Obezitatea – factor de risc în boala arterială periferică

Abstract: Boala arterială periferică (BAP) afectează peste 200 de milioane de oameni din întreaga lume, devenind astfel o problemă globală de sănătate. Întrucât această patologie reprezintă un indicator al afectării bolii aterosclerotice obstructive a vaselor cerebrale și coronare, crescând în consecință riscul de accident vascular cerebral, infarct miocardic și deces cardiovascular, este necesară cunoașterea factorilor de risc asociați, în vederea unui management mai bun al acestei condiții cu impact dramatic asupra calității vieții pacienților. Se remarcă importanța diagnosticării BAP, dar și impactul pe care obezitatea, un factor de risc independent major pentru bolile cardiovasculare, îl deține în procesul de apariție, dezvoltare și prognostic al acestei condiții medicale.

Boala arterială periferică (BAP) reprezintă un proces cronic aterosclerotic ce determină obstrucția parțială sau totală a arterelor periferice, predominant a celor de la nivelul membrelor inferioare. Este una dintre principalele cauze ale bolilor cardiovasculare la nivel global, cu morbiditate și mortalitate ridicate (s-a raportat că prezența BAP crește riscul de mortalitate de orice cauză cu 60%, pe cea a deceselor cardiovasculare cu 96%, crescând cu 45% riscul de apariție a bolii coronariene și cu 35% a bolii cerebrovasculare) (1,2).
Prevalența BAP: O revizuire sistematică a 34 de studii (22 din țări cu venituri mari și 12 din țări cu venituri mici și medii) a demonstrat că prevalența BAP a fost ≈5% la categoria de vârsta 40-44 de ani și ≈12% la categoria 70-74 de ani, atât la bărbații, cât și la femeile din țările cu venituri mari. Între anii 2000 și 2010, numărul persoanelor care trăiesc cu BAP a crescut cu 13,1% în țările cu venituri mari și cu 28,7% în țările cu venituri mici și medii. În anul 2015, erau estimate 238 de milioane de persoane diagnosticate cu acestă patologie vasculară. De asemenea, anii de viață ajustați în funcție de dizabilitate, anii de viață pierduți și cei trăiți cu dizabilități au crescut în ultimii ani. Astfel, BAP ar trebui să fie recunoscută ca o problemă globală de sănătate (3).
În ciuda prevalenței și importanței sale clinice, BAP a fost insuficient recunoscută și studiată în comparație cu alte boli aterosclerotice, cum ar fi infarctul miocardic și accidentul vascular cerebral în întreaga lume. Această subapreciere pare multifactorială (de exemplu, disponibilitatea limitată în clinici a testului de diagnostic de primă linie, indicele gleznă-braț; percepția incorectă conform căreia o boală vasculară periferica nu este fatală; dificultatea la mers, un semn distinctiv al dizabilității legate de BAP, poate fi considerată o îmbătrânire normală de către medici sau că diagnosticul de BAP nu ar schimba neapărat practica clinică) (3).
Diagnosticul BAP: poate fi realizat clinic, prin intermediul indicelui gleznă-braț (IGB), prin tehnici imagistice precum ultrasonografia duplex, angiografia prin tomografie computerizată, angiografia prin rezonanță magnetică sau prin angiografia prin cateter (4). Indicele gleznă-braț, testul de primă linie în BAP, este o metodă non-invazivă, ieftină și reproductibilă pentru evaluarea hemodinamicii extremităților inferioare, cu o specificitate foarte mare (95%), dar o sensibilitate scăzută în prezicerea rezultatelor cardiovasculare (3,5). Se realizează prin compararea presiunii sistolice a brațelor cu cea măsurată la glezne, folosind o sondă Doppler. Un IGB <0,9 definește BAP, valoarea de <0,5 evidențiind forma severă a patologiei, în timp ce IGB >1,4 sugerează rigiditate vasculară, aproximativ două treimi dintre acești pacienți prezentând boala (6).
