Noi strategii de diagnostic și tratament în retinopatia diabetică

Prevalența retinopatiei diabetice (DRD) a cunoscut o creștere semnificativă în ultimele două decenii, pe fondul expansiunii continue a diabetului zaharat. În 2021, datele globale arătau că 20,8% dintre pacienții cu diabet erau afectați de DRD, aproape dublu față de 2007, când prevalența era de 10,8%. La nivelul întregii populații, DRD a devenit o problemă tot mai frecventă, prevalența crescând de 6,8 ori începând cu 2001.

Evoluția bolii nu este uniformă, iar formele avansate ale retinopatiei, precum retinopatia diabetică cu potențial de afectare severă a funcției vizuale (VTDR), edemul macular diabetic (DME) și retinopatia diabetică proliferativă (PDR), au înregistrat o scădere a incidenței în ultimii ani. Comparativ cu valorile înregistrate la începutul anilor 2000, incidența VTDR a scăzut cu 55%, DME cu 40%, iar PDR cu 69%, ceea ce sugerează progrese importante în managementul complicațiilor oftalmologice ale diabetului.

Această tendință descrescătoare poate fi explicată prin îmbunătățirea accesului la screening oftalmologic, adoptarea terapiei anti-VEGF și extinderea utilizării telemedicinei pentru depistarea precoce a bolii. Deși numărul persoanelor cu DRD continuă să crească, măsurile moderne de prevenție și tratament par să reducă impactul complicațiilor severe asupra vederii.[1]

Retinopatia diabetică (RD) reprezintă principala complicație oftalmologică a diabetului zaharat, afectând aproximativ 30-40% dintre persoanele cu această afecțiune, iar la nivel global, peste 100 de milioane de persoane trăiesc cu RD, aceasta fiind o cauză majoră a orbirii și a scăderii acuității vizuale, mai ales în rândul adulților activi. O mare parte dintre aceste cazuri pot fi prevenite printr-un control eficient al factorilor de risc sistemici, alături de progresele în diagnosticul precoce, monitorizarea și opțiunile terapeutice disponibile.[2]

Adoptarea sistemelor universale de clasificare RD și implementarea programelor de screening global au permis o monitorizare eficientă și intervenții timpurii pentru prevenirea complicațiilor care afectează vederea. [2]

Fotocoagularea panretiniană cu laser (PRP) rămâne o metodă eficientă în prevenirea afectării ireversibile a funcției vizuale în RD proliferativă, iar tehnologia PASCAL a optimizat procedura prin reducerea duratei și creșterea tolerabilității pentru pacient. Tehnicile imagistice avansate, precum tomografia în coerență optică (OCT), împreună cu administrarea intravitreeană de inhibitori ai factorului de creștere endotelială vasculară (anti-VEGF), au revoluționat tratamentul edemului macular diabetic (DME), oferind îmbunătățiri semnificative ale prognosticului funcțional. De asemenea, progresele în chirurgia retiniană, inclusiv în intervențiile pentru dezlipiri de retină și vitrectomii, au fost facilitate de dispozitive de ultimă generație și de utilizarea injecțiilor preoperatorii cu anti-VEGF, optimizând rezultatele intervențiilor și reducând riscurile asociate. [2]

Proiecțiile epidemiologice indică o creștere semnificativă a prevalenței globale a retinopatiei diabetice (RD) în următoarele decenii, estimându-se că numărul cazurilor va crește de la 103 milioane în 2020 la 161 milioane în 2045. Această evoluție este determinată de creșterea prevalenței diabetului zaharat, schimbările stilului de viață și îmbătrânirea populației. Expansiunea cu peste 25% a impactului bolii în doar un deceniu va exercita o presiune considerabilă asupra sistemelor de sănătate la nivel mondial. Costurile economice recente asociate retinopatiei diabetice și complicațiilor sale sunt considerabile, iar tratamentele anti-VEGF pentru edemul macular diabetic (DME) au contribuit la o creștere substanțială a cheltuielilor medicale. Se estimează că prevalența DME va crește cu 25% până în 2030, ceea ce va genera un impact financiar semnificativ asupra sistemelor de sănătate. [2]

Creșterea prevalenței RD va varia considerabil între diferite regiuni ale lumii. În țările cu economii dezvoltate, precum America de Nord și Europa, ratele de creștere sunt estimate între 10,8% și 18%. În schimb, în regiunile cu venituri medii și mici, precum Pacificul de Vest, America Latină, Asia, Africa și Orientul Mijlociu și Africa de Nord (MENA), se anticipează o creștere mai accentuată, cu valori cuprinse între 20,6% și 47,2%. În aceste zone, numărul total al persoanelor afectate ar putea crește cu peste 6 milioane per regiune, amplificând provocările legate de accesul la îngrijire și tratament. [2]

