduri ce au fost identificate: calcul unic (38.1% vs. 13.3%, p=0.142) și rata mai mare a unui singur traiect de puncție (90.48% vs 73.33%, p=0.210) in grupul “trifecta+” in comparație cu grupul “trifecta-”, însă fără a prezenta semnificație statistică.

DISCUȚII

 Acest studiu a urmărit eficiența și siguranța mini-NLP utilizând teaca de acces cu aspirație activă prin determinarea atingerii obectivului trifecta: status stone-free după o singură intervenție fără complicații. Evaluarea trifecta în miniNLP a fost realizată de către El Nahas și colab. într-un studiu efectuat pe 944 de pacienți ce a identificat o rată stone-free de 94% cu atingerea trifectei in 84% din cazuri, iar ca factori negativi în atingerea trifecta au fost identificați: numărul de calice afectate si numărul de puncții efectuate (6). In studiul nostru rata de stone-free a fost de 80.5%, trifecta fiind atinsă în aproximativ 60% din cazuri iar factorii cei mai importanți au fost identificați ca fiind încărcătura litiazica și timpul operator – atât în cazul nostru cat și în cazul studiului menționat, calculii mai complecși reprezentând un factor negativ în ceea ce privește atingerea trifectei. De menționat este faptul că în lucrarea lui  El Nahas, rata stone-free a fost evaluată utilizand radiografia reno-vezicala, fiind mai puțin fidelă pentru fragmentele mici în comparație cu examenul CT nativ.

Rezultatele obținute în cadrul studiului nostru au fost similare cu cele identificate într-un studiu pe 287 pacienți efectuat de Pozzi si colab.(7) ce a inclus pacienți cu caracteristici apropiate față de cele ale pacienților din studiul nostru, obținând o rata de stone-free de 76.3%, o rata de complicații de 28.2% și o rată de atingere a trifecta de 59.2%. Au fost identificati ca factori negativi: încărcătura litiazică, numărul de traiecte de puncție, calculii multipli și timpul operator mai crescut (7). Este însă de mentionat faptul ca pacienții tratați in clinica noastră au prezentat volume litiazice semnificativ mai mari în grupul “trifecta-”. Asocierea numărului de traiecte de puncție si al numărului de calculi cu obținerea trifecta a fost nesemnificativă statistic în cadrul  studiului nostru, arătând astfel una dintre limitările acestuia: numărul mic de subiecți incluși.

În ciuda limitărilor studiului, tehnica de miniNLP cu teacă de aspirație a prezentat o rată de stone-free de peste 80% în evaluarea noastră (în literatură miniNLP prezintă rate de stone-free între 86 – 94%)(8), însă majoritatea studiilor anterioare au evaluat fragmentele de 4 mm ca nesemnificative, acei pacienți fiind considerați stone-free, explicând astfel parțial rata stone-free ușor mai redusa în studiul nostru. În ceea ce privește complicațiile, un review de Seitz și colab. a identificat o rată a complicațiilor post miniNLP între 11.9% și 37.9%. Rata complicațiilor în studiul nostru s-a situat la aproximativ 30.5%, însă majoritatea au fost complicații clasificate Clavien I, un singur pacient prezentând o complicatie Clavien IIIa (8). Complicațiile infecțioase au fost reprezentate în special de febra postoperatorie în 4 cazuri (11.11%) – un procent mult redus față de rata de complicații infecțioase prezentate în literatură pentru miniNLP fără teacă de acces cu aspirație – de 29.4% intr-un studiu recent de Sharif și colab. (9).

CONCLUZII. Experiența inițială a Clinicii noastre utilizând tehnica MiniNLP cu teacă de acces cu aspirație activă a arătat că aceasta este o metodă eficientă și sigură de tratament a calculilor de dimensiuni mari, oferind o rată buna de stone-free și o rata redusă a complicațiilor postoperatorii infecțioase, însă atingerea trifecta utilizând această tehnică este influențată de factori precum volumul litiazic și durata intervenției chiurgicale.

Bibliografie

1. Skolarikos A., EAU Guidelines on Urolithiasis, 2025
2. Zhang L, Zhang X, Pu Y, Zhang Y, Fan J. Global, Regional, and National Burden of Urolithiasis from 1990 to 2019: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Clin Epidemiol. 2022 Aug 15;14:971-983. doi: 10.2147/CLEP.S370591. PMID: 35996396; PMCID: PMC9391934.
3. American Urological Association Kidney Stones: Surgical Management Guideline. [(accessed on 04 April 2025)].
4. Escobar Monroy, R., Proietti, S., De Leonardis, F., Gisone, S., Scalia, R., Mongelli, L., Gaboardi, F., & Giusti, G. (2025). Complications in Percutaneous Nephrolithotomy. Complications, 2(1), 5. https://doi.org/10.3390/complications2010005
5. Wu C., Hua L.-X., Zhang J., Zhou X.-R., Zhong W., Ni H.-D. Comparison of renal pelvic pressure and postoperative fever incidence between standard- and mini-tract percutaneous nephrolithotomy. Kaohsiung J. Med. Sci. 2017;33:36–43. doi: 10.1016/j.kjms.2016.10.012.
6. El-Nahas AR, Khadgi S, Diab M, Al-Terki A. Definition and Unfavorable Risk Factors of Trifecta in Mini-Percutaneous Nephrolithotomy. J Endourol. 2021 Aug;35(8):1140-1145. doi: 10.1089/end.2020.1192. Epub 2021 Mar 10. PMID: 33554728.
7. Pozzi E, Malfatto M, Turetti M, Silvani C, Jannello LMI, Garbagnati S, Galbiati G, Zanetti SP, Longo F, De Lorenzis E, Albo G, Salonia A, Montanari E, Boeri L. Validation of the Trifecta Scoring Metric in Vacuum-Assisted Mini-Percutaneous Nephrolithotomy: A Single-Center Experience. J Clin Med. 2022 Nov 16;11(22):6788. doi: 10.3390/jcm11226788. PMID: 36431265; PMCID: PMC9697932.
8. Seitz C, Desai M, Häcker A, Hakenberg OW, Liatsikos E, Nagele U, et al. Incidence, prevention, and management of complications following percutaneous nephrolitholapaxy. Eur Urol. 2012;61:146–58. doi: 10.1016/j.eururo.2011.09.016
9. Sharif, Rawaz Azad Hamad; Jawad, Nihad Rifaat. Complications of mini-percutaneous nephrolithotomy and standard percutaneous nephrolithotomy: A comparative study. Medical Journal of Babylon 20(3):p 608-613, July-September 2023. | DOI: 10.4103/MJBL.MJBL_582_23