Tabloul clinic al BAP: Conform ghidurilor de practică ale Colegiului American de Cardiologie/Asociația Americană a Inimii (ACC/AHA), pacienții cu BAP se încadrează clinic într-una din cele patru categorii in functie de simptomele lor: asimptomatic, claudicație intermitentă, ischemie critică a membrelor și ischemie acută a membrelor (6).

• Claudicația intermitentă reprezintă senzația de arsură sau durere în mușchi la nivelul extremităților inferioare apărută la efort; este reprodusă în mod fiabil la o distanță stabilită de mers pe jos și este ameliorată de odihnă în câteva minute (7).
• Ischemia critică a membrelor se caracterizează prin durere ischemică de repaus cronică (≥ 2 săptămâni), rană/ulcere care nu se vindecă sau gangrenă la unul sau ambele picioare. Durerea apare la scurt timp după ce pacientul adoarme, acesta fiind trezit de o senzație de arsură sau amorțeală în antepicior. Simptomele sunt adesea ameliorate prin menținerea membrului peste marginea patului (5).
• Ischemia acută a membrelor este o urgență medicală și descrie întreruperea bruscă a fluxului sanguin arterial la o extremitate, care poate prezenta durere, paloare, lipsa pulsului, parestezii, paralizie și senzație de rece – “cei 6 P” (7).

Complicațiile BAP: Majoritatea pacienților cu BAP sunt asimptomatici, numai 10% dintre aceștia experimentând simptomele clasice de claudicație intermitentă. Însă până la 21% dintre pacienții cu claudicație pot progresa către ischemie critică de membre, moment în care prezentarea într-un serviciu de chirurgie vasculară devine imperios necesară. Spre deosebire de ischemia critică, în care condiționarea ischemică treptată promovează dezvoltarea vaselor colaterale care mențin perfuzia membrelor, întreruperea acută a fluxului arterial cu ischemie acută a membrelor amenință integritatea membrului dacă nu se efectuează o revascularizare promptă. Acești pacienți necesită evaluarea unui specialist vascular în regim de urgență (patru – șase ore) (2,5).
Un pacient care dezvoltă ischemie critică de membre prezintă un risc de amputație la un an de 30% și mortalitate din orice cauza la cinci ani de 50%, rata globală de supraviețuire fiind în acest caz mai scăzută decât în cazul mai multor tipuri de cancer. Un studiu transversal realizat pe 2.730.742 de pacienţi cu boală arterială periferică a concluzionat că ratele mortalității pentru toți pacienții care au necesitat amputarea piciorului au fost de două ori mai mari decât la cei fără amputație (7).
O meta-analiză a 16 studii de cohortă a raportat o asociere robustă între un IGB scăzut (≤0,90) și ridicat (>1,40) și mortalitatea de orice cauză și cea cardiovasculară. La persoanele cu valori ale IGB între 0,81 și 0,90, mortalitatea totală a fost dublată, iar la cele cu valori ≤0,70 a fost de patru ori mai mare (3).
Boala arterială periferică este adesea un indicator al afectării bolii aterosclerotice obstructive a vaselor cerebrale și coronare, crescând în consecință riscul de accident vascular cerebral, infarct miocardic, dar și de anevrism de aortă abdominală (2,3)
În mai multe studii care evaluează noi terapii hipolipemiante sau antitrombotice în domeniul prevenției cardiovasculare, cum ar fi studiul FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Patients With Elevated Risk) și studiul COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies), pacienții cu boală plurivasculară au demonstrat un risc mai mare decât cei fără, ceea ce s-a tradus într-o reducere mai mare a riscului absolut cu aceste noi tratamente. De exemplu, în studiul FOURIER171, după cum era anticipat, BAP plus infarctul miocardic/accidentul vascular cerebral au avut cel mai mare risc de evenimente cardiovasculare adverse majore (mortalitate cardiovaculară, infarct miocardic și accident vascular cerebral), cu un risc de 14,9% pe 2,5 ani. Este de remarcat faptul că BAP fără infarct miocardic/accident vascular cerebral a avut un risc mai mare de evenimente cardiovasculare adverse majore (10,3%) decât infarctul miocardic/accident vascular cerebral fără BAP (7,6%) (3).