Aceste schimbări epidemiologice impun o adaptare a strategiilor de sănătate publică pentru a răspunde noilor realități demografice ale bolii. Extinderea programelor de screening, îmbunătățirea accesului la diagnostic precoce și optimizarea opțiunilor terapeutice sunt esențiale pentru a reduce impactul vizual al RD în regiunile vulnerabile. Programele de screening sistematic, care vizează toți pacienții cu diabet, vor fi esențiale pentru depistarea timpurie și prevenirea complicațiilor ireversibile, însă implementarea acestora va necesita investiții considerabile în infrastructură și resurse umane specializate. [2]

Retinopatia diabetică (RD) este cauzată în principal de deteriorarea microvasculară a retinei, însă studii recente evidențiază și un proces de neurodegenerare retiniană diabetică (NRD). Aceasta se manifestă prin subțierea progresivă a straturilor retiniene interne, precum stratul fibrelor nervoase retiniene (RNFL) și stratul celulelor ganglionare (GCL), dar și prin afectarea funcției vizuale, cum ar fi sensibilitatea redusă la contrast, defecte ale câmpului vizual și răspunsuri pupilare anormale. [2]

Deși există diverse metode de evaluare a NRD, precum OCT, perimetria și electrofiziologia, acestea sunt adesea consumatoare de timp și pot oferi rezultate variabile în funcție de condițiile de testare și de caracteristicile pacientului. Dispozitive portabile, cum ar fi pupilometrul cromatic, ar putea permite o diagnosticare mai rapidă și accesibilă. Cercetările actuale urmăresc validarea acestor metode și integrarea NRD în sistemele de clasificare și stadializare a RD, ceea ce ar putea îmbunătăți managementul bolii în viitor.[2]

Noile tehnici imagistice, precum imagistica retiniană ultra-widefield (UWF) și tomografia în coerență optică angiografică (OCTA), îmbunătățesc semnificativ evaluarea retinopatiei diabetice (RD).

Imagistica UWF oferă un câmp vizual extins (110°-220°), permițând vizualizarea periferiei retinei, ceea ce ajută la o stadializare mai precisă a RD. Spre deosebire de fotografia retiniană standard, care acoperă doar 30% din retină, UWF poate analiza aproximativ 80%, fiind asociată cu o identificare mai exactă a severității bolii și a riscului de progresie. Fluoresceina utilizată în angiografia ultra-widefield cu fluoresceină (UWFFA) prezintă anumite dezavantaje, cum ar fi caracterul invaziv al procedurii și necesitatea unui specialist pentru interpretarea rezultatelor.

OCTA este o metodă non-invazivă care oferă imagini detaliate ale microvascularizației retiniene, fără a necesita substanțe de contrast. Aceasta permite analiza stratificată a plexurilor capilare și identificarea unor parametri vasculari asociați cu severitatea RD. Totuși, utilizarea pe scară largă a OCTA este limitată de variațiile între dispozitive și necesitatea unor studii longitudinale pentru validarea metricilor utilizate.

Pe măsură ce aceste tehnologii evoluează, UWF și OCTA vor deveni instrumente esențiale în diagnosticul și monitorizarea RD.[2]

Inteligența artificială (AI) revoluționează diagnosticul și managementul retinopatiei diabetice (RD). Sisteme precum IDx-DR, EyeArt și SELENA+ sunt deja folosite pentru screening automatizat, reducând costurile și îmbunătățind detectarea bolii.

Inteligența artificială îmbunătățește analiza imaginilor OCT și OCTA prin optimizarea detectării și măsurării structurilor retiniene, precum și a edemului macular. De asemenea, automatizează identificarea leziunilor vasculare și a zonelor cu deficit de perfuzie, oferind o evaluare mai rapidă și precisă.

