„Noua etapă în care se află medicina modernă aparține, fără discuție, supraspecializării și interdisciplinarității“

Interviu realizat cu domnul Acad. Prof. Univ. Dr. Ioanel Sinescu, președintele Asociației Române de Urologie

Domnule profesor, ați preluat destinele Asociației Române de Urologie în urmă cu 26 de ani. Care ar fi două momente importante, unul pentru Asociație și unul pentru dumneavoastră personal, în ce privește promovarea Urologiei românești pe plan european?
Primul și cel mai important ar fi, după părerea mea, acceptarea ARU în rândul Societăților Urologice Central Europene (Central European Meeting).
Spre sfârșitul anilor ’90, conducerea Asociației Europene de Urologie a inițiat o reorganizare, prin gruparea pe regiuni a Societăților Urologice din diferite țări. Au fost configurate trei meeting-uri mari: unul central-european, cel sud-est european și balcanic, deasemenea un meeting al țărilor baltice. S-a mai lansat și ideea unui meeting al țărilor mediteraneene, la care s-a renunțat repede datorită tensiunile dintre Grecia și Turcia.
La prima întrunire privind reorganizarea, care s-a ținut în 1999 la Struga, Macedonia, am înțeles că se dorea ca Asociația noastră să facă parte din gruparea balcanică, ba chiar se pregăteau să ne anunțe ca viitoare gazde ale Conferinței Balcanice. Înainte ca această decizie să fie definitivă, am avut o discuție cu profesorul vienez Michael Marberger, care răspundea de aceasta reorganizare și cu Secretarul de atunci al Societății Europene de Urologie, profesorul Frans Debruyne. Le-am explicat că, întâi de toate, România nu este o țară balcanică. Mai mult, creatorii Școlii Românești de Urologie și toți marii noștri profesori din specialitate s-au format în țări din vestul Europei, la școlile și în spiritul de acolo. Aceștia au adus tot ce era mai nou și mai valoros în medicina de pe continent de la Viena, Paris, Berlin și au format, la rândul lor, toate generațiile de specialiști români, contribuind totodată considerabil, zeci de ani, la dezvoltarea specialității noastre. Am fost înțeles și drept consecință ARU a devenit din anul următor membru în ceea ce se numește Meeting-ul Central-European de Urologie, alături de Austria, Slovacia, Cehia, Polonia, Ungaria, Croația și Slovenia. De atunci am găzduit în trei rânduri Conferința Central-Europeană și pot să spun, fără exagerare, că la toate întrunirile am avut cei mai mulți participanți, iar prezentările acestora au acumulat cele mai multe premii.
Al doilea moment important a venit în 2002 când, după mai multe Conferințe de nivel European, devenise evident că nivelul Urologiei românești este foarte ridicat, nu doar pentru o fostă țară comunistă, ci în comparație cu majoritatea statelor europene. Eu fusesem ales președintele ARU relativ recent și din această postură am fost cooptat în board-ul Societății Europene de Urologie, din care am făcut parte 9 ani. A cântărit mult experiența pe care o acumulasem în SUA, Germania și Franța, unde am petrecut ani buni pentru a fi sigur că nu îmi scapă nimic din ceea ce înseamnă Urologie modernă și performantă. Pe lângă aceasta însă, statisticile care veneau din Clinica Fundeni, unde este tratată la cel mai înalt nivel întreaga patologie urologică, erau considerabil peste oferta majorității țărilor europene. Am avut și avem constant cele mai bune statistici în toate domeniile și aspectele Urologiei, inclusiv în transplantul renal, care nu este prezent în fiecare Clinică de Urologie din Europa de Vest.

Cum arată evoluția transplantului renal în România și la ce nivel suntem astăzi comparativ cu celelalte țări europene?
