Noi orizonturi în diagnosticarea obezității

New horizons in the diagnosis of obesity

Introducere

Obezitatea reprezintă o adevărată problemă de sănătate publică la nivel mondial, având în vedere prevalența sa în continuă creștere și efectele pe care le generează asupra sistemului sanitar și economic. Estimările Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) arată faptul că, în prezent, prevalența globală a obezițății și supraponderii este de 46% în rândul adulților. La nivel european, 66% din populația adultă asociază un indice de masă corporală (IMC) ≥ 25 kg/m²,  în timp ce în Statele Unite ale Americii 70% din populație se încadrează în această categorie. Proiecțiile pentru următoarea decadă sugerează o creștere a prevalenței obezității ce va atinge pragul de 54%, în condițiile în care nu vor fi aplicate măsuri specifice. La nivel național, numărul adulților cu valori crescute ale IMC-ului crește cu  0,2% anual, rata de creștere fiind de circa 15 ori mai mare (3,1%) dacă ne referim la populația pediatrică. În ceea ce privește previziunile legate de impactul economic, obezitatea va genera în anul 2035 pierderi de aproape 3% din produsul intern brut global [1]. Mai mult decât atât, obezitatea impactează calitatea vieții și reduce speranța de viață a pacienților, 10% din decesele de orice cauză fiind atribuite excesului ponderal [2]. În acest context, redefinirea obezității prin prisma complexității sale a determinat specialiștii în domeniu să elaboreze noi standarde de diagnostic.

Obezitatea a fost acceptată ca patologie de sine stătătoare încă din anul 1948 de către OMS și, ulterior, recunoscută ca atare de tot mai multe societăți medicale [3-11]. Totuși, această ipoteză rămâne una controversată în medicina modernă, relevând lacune în ceea ce privește încadrarea clinică a obezității ca boală [12]. De-a lungul timpului au fost identificați mai mulți parametri antropometrici pentru a defini obezitatea, precum IMC (raportul dintre greutate și înălțime), circumferința abdominală sau raportul talie-șold. Cea mai larg răspăndită metodă utilizată în practica clinică constă în calcularea IMC-ului. Utilizarea acestui parametru asociază o serie de limitări, prin faptul că nu reprezintă o modalitate de măsurare exactă a țesutului adipos și, totodată, nu oferă informații despre distribuția acestuia [12-14]. Date provenite din studii mai recente sugerează includerea unor criterii suplimentare ce vizează efectul excesului adipos asupra stării de sănătate [15-17].

Criterii de diagnostic

Dependența clinicienilor față de IMC pentru definirea obezității a determinat o revizuire radicală a standardelor de diagnostic, aducâmd în prim plan metode mai precise de evaluare. În prezent, definiția obezității include mai mult decât o valoare a IMC-ului ≥ 30 kg/m², conform unui raport elaborat de o comisie internațională alcătuită din 58 de experți, ce a fost publicat la începutul anului în curs. Din punct de vedere clinic, diagnosticul obezității presupune confirmarea excesului de țesut adipos și identificarea consecințelor pe care acesta le produce asupra stării de sănătate. Recomandările actuale sugerează utilizarea fie a cel puțin doi parametri antropometrici, fie a metodelor de măsurare directe, precum bioimpedanța sau osteodensitometria, pentru a identifica excesul, respectiv distribuția anormală a țesutului adipos [12]. Fiind cunoscut faptul că utilizarea exclusivă a IMC-ului poate supra sau subdiagnostica obezitatea, noua abordare propusă reduce acest risc [18]. Mai mult decât atât, studiile anterioare au arătat faptul că procentul masei grase sau circumferința abdominală au o acuratețe superioară în a detecta excesul de teșut adipos și, deopotrivă, a riscurilor legate de acesta [19]. De asemenea, riscul de morbiditate și mortalitate este direct proproțional cu circumferița abdominală [20]. Totuși, în cazul persoanelor cu obezitate morbidă (IMC ≥40 kg/m2), evaluările antropometrice suplimentare nu sunt necesare pentru a confirma statusul ponderal [12]. În acest context, IMC rămâne un instrument de screening util pentru a detecta persoanele la care trebuie evaluat excesul de grăsime corporală. Astfel, centrul de interes în ceea ce privește obezitatea nu mai este orientat doar către greutate, ci către compoziția corporală și complicațile asociate.