Factorii de risc asociați dezvoltării BAP: Analiza datelor din Sondajul Național de Sănatate și Nutriție a demonstrat că factorii de risc semnificativi pentru BAP sunt hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat, boala cronica de rinichi, dislipidemia, obezitatea, sedentarismul, dieta dezechilibrată din punct de vedere nutrițonal și fumatul. Prezența a trei sau mai mulți dintre acești factori de risc modificabili împreună cu factorii genetici contribuie la ateroscleroza extremităților inferioare, conferind astfel o creștere a riscului de apariție a bolii vasculare de până la 10 ori (5,8).

Obezitatea
Statisticile recente indică faptul că excesul ponderal continuă să crească la nivel mondial, numărul persoanelor cu exces de greutate corporală ajungând la >2 miliarde, aproximativ 30% din populația lumii. Grupul Global Burden of Disease a raportat în 2017 că „din 1980, prevalența obezității s-a dublat în peste 70 de țări și a crescut continuu în majoritatea celorlalte țări”. La copii, UNICEF a concluzionat în 2017 că „nu s-au înregistrat progrese pentru a stopa rata excesului de greutate în mai mult de 15 ani”. Experții nu sunt optimiști cu privire la perspectivele de reducere a epidemiei de obezitate (9).
Organizația Mondială a Sănătății (OMS) definește obezitatea drept „o afecțiune de acumulare anormală sau excesivă de țesut adipos, în măsura în care sănătatea poate fi afectată”. În mod tradițional, obezitatea este clasificată pe baza indicelui de masă corporală (IMC), acesta reprezentând raportul dintre greutatea masurată în kilograme și înălțimea la pătrat măsurată în metri. Conform OMS și a celor mai actuale ghiduri pentru populațiile occidentale, obezitatea este definită ca un IMC ≥30 kg/m2 (10).
IMC este o măsură simplă și rezonabilă pentru a diagnostica obezitatea, deoarece se corelează cu masa grasă și conform numărului mare de studii epidemiologice, este puternic asociată cu morbiditatea și mortalitatea. Cu toate acestea, este de asemenea, binecunoscut faptul că IMC are unele limitări importante în diagnosticarea obezității la nivel individual. În primul rând, în timp ce IMC-ul se corelează cu masa de grăsime, măsura în sine nu poate face distincția între masa de țesut adipos și masa musculară slabă. Un alt dezavantaj important al IMC ca măsură a obezității este faptul că nu reflectă distribuția grăsimii corporale (10).
În ceea ce privește consecințele metabolice asociate obezității și riscul de îmbolnăvire, acumularea de grăsime viscerală reprezintă o preocupare deosebită. În timp ce țesutul adipos subcutanat prezintă cel mai mare compartiment de grăsime după masă și mărime, țesutul adipos visceral este mai activ din punct de vedere metabolic și generează citokine și hormoni care exercită tulburări metabolice precum rezistența la insulină și inflamația cronică. Circumferința taliei sau raportul talie-șold reprezintă măsurători simple de evaluare a distribuției grăsimii corporale și sunt mai strâns correlate cu țesutul adipos visceral decât IMC (10).
Datorită limitărilor descrise mai sus, studiile au încorporat diferite tehnici mai elaborate pentru o mai bună evaluare a compartimentelor corporale, precum instrumentele de analiză a bioimpedanței (BIA), absorbția cu raze X cu energie duală (DXA), tomografia computerizată (CT), imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) sau scanări prin spectroscopie de rezonanță (MRS). Acestea permit cuantificarea volumului și masei țesutului adipos subcutanat, visceral și coronar (10).