În 1993 am plecat din țară pentru un nou stagiu de perfecționare, știind că mai trebuie să stăpânesc câteva tehnici chirurgicale, care în România nu erau încă implementate. Prima a fost recoltarea și transplantarea de organe de la donatori în moarte cerebrală, care nu se făcuse niciodată la noi. Nu aveam nici măcar legislație în acest sens. A doua era legată de mari proceduri de chirurgie urologică, începând cu extirparea vezicii urinare și reconstrucția acesteia din segmente de tub digestiv, intervenții vasculare majore, mergând până la cancere renale care se extind prin venă în atriul sau ventriculul drept. Intenția era de a aduce toate aceste tehnici chirurgicale la Fundeni, întrucât puțini își permiteau în Romania la acea oră să plece în străinătate pentru a beneficia de asemenea tratamente. Ulterior, ideea era de a pregăti noi generații de chirurgi, care să utilizeze asemenea tehnici în practica curentă, ba chiar de a organiza întreaga activitate a Clinicii de Urologie de la Fundeni după modelul pe care l-am văzut și studiat la Clinica de Urologie din Cleveland. Acolo se făcea performață la vârf sub conducerea profesorului Andrew Novik, numărul unu mondial de la acea vreme în urologia vasculară și reconstructivă și printre cei mai buni în transplantul renal.
Am revenit în țară un an mai târziu, cu toate tehnicile chirurgicale însușite complet și la puțin timp am fost numit de Ministerul Sănătății ca președinte al nou înființatei Comisii de transplant de organe și țesuturi. Prima misiune a Comisiei a fost aceea de creare a cadrului legislativ, care să reglementeze transplantul cu organe de la donatori în moarte cerebrală. Transplanturi cu organe recoltate de la donatori în viață se făceau la noi încă din 1980, când prima încercare reușita a aparținut mentorului meu, profesorul Proca. Legea a fost gata doi ani mai târziu, pentru că trebuia să aibă în vedere toate prevederile medicale, medico-legale, de etica, de transparenta, sa fie după modelul legislatiei din tarile occidentale dar sa țină cont de specificul național… Astăzi este în vigoare aceeași lege, cu unele modificări impuse de evoluția conceptului de moarte cerebrală și de aliniere la legislația europeană, odată ce am devenit membri UE.
Mă voi referi în continuare doar la transplantul renal, pentru că acesta intră în atribuțiile noastre, ale urologilor. Fac o paranteză aici pentru a sublinia un aspect interesant. La nivel european, transplantul renal este efectuat de specialiști urologi doar în România, Spania, Slovacia și Macedonia. În celelalte țări transplantul este realizat de chirurgi, care după specializarea în chirurgie generală și vasculară fac un fellowship de doi ani și devin specialiști în transplant pentru organe abdominale: ficat, rinichi, pancreas și mult mai rar, intestin. Evident că transplantul de cord sau de cord și pulmonar este realizat de specialiști în chirurgie cardiacă sau toracică.

Așadar, din 1997 am început recoltarea și transplantarea de organe de la donatori în moarte clinică dar, trebuie spus că în România, deocamdata, aproximativ 60% dintre transplanturi se fac cu organe de la donatori în viață (față de numai 5% în celelalte țări europene). Împreună cu nivelul ridicat de pregătire al chirurgilor români, acesta este și motivul pentru care statisticile noastre la 1, 5, 10 ani de la transplant sunt mult mai bune decât în toate celelalte țări europene, poate cu excepția Spaniei. Centrele de transplant din Barcelona și Madrid au un mic pas în fața noastră datorită unei dotări tehnice excepționale. Dintre țările europene doar Norvegia a început să crească semnificativ numărul transplanturilor cu organe de la donatori în viață, ajungand la aproximativ jumatate din totalul intervențiilor. Belgia, Austria și Croația au sisteme de diagnoză