În viitor, AI va integra date pentru a prezice progresia RD și necesarul de tratament, devenind un instrument esențial în oftalmologie.[2]

Terapia intravitreană cu agenți anti-VEGF a devenit un pilon fundamental în managementul retinopatiei diabetice, fiind susținută de numeroase studii clinice. Datele provenite din DRCR Retina Network, precum și din alte studii de referință, demonstrează că injecțiile intravitreene cu agenți anti-VEGF sunt eficiente în regresia retinopatiei diabetice proliferative (PDR), oferind rezultate vizuale comparabile sau chiar superioare față de fotocoagularea panretiniană (PRP) după doi ani de urmărire. Această descoperire a schimbat paradigma tratamentului, oferind pacienților o alternativă eficientă, minim invazivă, la terapia laser tradițională.[5]

Avantajele terapiei anti-VEGF includ:

• Păstrarea câmpului vizual periferic, un beneficiu major față de fotocoagularea panretiniană, care poate duce la scăderea acestuia prin distrugerea unor zone extinse de retină.
• Reducerea necesității vitrectomiei, prevenind astfel complicațiile tardive ale PDR, cum ar fi hemoragia vitroasă recurentă sau dezlipirea retiniană.
• Scăderea riscului de dezvoltare a edemului macular diabetic (DME), o complicație frecventă a PDR, care afectează semnificativ acuitatea vizuală.

În ciuda acestor beneficii, terapia anti-VEGF prezintă și dezavantaje semnificative, care trebuie luate în considerare în practica clinică:

• Necesitatea unui număr mare de vizite și tratamente, ceea ce poate reprezenta o provocare logistică atât pentru pacienți, cât și pentru sistemele de sănătate.
• Respectarea strictă a programului de tratament, deoarece întreruperile sau abandonarea terapiei pot duce la recidiva neovascularizației și pierderea acuității vizuale, cu un prognostic mai slab decât în cazul continuării tratamentului.[5]

În ultimii ani, managementul retinopatiei diabetice (RD) a fost profund transformat prin introducerea terapiei intravitreene cu agenți anti-VEGF, care a devenit tratamentul de primă linie pentru edemul macular diabetic (EMD) și o opțiune eficientă pentru formele proliferative ale bolii.[2] În prezent, cinci agenți anti-VEGF sunt aprobați pentru tratamentul edemului macular diabetic cu afectare centrală:Bevacizumab, Ranibizumab, Aflibercept, Brolucizumab, Faricimab [5].  Deși aceste terapii au demonstrat eficacitate în prevenirea progresiei bolii, ele nu modifică ischemia retiniană subiacentă și necesită administrare repetată pe termen lung. Acest aspect ridică probleme legate de complianța pacienților și de accesibilitatea tratamentului în regiunile cu resurse limitate.[2]

Pentru a depăși aceste limitări, cercetările recente s-au concentrat pe dezvoltarea unor terapii mai durabile și cu mecanisme de acțiune cu spectru larg. Un exemplu promițător este faricimabul, un anticorp monoclonal capabil să inhibe simultan VEGF și angiopoietina-2, ajutând astfel la stabilizarea microcirculației retiniene.[2] Faricimab este primul agent biologic care combină aceste două mecanisme, iar studiile clinice YOSEMITE și RHINE au demonstrat că permite intervale mai lungi între injecții, reducând astfel povara tratamentului pentru pacienți[3].Studiile RHONE-X și FARETINA-DME au confirmat beneficiile pe termen lung ale faricimab, evidențiind eficacitatea sa în stabilizarea edemului macular diabetic. Comparativ cu monoterapia VEGF, combinația VEGF-A/Ang-2 favorizează o resorbție mai rapidă a fluidului retinian și o reducere mai eficientă a exsudatelor dure. Aceste rezultate sunt esențiale pentru optimizarea tratamentului și pentru reducerea riscului de cecitate la pacienții cu retinopatie diabetică.[4] Studiile clinice au indicat că faricimabul oferă rezultate funcționale comparabile cu afliberceptul, însă cu un interval mai lung între administrări, reducând astfel povara terapeutică asupra pacienților și sistemelor de sănătate. [2]

Alte strategii inovatoare includ terapia genică și tehnologiile pentru eliberarea susținută a medicamentelor. Dispozitivele implantabile care asigură eliberarea controlată a ranibizumabului pot elimina necesitatea injecțiilor frecvente, în timp ce vectorii virali, precum RGX-314 și ADVM-022, oferă o suprimare de lungă durată a VEGF, reducând semnificativ frecvența tratamentului. Aceste abordări ar putea transforma managementul RD și ar îmbunătăți accesul la tratament pentru pacienții din întreaga lume. [2]

Progresele din domeniul imagisticii și al terapiei retinopatiei diabetice impun o actualizare a sistemelor de clasificare utilizate în prezent. Scalele de stadializare ETDRS și ICDR, deși esențiale pentru cercetare și practica clinică, au fost dezvoltate acum mai bine de două decenii și nu surprind pe deplin complexitatea bolii în contextul celor mai recente descoperiri.