Obezitatea crește riscul de apariție a multor boli cronice, precum diabetul zaharat de tip 2, steatoza hepatică, bolile cardiovasculare, accidentul vascular cerebral, dislipidemia, hipertensiunea arterială, problemele vezicii biliare, osteoartrita, apneea în somn, anumite tipuri de cancer (endometrul, de sân, ovar, prostată, ficat, vezica biliară, rinichi și colon), fiind astfel asociată cu scăderea speranței de viață (10,11).
Boala arterială periferică, o componentă importantă a triadei cardiovasculare, a fost asociată cu obezitatea ca unul dintre factorii de risc pentru dezvoltarea acesteia, dovezi recente sugerând faptul că obezitatea abdominală poate juca un rol în boala arterială periferică (12,13).
Boala arterială periferică este o cauză principală de morbiditate și la pacienții cu hemodializă. Pentru a examina relația dintre obezitatea abdominală si BAP, a fost realizat un studiu transversal pe o cohortă de 204 pacienți cu hemodializă cronică, indicele gleznă-braț fiind utilizat ca estimare a prezenței BAP. Utilizând regresia logistică, s-a demonstrat că pacienții cu obezitate au avut o prevalență mai mare a BAP decât indivizii de control, cu o valoare medie a IGB de 0.96 ± 0.23, (P<0.0001) (12).
Un alt studiu a testat ipoteza conform căreia riscul reprezentat de obezitate în apariția bolii arteriale periferice variază în funcție de indicatorii măsurați. A fost comparată relația dintre obezitatea centrală și viscerală (circumferința taliei și raportul talie-șold) față de cea a obezității generale (IMC) în dezvoltarea BAP în rândul nigerienilor cu hipertensiune arterială și/sau diabet. BAP a fost diagnosticată când indicele gleznă-braț a fost <0,9 la fiecare membru. Valorile medii ale IMC, circumferinței taliei și raportului talie-șold au fost de 27,8 (±0,222)kg/m2, 96,8 (±0,515)cm și, respectiv, 0,941 (±0,003). Deși toate măsurătorile au fost mai mari la pacienții cu BAP decât la cei fără BAP, diferența a fost semnificativă statistic doar pentru circumferința taliei și raportul talie-șold (p=0,003 și p=0,016), pentru IMC p=0,151). Rezultatele evidențiază astfel o legătură mai importantă între obezitatea centrală și viscerală și dezvoltarea BAP decât IMC (13).
Asocierea dintre obezitate, boala arterială periferică și ischemia critică a membrelor a fost verificată în studiul ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), ce a inclus 13 988 de bărbați și femei, urmăriți pe o perioadă medie de 24 de ani. BAP fără ischemie critică de membre a fost regasită la un numar de 373 de pacienți, iar forma cu ischemie critică, la 201 pacienți. S-a demonstrate astfel o asociere pozitivă între IMC și aparitia BAP, forma cu ischemie critică fiind cea predominant întalnită (P<0,001) (14).
Un studiu realizat pe un lot de 1872 de pacienți cunoscuți cu diabet zaharat tip 2 ai unui spital din sudul Taiwanului, a analizat relația dintre obezitate si BAP la pacienții cu diabet zaharat tip 2. Ca și indici ai obezității, au fost investigați: indicele de conicitate (CI), raportul talie-șold (WHR), raportul talie-înălțime (WHtR), indicele volumului abdominal, un indice al formei corpului (ABSI). ), indicele de adipozitate viscerală (VAI), indicele de adipozitate corporală, indicele de masă corporală și indicele de trigliceride-glucoză. 4,1% dintre pacienții înscriși au prezentat BAP, indicele gleznă-braț <0,9 fiind considerat indicator al prezenței bolii. Valorile ridicate ale următorilor indici legați de obezitate au fost asociate semnificativ cu un IGB scăzut: WHtR (p = 0,045), VAI (p = 0,003), CI (p = 0,042) și ABSI (p = 0,043). ). În plus, WHR (aria de sub curbă (AUC) = 0,661) și CI (AUC = 0,660) au avut cele mai bune performanțe (toate p < 0,001) pentru a prezice BAP. În concluzie, valorile ridicate ale WHtR, CI, VAI și BAI au fost asociate cu un IGB scăzut la pacienții înrolați, iar WHR și CI au fost cei mai puternici predictori ai IGB (15).