a morții cerebrale si de recoltare de organe foarte bine puse la punct dar, așa cum spuneam, asta lucrează cumva împotriva lor, pentru că donatorii vii la care apelează sunt tot mai puțin numerosi. Este inevitabil ca și la noi situația să se schimbe considerabil în următorii ani. Apar tot mai mulți pacienți cu probleme renale grave, care au nevoie de dializă si ulterior de transplant, numărul donatorilor în viață este limitat, deasemenea al celor în moarte clinică, iar la transplantul cu organe recoltate de la cadavru nu stăm nici rău, nici bine. Listele cu pacienții care au nevoie de transplant crește de la un an la altul, nu numai la noi ci peste tot în lume. Cum spuneam, avem rezultate mai bune la 5 și 10 ani de la transplant decât colegii din Vestul Europei, chirurgi buni, medicație imunosupresoare, folosim donatori cât mai compatibili imunologic cu receptorii dar, din păcate, realitatea este că mii de români asteaptă un rinichi și sunt dependenți de dializă. Iar dializa nu este decât o soluție temporară întrucât, cu fiecare zi care trece, organismul pacientului cu insufiență renală se degradează fiziologic. Mai este și trista realitate că cel puțin o treime dintre cei care ar putea fi salvați de transplant nu vor avea niciodata parte de el. Unii pentru că nu vor, alții pentru că au șanse mici să găsească un donator compatibil și probabil cei mai numeroși, pacienții cu comorbidități severe, care ar putea provoca respingerea organului, sau nu le-ar permite să supraviețuiască intervenției chirurgicale. 2400 de transplanturi renale am facut în ultimii 27 de ani și poate că numărul ar fi fost semnificativ mai mare dacă nu eram afectați de pandemie.
În concluzie, avem legislația potrivită, liste de așteptare, protocoale bine puse la punct pentru recoltarea de organe, pentru stabilirea compatibilităților imunologice, avem laboratoare dotate în acest sens, mulți chirurgi competenți și dotarea tehnică necesară. Ne putem lăuda și cu statisticile post operatorii cele mai bune din Europa, la capitolul transplant renal. Din păcate, avem și o populație care acumulează tot mai multe afecțiuni pe măsură ce înaintează în vârstă, iar numărul celor care pot beneficia de transplant depinde până la urmă de numărul donatorilor

Cazurile de cancer se înmulțesc alarmant de la un deceniu la altul, iar urologii tratează numeroase forme, ce afecteaza atât sistemul urinar cât și cel reproducător masculin. Care sunt concluziile dumneavoastră din prima linie a acestei lupte tot mai grele?
Cu amară ironie trebuie să recunoaștem că este o boală modernă care, poate părea paradoxal, afectează tot mai mulți pacienți în ciuda avansurilor remarcabile înregistrate în medicină și a creșterii speranței de viață.
Pentru a avea o imagine clară, putem compara experiențele a două generații succesive de medici care au trudit în Clinica de la Fundeni, timp de decenii stația terminus pentru cazurile grele ce se adresează specialității noastre. Profesorul meu opera cam 25-30 de cancere pe an, iar în momentul de față numai la Fundeni operăm 300-350 de cancere renale pe an. Asta ca să nu mai spun că asemenea intervenții se fac astăzi în mai multe clinici din România, nu numai la noi. Profesorul meu făcea 25-30 de cistectomii pe an, iar noi depășim 300 în același interval. Cât despre cancerul de prostată, acesta s-a înmulțit aproape exponențial. Se fac mii de prostatectomii radicale pe an în România, dar vestea bună este că, șansele de vindecare ale pacienților cu cancer de prostată se apropie de 95%. Mai mult, întrucât majoritatea cazurilor se înregistrează în jurul vârstei de 70 de ani și noi avem rezultate foarte bune la 15 ani după operație, pacientul ajunge spre 85 de ani, când problemele vasculare și cardiace depășesc ca pericol și gravitate o eventuală recidivă.
