Nutriția enterală – componentă cheie în managementul multidisciplinar al pacientului

Nutriția enterală oferă suportul nutritional al pacientului care nu reușește să își asigure necesarul de macro și micronutrienți prin aportul oral. Studiile existente atestă faptul că nutriția enterală este soluția de ales în comparație cu nutriția parenterală, aceasta din urmă fiind grefată de o serie de efecte adverse, atât pe termen scut, cât si raportate la perioade medii sau lungi. Dintre efectele adverse imediate ale nutriției parenterale se pot reține o incidență crescută a complicațiilor infecțiose sau anumite tulburări electrolitice sau metabolice. Incidența crescută a infecțiilor asociate nutriției parenterale totale este explicată de apariția leziunilor la nivelul mucoasei digestive. Pentru pacienții cu patologie cronică, așa cum sunt pacienții cu patologii neurologice care afectează deglutiția, utilizarea pe termen lung a nutriției parenterale crește riscul unor complicații hepatice.

Cel mai important aspect care recomandă utilizarea nutriției enterale este menținerea fiziologiei vilozităților intestinale, reducând riscul de atrofie vilozitară. Inițierea precoce a nutriției enterale menține integritatea barierei mucosae, în acest mod menținând integritatea barierei intestinale.

Protecția mucoasei digestive este realizată prin secreția de IgA si IgM de către limfocite, dar și printr-o serie de mecanisme care nu sunt mediate immunologic, cum ar fi cantitatea și calitatea mucusului, dar și prezența enzimelor digestive. Mucusul reprezintă o barieră fizică care reduce translocația bacteriană, dar și migrația unor xenobiotice în circulația portală.
Pacienții critici au risc ridicat să dezvolte disfuncție digestivă, aproximativ jumătate dintre aceștia vor dezvolta afectarea enterocitelor (1). La pacientul critic o serie de mecanisme complexe explică modul în care apare disfuncția enterală, pornind de la tulburări de motilitate și continuând cu tulburările hemodinamice care afecteaza fluxul sanguine enteral. Administrarea suportului vasopresor modifică perfuzia microvascularizației intestinale. Scăderea perfuziei la acest nivel favorizează apotoza celulară și reduce proliferarea celulelor intestinale (2).
În cazul paciențiilor critici se remarcă o modificare în compoziția microbiomului intestinal, prin scăderea diversității speciilor care populează zona intestinală.
Disfuncția enterală crește permeabilitatea digestivă, favorizând dezvoltarea sindromului inflamator sistemic.
Nutriția enterală este asociată cu menținerea masei vilozitare. Malnutriția cauzată de o serie de patologii acute sau cronice reprezintă un sindrom complex și multifactorial, in mare parte cauzat de un răspuns inflamator sistemic. Această nouă entitate este asociată cu o creștere a mortalității și morbidității (3).
Multe dintre aceste forme de malnutriție sunt asociate cu un răspuns inflamator important. Inflamația interferă cu motilitatea intestinală (4). În cazul acestor pacienți există și un răspuns neuroendocrin care inițiază mobilizarea depozitelor energetice prin glicoliza, gluconeogenză la nivel hepatic și proteoliza aminoacizilor din musculatură. Aceste efecte fiziologice favorizează aparitia hiperglicemiei, cu afectarea rezistenței periferice la insulină (5).
Nutriția enterală este indicată pentru menținerea statusului nutrițional. Nutriția enterală este necesară și în cazul paciențiilor cu sindrom de intestin scurt, în funcție de rezerva intestinală restantă. În unele cazuri poate fi necesar ca nutriția enterală să fie completată cu nutriție parenterală.
Nutriția enterală este benefică și în cazul pacienților cu boli inflamatorii intestinale, unde s-a remarcat o creștere a ratelor de remisiune, cu reducerea necesarului de corticoterapie sau intervenții chirurgicale (6).
În continuare principala contraindicație a nutriției parenterale o reprezentă tractul digestiv nefuncțional.
Nutriția enterală precoce este esențială în cazul pacientului critic, atunci când nu există contraindicații relative, cum ar fi: șocul refractar, hipoxemie refractară, hemoragie digestivă superioară incontrolabilă (7). Inițierea precoce a nutriției enterale în primele 72 de ore în cazul pacienților critici cu patologie neurochirurgicală reduce mortalitatea asociată spitalizării și a complicațiilor infecțioase. Nutriția enterală scade necesarul de ventilație mecanică și suport vasopresor (8).
La pacienții bolnavi, răspunsul este modulat de intensitatea răspunsului inflamator (absent la subiecții sănătoși) și de intensitatea modificărilor cheltuielilor energetice (EE), provocând catabolism proteic persistent (9). Magnitudinea modificărilor EE va depinde de stadiul și tipul bolii, precum și de momentul în care a apărut boala (10); EE este în general scăzută în timpul stărilor de șoc și în stadiile incipiente ale bolii severe (11) și crește variabil ulterior, în funcție de intensitatea răspunsului inflamator și de cantitatea de țesut de reparat. Deși este considerată standardul de aur, calorimetria indirectă nu este încă disponibilă pe scară largă, ceea ce complică evaluarea țintelor energetice optime și interpretarea rezultatelor. O mai mare disponibilitate a calorimetriei indirecte și evaluarea dacă și în ce moment EE măsurat devine cu adevărat ținta care trebuie prescrisă pentru hrănire este o problemă importantă de luat în considerare.
Gestionarea terapiei nutriționale la pacienții aflați în stare critică este complexă din cauza inflamației continue, a stresului catabolic și a cerințelor metabolice în schimbare care apar pe parcursul unei boli. Pacienții din Unitatea de Terapie Intensivă reprezintă o populație diversă și este imposibil să se recomande o abordare universală. Strategiile nutriționale trebuie să țină cont de diagnosticul fiecărui pacient, de faza bolii (precoce, stabilizare, recuperare, reabilitare) și de orice complicații posibile. Evaluarea nutrițională trebuie efectuată la internarea în terapie intensivă și monitorizată pe tot parcursul șederii. Sunt necesare studii suplimentare pentru a stabili indicatori fiabili de monitorizare a nutriției pentru a evalua răspunsurile pacienților la intervențiile nutriționale.