Pacienții cu obezitate prezintă un risc crescut de apariție a bolilor vasculare periferice arteriale și venoase. Chirurgia bariatrică este o strategie eficientă pentru a reduce greutatea pacienților cu obezitate. Impactul pe termen lung al chirurgiei bariatrice asupra morbidității legate de obezitate prezintă un interes tot mai mare în domeniul cercetării. Astfel, a fost realizat un studiu care a avut ca scop stabilirea impactului pe care chirurgia bariatrică îl prezintă asupra apariției pe termen lung a bolilor vasculare periferice, la pacienții cu obezitate. Cohorta a inclus 2959 de pacienți supuși intervenției chirurgicale, aceștia fiind extrași din Clinical Practice Research Datalink, o bază de date la nivel național care conține evidențele de îngrijire primară și secundară ale pacienților consimțiți. Conform rezultatelor obținute, chirurgia bariatrică nu a îmbunătățit ratele bolilor vasculare periferice în ansamblu, dar aceasta a fost asociată cu rate semnificativ mai mici de evenimente ale bolii arteriale (HR = 0,560, IC 95% 0,327–0,959, p = 0,035) (16).
Deși obezitatea este un factor de risc important pentru dezvoltarea bolilor cardiovasculare, acești pacienți pot avea în unele cazuri, un prognostic mai bun dacă sunt clasificați ca supraponderali sau obezi. Acest fenomen documentat pe larg în numeroase studii, a fost denumit „paradoxul obezității”. Deși studiile anterioare au raportat o relație inversă între obezitate și rezultate în rândul pacienților cu boală arterială periferică, rămân dezbateri dacă paradoxul obezității încă funcționează pentru pacienții cu BAP care au experimentat terapie endovasculară (17).
Pentru a cerceta în profunzime fenomenul de„paradox al obezității”, s-a realizat o meta-analiză ce compară supraviețuirea pacienților diagnosticați cu BAP în funcție de obezitate, criteriul ales fiind definit de un IMC ≥ 30 kg/m2. Analizele de subgrup au fost efectuate în funcție de durata urmăririi, prezentarea BAP și modul de revascularizare. Au fost efectuate analize de meta-regresie, cu covariabile incluzând vârsta, sexul, prezența bolii coronariene și diabetul zaharat. Concluziile au evidențiat un risc de mortalitate al pacienților cu BAP și obezitate semnificativ mai mic decât al celor fără obezitate (HR 0,78, 95% CI 0,62-0,97; I2 = 89,8%). Aceste constatări au rămas consistente indiferent de stadiul BAP, revascularizare, vârstă, sex sau prezența bolilor coronariene (18).

Concluzii
Boala arterială periferică reprezintă un indicator al afectării bolii aterosclerotice obstructive a vaselor cerebrale și coronare, crescând în consecință riscul de accident vascular cerebral, infarct miocardic și deces cardiovascular. De aceea, este în continuare necesară depunerea de eforturi în scopul creșterii gradului de conștientizare și înțelegere ale acestei patologii. Ca și factor de risc, obezitatea deține un rol important, crescând riscul de apariție al bolii arteriale periferice, în special a formei cu ischemie critică de membre, însă asupra prognosticului bolii pare să aibă un impact favorabil.

Bibliografie:

1. Edward J. Boyko, Matilde Monteiro-Soares, Stephanie G.B. Wheeler. Peripheral Arterial Disease, Foot Ulcers, Lower Extremity Amputations, and Diabetes. Diabetes in America. 3rd edition. CHAPTER 20. 2018 Aug
2. Garba Rimamskep Shamaki, Favour Markson , Demilade Soji-Ayoade, Chibuike Charles Agwuegbo, Michael Olaseni Bamgbose, Bob-Manuel Tamunoinemi. Peripheral Artery Disease: A Comprehensive Updated Review. Current Problems in Cardiology Journal. 2022 Nov
3. Michael H Criqui, Kunihiro Matsushita, Victor Aboyans, Connie N Hess, Caitlin W Hicks, Tak W Kwan, Mary M McDermott, Sanjay Misra, Francisco Ujueta. Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Contemporary Epidemiology, Management Gaps, and Future Directions: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation Journal. 2021 Aug 31; 144(9):e171-e191.