Situațiile cele mai grave apar în cazul cancerelor renale, extrem de agresive, cu mortalitate ridicată și care s-au înmulțit exploziv. Acestea au fost întotdeauna mai frecvente în statele din vest și sunt foarte probabil consecința nivelului mai ridicat de poluare din țările industrializate. Dacă ar fi totuși să acuzăm o cauză principală pentru aceste forme numeroase și agresive de cancer, eu aș miza pe hormonii folosiți în creșterea animalelor destinate consumului. Aceștia persistă în carnea animalului sacrificat, în lapte, ba chiar și în apa cu care animalele intră în contact. Odată ingerate produsele contaminate, acestea contribuie la o accelerare a diviziunii celulare pe care sistemul imunitar o scapă de sub control, mai ales la persoanele al căror organism are de luptat și cu alte probleme de sănătate. Până nu vom găsi soluții sustenabile, care să asigure hrana populației fără a apela la pesticide și hormoni de creștere, foarte probabil că ne vom confrunta cu tot mai multe cazuri de cancer.
Există, însă și motive de optimism. Apar modalități noi de tratament, iar tehnicile chirurgicale, instrumentarul și medicația avansează de la un an la altul. Metodele de diagnoză sunt incomparabil mai performante astăzi, odată cu descoperiri gen PSA si cu evoluția imagisticii medicale, iar cazurile de cancer sunt identificate într-un stadiu mai puțin avansat și drept urmare mai ușor de tratat.

Volumul de informații pe care trebuie să le acumuleze medicii pentru o specialitate a atins cu ceva vreme în urmă o masă critică și unica soluție pare să fie supraspecializarea. A devenit aceasta o necesitate absolută sau, încă mai poate să rămâna doar o opțiune pentru medici?
Este o necesitate indiscutabilă, întrucât nimeni nu mai poate astăzi să cuprindă toată Urologia. În fapt, specialitatea noastră înseamnă astăzi 12 supraspecialități, care toate laolaltă formează Urologia. Peste tot în lume, pe unde am fost, în practica zilnică nu mai poate nimeni să acopere tot, să opereze și clasic și vascular și laparoscopic și robotic, să folosească și lasere, să facă și operații reconstructive, pe scurt, să se ocupe de toate afecțiunile despre care vorbeam. Numai noi avem 9 tipuri de cancere diferite în specialitate. Unul este cancerul de suprarenală, altul de rinichi, altul de uretră, de penis sau de testicul. Ele sunt diferite atât ca modalități de diagnostic cât și ca soluții terapeutice, sau ca tratamente complementare care să contribuie la vindecarea bolnavului. Nevoia stringentă de supraspecializare a apărut de niște ani buni. Vorbeam despre activitatea Clinicii din Cleveland, unde m-am perfecționat la începutul anilor ’90 și al cărei model l-am folosit pentru organizarea Clinicii Urologice din Fundeni. Dincolo de activitatea zilnică, fiecare membru al acelui așezământ medical era obligat să dezvolte o fațetă a Urologiei, maximum două. Fiecare medic trebuia să aducă ceva nou în diagnostic sau în tratament, în cancerul de rinichi, de litiază renală, de vezică urinară sau în cancerul testicular. Toată patologia urologică era acoperită, inclusiv impotența de cauză vasculogenică, infertilitatea masculină, tulburările de evacuare vezicală din cauze neurologice… Este imposibil ca un singur medic să le poată face pe toate. Cu câteva generații în urmă se putea și noi avem exemplul profesorului Toma Ionescu, întemeietorul chirurgiei moderne în România, profesor de anatomie la Sorbona și cel mai bun din generația lui. Acesta făcea operații neurocerebrale, oftalmologice, ORL, pe torace, pe abdomen, ortopedice, urologice, ginecologice, făcea toată chirurgia. Astăzi nu mai poate exista un Toma Ionescu pentru simplul fapt că volumul de informații pe fiecare ramură chirurgicală excede capacitatea de asimilare a unei singure persoane. Apuse sunt vremurile când în medicină erau doar două specialități, cea chirurgicală și cea medicală, din care au derivat toate celelalte specialități de astăzi. Noua etapă în care se află medicina modernă aparține, fără discuție, supraspecializării și interdisciplinarității.