Bibliografie
(1) Piton G, Belon F, Cypriani B, Regnard J, Puyraveau M, Manzon C, et al. Enterocyte damage in critically ill patients is associated with shock condition and 28-day mortality. Crit Care Med 2013;41:2169–76.
(2) Li H, Zhang D, Wang Y, Zhao S. Association between acute gastrointestinal injury grading system and disease severity and prognosis in critically ill patients: a multicenter, prospective, observational study in China. J Crit Care 2016;36:24–8.
(3) Schuetz P, Fehr R, Baechli V, et al. Individualised nutritional support in medical inpatients at nutritional risk: a randomised clinical trial. Lancet. 2019; 393(18): 2312-2321.
(4) Frazer C, Hussey L, Bemker M. Gastrointestinal Motility Problems in Critically Ill Patients. Crit Care Nurs Clin North Am. 2018 Mar;30(1):109-121. doi: 10.1016/j.cnc.2017.10.010
(5) Marik PE, Bellomo R. Stress hyperglycemia: an essential survival response! Crit Care. 2013 Mar 6;17(2):305. doi: 10.1186/cc12514. PMID: 23470218; PMCID: PMC3672537.
(6) Shah, N.D.; Parian, A.M.; Mullin, G.E.; Limketkai, B.N. Oral diets and nutrition support for inflammatory bowel disease. What is
the evidence? Nutr. Clin. Pract. 2015, 30, 462–473
(7) Singer P, Blaser AR, Berger MM, Calder PC, Casaer M, Hiesmayr M, Mayer K, Montejo-Gonzalez JC, Pichard C, Preiser JC, et al. ESPEN practical and partially revised guideline: clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2023;42(9):1671–89.
(8) Choi YK, Kim HJ, Ahn J, Ryu JA. Impact of early nutrition and feeding route on clinical outcomes of neurocritically ill patients. PLoS ONE. 2023;18(3):e0283593.
(9) Wolfe, R.R. Regulation of skeletal muscle protein metabolism in catabolic states. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care 2005, 8, 61–65.
(10) Oshima, T.; Berger, M.M.; De Waele, E.; Guttormsen, A.B.; Heidegger, C.P.; Hiesmayr, M.; Singer, P.; Wernerman, J.; Pichard, C. Indirect calorimetry in nutritional therapy. A position paper by the ICALIC study group. Clin. Nutr. 2017, 36, 651–662
(11) Arabi, Y.M.; Casaer, M.P.; Chapman, M.; Heyland, D.K.; Ichai, C.; Marik, P.E.; Martindale, R.G.; McClave, S.A.; Preiser, J.C.; Reignier, J.; et al. The intensive care medicine research agenda in nutrition and metabolism. Intensive Care Med. 2017, 43, 1239–1256