4. Giacomo Buso, Victor Aboyans, Lucia Mazzolai. Lower extremity artery disease in patients with type 2 diabetes. European Journal of Preventive Cardiology. 2019 Dec; 26(2_suppl):114-124.
5. Jonathon M Firnhaber, C S Powell. Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Diagnosis and Treatment. American Family Physician. 2019 Mar 15; 99(6):362-369.
6. Sean M Conte, Peter R Vale. Peripheral Arterial Disease. Heart & Lung Circulation. 2018 Apr; 27(4):427-432.
7. Rachael L Morley, Anita Sharma, Alexander D Horsch, Robert J Hinchliffe. Peripheral artery disease. BMJ 2018 Feb 1; 360:j5842.
8. Marc P Bonaca, Naomi M Hamburg, Mark A Creager. Contemporary Medical Management of Peripheral Artery Disease. Circulation research. 2021 Jun 11;128(12):1868-1884.
9. Benjamin Caballero. Humans against Obesity: Who Will Win? Advances in nutrition. 2019 Jan 1; 10(suppl_1):S4-S9.
10. Katharina Nimptsch, Stefan Konigorski, Tobias Pischon. Diagnosis of obesity and use of obesity biomarkers in science and clinical medicine. Metabolism: clinical and experimental. 2019 Mar; 92:61-70.
11. Mayoral LP, Andrade GM, Mayoral EP, Huerta TH, Canseco SP, Rodal Canales FJ, Cabrera-Fuentes HA, Cruz MM, Pérez Santiago AD, Alpuche JJ, Zenteno E, Ruíz HM, Cruz RM, Jeronimo JH, Perez-Campos E. Obesity subtypes, related biomarkers & heterogeneity. Indian Journal of Medical Research. 2020 Jan; 151(1):11-21.
12. Hung PH, Tsai HB, Lin CH, Hung KY. Abdominal obesity is associated with peripheral artery disease in hemodialysis patients. PLoS One. 2013 Jun 28; 8(6):e67555.
13. Umuerri EM, Obasohan AO. Obesity Indices and Peripheral Artery Disease Measured by Ankle Brachial Index in Nigerian Out-Patients. West Africa Journal of Medicine. 2018 Jan-Apr; 35(1):3-8.
14. Hicks CW, Yang C, Ndumele CE, Folsom AR, Heiss G, Black JH 3rd, Selvin E, Matsushita K. Associations of Obesity With Incident Hospitalization Related to Peripheral Artery Disease and Critical Limb Ischemia in the ARIC Study. J Am Heart Assoc. 2018 Aug 21; 5(8):e003921
15. Wung C-H, Lee M-Y, Wu P-Y, Huang J-C, Chen S-C. Obesity-Related Indices Are Associated with Peripheral Artery Occlusive Disease in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. Journal of Personalized Medicine. 2021; 21(3):450-61.
16. Moussa O, Ardissino M, Muttoni S, Faraj A, Tang A, Khan O, Collins P, Jaffer U, Purkayastha S. Long-term incidence and outcomes of obesity-related peripheral vascular disease after bariatric surgery. Langenbecks Arch Surg. 2021 Jun; 41(28):2660-2667.
17. Lee SH, Kim JH. „Obesity and Lean Paradox” in Peripheral Artery Disease. Korean Circ J. 2021 Aug; 51(8):708-709.
18. Lin DS, Lo HY, Yu AL, Lee JK, Chien KL. Mortality risk in patients with underweight or obesity with peripheral artery disease: a meta-analysis including 5,735,578 individuals. Int J Obes (Lond). 2022 Aug; 46(8):1425-1434.