Un sistem de clasificare actualizat ar trebui să integreze mai multe aspecte esențiale pentru prognostic și tratament.[2]Noile tehnologii imagistice, cum ar fi sistemele de imagistică widefield și angiografia OCT (OCTA), oferă o perspectivă mai detaliată asupra modificărilor retiniene, permițând o stadializare mai precisă a bolii. Aceste metode facilitează identificarea precoce a pacienților cu risc crescut de progresie spre forme severe ale retinopatiei diabetice.[2] Printre aspectele esențiale se numără evaluarea extensivă a periferiei retiniene cu ajutorul imagisticii ultra-widefield (UWF), integrarea modificărilor neuroretiniene asociate bolii și utilizarea parametrilor obiectivi furnizați de tehnologiile OCT și OCTA. De asemenea, edemul macular diabetic, un factor major care afectează vederea în retinopatia diabetică, necesită o clasificare mai precisă pentru a reflecta severitatea sa clinică și a optimiza strategiile de tratament. În plus, pacienții cu antecedente de tratament prin injecții intravitreene sau alte terapii ar trebui evaluați diferențiat, pentru a optimiza prognosticul și personaliza strategiile terapeutice în funcție de evoluția bolii.[2]

La nivel internațional, se desfășoară inițiative importante pentru revizuirea și îmbunătățirea sistemului de clasificare a retinopatiei diabetice. Printre acestea, Diabetic Retinal Disease Staging System Update Effort, parte a Mary Tyler Moore Vision Initiative, reunește experți de prestigiu cu scopul de a dezvolta un cadru actualizat care să încorporeze progresele recente și să îmbunătățească strategiile de prevenție a complicațiilor vizuale asociate diabetului. Implementarea unui astfel de sistem ar putea avea un impact semnificativ asupra screening-ului, diagnosticului și tratamentului retinopatiei diabetice, fiind necesare actualizări regulate pentru a reflecta progresele continue din domeniu.[2]

Retinopatia diabetică (RD) rămâne una dintre principalele cauze de deteriorare a funcției vizuale la nivel global, însă progresele recente în imagistică, diagnostic și tratament deschid noi perspective pentru o gestionare mai eficientă a bolii. Pe măsură ce tehnologiile avansează, este crucial ca beneficiile acestora să fie extinse dincolo de centrele medicale bine dotate, ajungând și în zonele cu resurse limitate, unde incidența RD este în creștere[2].

Studiile epidemiologice indică o tendință ascendentă a cazurilor de RD în țările cu venituri medii și mici, evidențiind necesitatea unor strategii eficiente de depistare precoce și tratament. În acest context, utilizarea inteligenței artificiale pentru diagnostic, dezvoltarea unor opțiuni terapeutice mai durabile și îmbunătățirea criteriilor de stadializare a bolii sunt măsuri esențiale pentru reducerea impactului diabetului asupra sănătății oftalmologice. Dacă aceste progrese vor fi implementate la scară globală, este posibil ca, până în 2030, să se observe o scădere semnificativă a cazurilor de orbire asociate RD și o îmbunătățire a calității vieții pacienților afectați.[2]

1. VanderBeek BL, Yu Y, Cardillo S, Hubbard R. Twenty year trends in prevalence and incidence of diabetic retinal disease. Ophthalmology. 2025 Jan 30:S0161-6420(25)00076-4. doi: 10.1016/j.ophtha.2025.01.022. Epub ahead of print. PMID: 39892747.
2. Tan T-E and Wong TY (2023) Diabetic retinopathy: Looking forward to 2030. Front. Endocrinol. 13:1077669. doi: 10.3389/fendo.2022.1077669
3. YOSEMITE and RHINE: Phase 3 Randomized Clinical Trials of Faricimab for Diabetic Macular Edema: Study Design and Rationale https://doi.org/10.1016/j.xops.2021.100111
4. David Tabano, Durga S Borkar, Vincent Garmo, Jacqueline K. Shaia, Blanche Kuo, Rachel Myers, Andrew LaPrise, Theodore Leng, Rishi P Singh; FARETINA-DME- Early Treatment Patterns and Outcomes in Patients with Diabetic Macular Edema Treated with Faricimab: an IRIS RegistryTM Analysis. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2023;64(8):2699.
5. American Diabetes Association Professional Practice Committee; 12. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Care in Diabetes—2025. Diabetes Care 1 January 2025; 48 (Supplement_1): S252–S265. https://doi.org/10.2337/dc25-S012