Noutăți în Preeclampsie

News in Preeclampsia

Preeclampsia și eclampsia sunt complicații specifice sarcinii și mai particular, specifice sarcinii umane. În nicio altă situație din viață nu se întâlnește această constelație de simptome specifice preeclampsiei (PE), observație care a făcut pe mulți cercetători să considere că elementul central în fiziopatologia PE este placenta, acest organ de novo specific sarcinii. Este adevărat că PE se vindecă în zilele-săptămânile de după naștere, după ce se elimină placenta, este adevărat că preeclampsia poate apărea și în absența fătului, așa cum se întâmplă în mola hidatiformă, însă, deși centrală în patologia PE, placenta nu explică totul. Simptomele specifice PE apar și pe fondul unei vulnerabilități cardio-vasculare materne, vulnerabilitate ce favorizează manifestarea acestei afecțiuni. Însă, înainte să ajungem la fiziopatologia PE, care intrigă de atâtea generații medici și cercetători medicali, să facem o scurtă trecere în revistă a ceea ce știm până azi despre această afecțiune.

Preeclampsia este una dintre cele mai frecvente complicații medicale ale sarcinii. Incidența acesti afecțiuni depinde în mod evident de caracteristicile populației studiate – este mai rară la populația caucaziană, la femeile normoponderale, la secundipare, la femeile care au obținut sarcini spontan. Este, dimpotrivă, mai frecventă la femile supraponderale și obeze, în concordanță probabil cu disfuncția metabolică și vasculară sublinic manifestă întalnită uneori în aceste circumstanțe, mai frecventă după mijloace de reproducere asistată reflectând, se crede, starea de sănătate a femeilor care ajung să apeleze la aceste mijloace, dar și posibila manipulare a trofoblastului, viitoarea placentă. În România, există statistici cu privire la incidența acestei afecțiuni și se pare că poate complica aproximativ 1-2% din sarcini [1]. Preeclampsia are o definiție strictă și diagnosticul se bazează pe două componente. Prima ar fi demonstrarea hipertensiunii asociată disfuncției de organe materne la o sarcină de peste 20 de săptămâni gestaționale, la o femeie anterior cunoscută ca normotensivă. O altă componentă, adesea trecută cu vederea din cauză că necesită timp pentru manifestare, este legată de dispariția totală a simptomelor și inclusiv a hipertensiunii după naștere. În România, Comisia de Obsterică și Ginecologie a Ministerului Sănătății a propus un ghid comprehensiv pentru diagnosticul și conduita în afecțiunile hipertensive în sarcină [2]. Reținem definiția afecțiunii, conform acestui ghid, ca hipertensiune asociată proteinuriei semnificative. În sarcină, hipertensiunea este definită ca tensiune arterială sistolică peste 140 mmHg și/sau tensiune arterială diastolică peste 90 mmHg, prin 2 determinări la 4 ore distanță. Hipertensiunea persitentă peste 160 mmHg/110 mmHg este considerată urgență hipertensivă și trebuie tratată imediat.

Proteinuria semnificativă se definește în mai multe moduri însă, modul cel mai frecvent este legat de prezența a peste 300 mg de proteine în urina colectată de la mamă timp de 24 de ore. În absența proteinuriei, semne ale disfuncției materne de organ, precum dublarea nivelului transaminazelor în absența altor boli hepatice, scăderea numărului de trombocite, creșterea creatininei ca semn al disfuncției renale, edemul pulmonare sau cerebral, sunt considerate diagnostice pentru preeclampsie și sunt indicatori de severitate ai afecțiunii. Odată diagnosticul stabilit, gravida trebuie urmărită îndeaproape. Există forme ușoare de PE, care pot fi monitorizate în ambulator și forme severe sau grave, care pot duce la complicații majore materne și fetale și chiar la deces. Să nu uităm că afecțiunile hipertensive în sarcină sunt printre cele mai frecvente cauze de mortalitate maternă și că, anual, se consideră că acestea curmă prematur și prevenibil viața a peste 50.000 de femei [3]. Preeclampsia reprezintă și una dintre cauzele majore de naștere prematură iatrogenă, iar singurul tratament definitiv este… nașterea. În cazuri severe de PE, aceasta se poate impune devreme în sarcină, rezultând un nou-născut prematur, care poate avea nevoie de îngrijire pe termen lung în serviciile de terapie intensivă neonatală si ulterior în servicii specializate pentru copiii născuți prematur. Este important de menționat în acest punct că, în multe cazuri, PE apărută devreme în sarcină se asociază cu restricție de creștere fetală intrauterină, mecanismul central al celor două afecțiuni fiind disfuncția placentară. În acest subdomeniu se fac cercetări activ, recunoscându-se acum două forme fiziopatologice distincte ale PE – forma cu debut precoce (sub 34 de săptămâni), strâns legată de disfuncția placentară, adesea asociată cu restricția de creștere și forma cu debut tardiv, asociată, se consideră, mai ales disfuncției metabolice materne [4].
În ultimii ani, doi biomarkeri importanți, detectabili în sângele matern, ocupă scena când vorbim despre preeclampsie. Acești markeri îsi au originea în placentă și sunt, la ora actuală, considerați centrali în fiziopatologia acestei afecțiuni: PLGF și SFLT. Placental growth factor (PLGF, factorul de creștere placentară) este o proteină aparținând superfamiliei de factori de creștere ai endoteliului vascular (VEGF – vascular endothelial growth factor). Această proteină are un efect pro-angiogenic și stimulează dezvoltarea adecvată a vascularizației și celularității placentare. Se consideră că în sarcinile cu PE, PLGF este în cantitate scăzută, lucru demonstrabil în sângele matern cu multe săptămâni înainte de debutul clinic al bolii. SFLT-1 (soluble fms-like tyrosine kinase 1) este un ligand liber al VEGF, un factor anti-angiogenic și este crescut în sarcinile care vor dezvolta PE. De fapt, în sarcinile care vor dezvolta PE dar și în apropierea momentului diagnostic, balanța factorilor pro-angiogenici vs. anti-angiogenici este alterată, element considerat central astăzi în fiziopatologia afecțiunii [5].