Implicații fiziopatologice

Mecanismul fiziopatologic responsabil de apariția obezității este unul multifactorial, fiind  implicați factori genetici, metabolici, nutriționali și psihologici ce pot altera mecanismele biologice cu rol în menținerea în limite fiziologice a masei, distribuției și funcției țesutului adipos [4,7,21]. Odată instalată adipozitatea excesivă, aceasta poate determina în mod direct modificări de structură și disfuncții la nivel de țesuturi și organe, prin inflamație, fibroză sau dispoziția ectopică, generând un stres hemodinamic și mecanic asupra acestora. Pornind de la aceste constatări, în prezent se consideră că obezitatea presupune prezența obligatorie a  țesutului adipos în exces, însoțit sau nu de distribuția sau funcția sa anormală. Conform noilor standarde de diagnostic, obezitatea este împărțită în două categorii: obezitate clinică și preclinică.

Clasificarea obezității

Obezitatea clinică este definită ca o boală cronică, caracterizată prin semne și simptome specifice alterării funcțiilor de organ. Totodată, manifestările clinice pot fi reprezentate prin simpla limitare a desfășurării activităților zilnice, independent de apariția altor afecțiuni medicale. De asemenea, s-a constata că simtomatologia și complicațiile legate de obezitate se pot asocia cu diferite niveluri ale țesutului adipos, iar severitatea acestora este variabilă și independentă de valoarea IMC-ului, existând o susceptibilitate individuală. Mai mult decât atât, specialiștii subliniază faptul că această formă a obezității nu ilustrează riscul cardiometabolic, din moment ce ea poate fi diagnosticată și în absența disfuncțiilor metabolice. Astfel, obezitatea metabolic nesănătoasă trebuie diferențiată de cea clinică, aceasta din urmă reprezentând o suferință cauzată în mod direct de excesul de grăsime, care poate avea repercursiuni asupra altor sisteme și organe. În vederea încadrării în categoria obezității clinice a persoanelor cu exces adipos confirmat, evaluarea trebuie să cuprindă anamneza amănunțită,  examenul clinic complet, cât și teste de laborator. Evaluarea biologică este reprezentată de teste standard precum hemoleucograma, profilul glicemic, lipidic, hepatic și renal, ce pot fi însoțite de cele specifice, în situațiile în care există suspiciunea unei cauze secundare a obezității [12].

Pe de altă parte, obezitatea preclinică, deși caracterizată prin prezența adipozității în exces, presupune prezervarea funcției de organ, nefiind însoțită, așadar, de semne și simptome. De menționat faptul că această terminologie propusă de experți nu coincide cu supraponderea sau cu forma premergătoare obezității clinice. Totuși, cei încadrați în această categorie asociază în general un risc crescut de a dezvolta obezitate clinică sau alte afecțiuni legate de obezitate [12]. Diabetul zaharat de tip 2, steatoza hepatică sau sindromul de apnee în somn sunt câteva dintre patologiile asociate obeziății, ce apar concomitent cu formele clince sau preclinice, având mecanisme fiziopatologice comune. În schimb, complicațiile obezității, precum infarctul miocardic acut, accidentul vascular cerebral sau insuficiența renală sunt apanajul formei clinice, sugerând disfuncții severe ale organelor țintă. Mai mult decât atât, ele influențează negativ calitatea vieții și reduc speranța de viață.

Managementul obezității

În ceea ce privește managementul obezității, abordarea terapeutică presupune aplicarea unor mărsuri individualizate, cu scopul de a preveni sau de a trata. Pacienții cu obezitate preclinică asociază riscuri legate de starea de sănătate, țintele terapeutice vizând minimizarea acestora prin măsuri profilactice. Astfel, măsurile nefarmacolgice, ce includ furnizarea informațiilor corecte despre stilul de viață sănătos, reprezintă prima opțiune terapeutică atunci când riscul estimat asociat obezității este redus. Totuși, prezența altor afecțiuni asociate obezității impune stabilirea unei intervenții farmacologice sau chirurgicale, în cazuri selecționate, când scăderea ponderală generează un beneficiu evident asupra prognosticului. Screeningul periodic joacă un rol esențial în diagnosticul precoce al obezității clinice. Experții subliniază faptul că cei care asociază simptomatologie specifică datorată excesului ponderal trebuie să beneficieze în timp util de servicii de îngrijire corespunzătoare, cât și de acces la tratamente bazate pe dovezi [12]. În aceste situații, principalul obiectiv este de a ameliora manifestările clinice și de a îmbunătăți calitatea vieții. Prin ameliorarea simptomatologiei și a rezultatelor investigațiilor paraclinice se poate obține remisia obezității clinice. O formă de remisie poate fi reprezentată de rezoluția tabloului clinic, pe o perioadă de cel puțin șase luni, în absența tratamentului farmacologic. În prezent, nu există o corelație clară între numărul de kilograme pierdute și îndeplinirea acestor obiective [12], însă stabilirea țintelor terapeutice și atingerea acestora previn inerția terapeutică [17]. Alegerea corectă a opțiunii de tratament poate determina încetinirea progresiei bolii și reducerea mortalității. Totuși, de perspectivă, vor fi necesare studii care să analizeze impactul pe care remisia formei clinice a obezității îl generează asupra prognosticului pe termen lung al bolii.