Urologia a devenit cea mai tehnologizată specialitate medicală. Care este situația României în ce privește accesul la această tehnologie tot mai sofisticată și în ce măsură există acoperire financiară?
Trebuie precizat din start că, un sistem medical care nu este susținut financiar, care nu are în spate o economie puternică, nu poate fi performant în zilele noastre. Accesul la tehnologii de vârf are nevoie de investiții serioase. Se spunea odată că, o țară în care venitul anual pe cap de locuitor este mai mic de 100 de dolari pe an (aici trebuie avută în vedere o ajustare pentru inflație) nu își poate permite un program de transplant.
Marea noastră problemă este că România nu produce aproape nimic din punct de vedere al tehnologiei medicale. Tot ce folosim în blocul operator este din import, iar prețul pe care îl plătim pentru aparatură, instrumentar și consumabile este mai mare decât cel cu care sunt vândute în țările de origine. Cum să ajungem din urmă spitalele din Germania (apropos de sloganul ’’Vrem o țară ca afară’’) care au o finanțare de câteva ori mai mare ca a noastră și care plătesc mai puțin pentru materiale și aparatură decât noi? Dincolo de faptul că nu putem spera la resursele lor financiare, avem și o populație mai bolnavă, pentru că ajunge la tratament într-un stadiu mai avansat al bolii, ceea ce presupune costuri suplimentare. Prevenția este mai puțin dezvoltată acum la noi decât era înainte de ’89. În ciuda faptului că procedurile și tehnica de diagnoză au avansat enorm, adresabilitatea la cabinetul specialistului a scăzut. Nu este complicat: cu cât un pacient ajunge mai repede la tratament, cu atât acesta costă mai puțin și sansele de vindecare sunt mai mari. La asta aș mai adăuga și faptul că resursele noastre financiare, reduse cum sunt ele comparativ cu ale altora, nu sunt gestionate în modul cel mai fericit. În Bulgaria și Ungaria, ca să nu ne ducem prea departe, intervențiile de chirurgie robotică sunt făcute în spitalele de stat. La noi doar în cele private care, nu înțeleg de ce, primesc finanțare din partea CNAS. Sunt multe de spus aici dar, colegii mei le cunosc pe toate la fel de bine ca și mine.

Ediția a doua a Tratatului de Urologie, lucrare care va ghida activitatea specialiștilor dumneavoastră în următorul deceniu, va fi lansată la apropiatul Congres ROMURO. Ce este important de menționat privind realizarea acestui Tratat?
În primul rand, trebuie spus ca întreaga comunitate din Urologia românească a contribuit la crearea celor 84 de capitole ale Tratatului. Autorii sau coautorii capitolelor sunt colegi din toate clinicile, unii cadre didactice, alții doar specialiști de primă mărime cu o practică foarte bogată în diversele nișe ale Urologiei. Lucrarea este foarte bine structurată, actualizată până în cele mai mici amănunte și va rămâne de referință pentru următorii 8-10 ani. Este un instrument foarte util în special pentru rezidenți, care găsesc în Tratat tot ce trebuie să știe într-un format foarte ușor de înțeles și însușit. Realizarea lui s-a făcut pe parcursul a patru ani de eforturi continue și are drept obiectiv principal pregătirea noilor generații de urologi la cel mai înalt nivel. În aceeași perioadă și cu același scop, la UMF ’’Carol Davila’’ am rescris cursurile destinate studenților români și străini, deasemenea cel pentru rezidenții urologi.
În ce privește Congresul nostru apropiat, participarea autohtonă va fi consistentă și vom avea numeroși invitați din străinătate, foarte buni specialiști în diversele domenii ale Urologiei. Aceștia vor ține cursuri, prezentări și demonstrații practice, deasemenea vor fi disponibili pentru discuții cu colegii noștri din comunitatea profesională locală. ROMURO va avea un program extrem de variat, care acoperă trei zile pline, va fi ca o cursă de maraton cu obstacole, la finalul căreia oboseala va fi învinsă de satisfacția pe care ți-o dă un eveniment reușit.