Un salt important în managementul PE a fost făcut prin studiul ASPRE, ale cărui rezultate au fost replicate în diverse populații, iar modul de conduită propus de acesta a fost încorporat în ghidurile de profil internaționale. Studiul ASPRE propune la bază un model de screening pentru PE aplicat la 11-13 săptămâni de sarcină, alături de testele care se efectuează pentru depistarea anomaliilor cromozomiale de tipul sindromului Down. Screening-ul pentru PE se bazează pe folosirea unui algoritm care include măsurătoarea PLGF din sângele matern dar și caracteristici materne, măsurarea elementelor Doppler în arterele uterine materne și a tensiunii arteriale medii. Femeile gravide care sunt depistate, conform acestui algoritm, cu risc de a dezvolta PE mai târziu în sarcină, sunt candidate pentru a primi profilactic 150 mg de aspirină. Administrată de la 11-13 săptămâni până la 36 de săptămâni, în fiecare seară, în doză de 150 mg, aspirina s-a dovedit în acest trial randomizat controlat placebo că reduce semnificativ incidența PE precoce. Pentru PE apărută înainte de 32 de săptămâni, cea mai severă dintre forme care și duce la naștere prematură, reducerea incidenței este de 80% [6]. Așadar, ghidurile internaționale, dar și cele românești, recomandă astăzi screening în primul trimestru pentru PE, ideal folosind algoritmul din studiul ASPRE însă, în absența acestuia, fiind posibilă și evaluarea pe baza factorilor de risc. Pentru gravidele la risc se recomandă Aspirina profilactic, acest medicament fiind considerat sigur în sarcină și fără efecte adverse semnificative la pacientele tinere.

Bibliografie

1. Panaitescu AM, Ciobanu AM, Popescu MR, Huluta I, Botezatu R, Peltecu G, Gica N. Incidence of hypertensive disorders of pregnancy in Romania. Hypertens Pregnancy. 2020 Nov;39(4):423-428.
2. https://sogr.ro/wp-content/uploads/2019/06/12.-Hipertensiunea-asociat%C4%83-sarcinii.pdf
3. www.who.int/news/item/08-03-2025-many-pregnancy-related-complications-going-undetected-and-untreated–who
4. Roberts JM, Rich-Edwards JW, McElrath TF, Garmire L, Myatt L; Global Pregnancy Collaboration. Subtypes of Preeclampsia: Recognition and Determining Clinical Usefulness. Hypertension. 2021 May 5;77(5):1430-1441.
5. Young BC, Levine RJ, Karumanchi SA. Pathogenesis of preeclampsia. Annu Rev Pathol. 2010;5:173-92. doi: 10.1146/annurev-pathol-121808-102149.
6. Rolnik DL, Wright D, Poon LC, O’Gorman N, Syngelaki A, de Paco Matallana C, Akolekar R, Cicero S, Janga D, Singh M, Molina FS, Persico N, Jani JC, Plasencia W, Papaioannou G,
7. Tenenbaum-Gavish K, Meiri H, Gizurarson S, Maclagan K, Nicolaides KH. Aspirin versus Placebo in Pregnancies at High Risk for Preterm Preeclampsia. N Engl J Med. 2017 Aug 17;377(7):613-622