Concluzii

Reîncadrarea obezității oferă o viziune mai amplă asupra complexității sale și reflectă progresele recente în domeniul cercetării medicale. Elaborarea unor criterii obiective de diagnostic, dincolo de valoarea IMC-ului,  își propune furnizarea unui limbaj comun în ceea ce privește obezitatea. Diferențierea celor două forme ale obezității permite accesul persoanelor cu obezitate la servicii de îngrijire specializate, încă din stadiile incipiente, ceea ce reduce riscul de apariție a complicațiilor. Pe de altă parte, experții aduc în discuție necesitatea identificării unor factori de predicție ai progresiei bolii, cât și criterii care să definească în mod mai clar remisia sau vindecarea acesteia [12]. În concluzie, noua viziune asupra obezității trage un semnal de alarmă legat de necesitatea unei abordări multidisciplinare, iar adoptarea noilor criterii permit îngrijirea mai eficientă a pacienților și o îmbunătățirea generală a sănătății publice.

Bibliografie

1. WORLD OBESITY ATLAS 2024. https://data.worldobesity.org/publications/WOF-Obesity-Atlas-v7.pdf.
2. IHME (Institute for Health Metrics and Evaluation) 2024. Global Burden of Disease. University of Washington. Online database: https://vizhub.healthdata.org/gbd-results/.
3. WHO Expert Consultation. Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. Lancet,
4. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. WHO technical report series 894. World Health Organisation, 2000.
5. Carruba MO, Busetto L, Bryant S, et al. The European Association for the Study of Obesity (EASO) endorses the Milan Charter on Urban Obesity. Obes Facts,
6. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery. Consensus statement on obesity as a disease. https://asmbs.org/resources/consensus-statement-on-obesity-as-a-disease/.
7. Bray GA, Kim KK, Wilding JPH. Obesity: a chronic relapsing progressive disease process. A position statement of the World Obesity Federation. Obes Rev,
8. Rathbone JA, Cruwys T, Jetten J, Banas K, Smyth L, Murray K. How conceptualizing obesity as a disease affects beliefs about weight, and associated weight stigma and clinical decision-making in health care. Br J Health Psychol,
9. Kim B-Y, Kang SM, Kang J-H, et al. 2020 Korean Society for the Study of Obesity guidelines for the management of obesity in Korea. J Obes Metab Syndr,
10. Mechanick JI, Garber AJ, Handelsman Y, et al. American Association of Clinical Endocrinologists’ position statement on obesity and obesity medicine. Endocr Pract,
11. Eisenberg D, Shikora SA, Aarts E, et al. 2022 American Society of Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO) indications for metabolic and bariatric surgery. Obes Surg,
12. Rubino F, Cummings DE, Eckel RH, et al. Definition and diagnostic criteria of clinical obesity. Lancet Diabetes Endocrinol,
13. Bluher M. Obesity: global epidemiology and pathogenesis. Nat Rev Endocrinol,
14. Bray GA. Beyond BMI. Nutrients,
15. Mechanick JI, Hurley DL, Garvey WT. Adiposity-based chronic disease as a new diagnostic term: the American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology position statement. Endocr Pract,
16. Fruhbeck G, Busetto L, Dicker D, et al. The ABCD of obesity: an EASO position statement on a diagnostic term with clinical and scientific implications. Obes Facts
17. Busetto, L., Dicker, D., Frühbeck, G. et al.A new framework for the diagnosis, staging and management of obesity in adults. Nat Med, 2024.
18. Sperrin M, Marshall AD, Higgins V, Renehan AG, Buchan IE. Body mass index relates weight to height differently in women and older adults: serial cross-sectional surveys in England (1992–2011). J Public Health,
19. Wildman RP, Muntner P, Reynolds K, et al. The obese without cardiometabolic risk factor clustering and the normal weight with cardiometabolic risk factor clustering: prevalence and correlates of 2 phenotypes among the US population (NHANES 1999-2004). Arch Intern Med, 2008
20. Ross R, Neeland IJ, Yamashita S, et al. Waist circumference as a vital sign in clinical practice: a Consensus Statement from the IAS and ICCR Working Group on Visceral Obesity. Nat Rev Endocrinol,
21. Purnell JQ. Definitions, classification, and epidemiology of obesity. In: Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR, et al, eds. Endotext [Internet], 2000.