Nutritional options in ENT oncological patients, current status
Malnutrition is one of the most common comorbidities associated with head and neck cancers, affecting between 25 and 65% of patients at the time of diagnosis. The location of tumours in the upper aerodigestive tract, combined with the toxicity of oncological treatments – radiotherapy, chemotherapy or surgery – leads to severe impairment of swallowing, appetite and nutrient absorption. This article reviews the four main nutritional support options available in current clinical practice: augmented oral nutrition, enteral nutrition via nasogastric tube, percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) and parenteral nutrition. The indications, advantages and limitations of each method are presented, with emphasis on the recommendations of the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) and on the specific features of the ENT cancer patient.
Abstract
Malnutriția reprezintă una dintre cele mai frecvente comorbidități asociate cancerelor capului și gâtului, afectând între 25 și 65% dintre pacienți la momentul diagnosticului. Localizarea tumorilor la nivelul tractului aerodigestiv superior, combinată cu toxicitatea tratamentelor oncologice – radioterapie, chimioterapie sau chirurgie – determină perturbări severe ale deglutiției, apetitului și absorbției nutrienților. Prezentul articol trece în revistă cele patru opțiuni principale de suport nutrițional disponibile în practica clinică actuală: nutriția orală augmentată, nutriția enterală prin sondă nazogastrică, gastrostomia percutană endoscopică (PEG) și nutriția parenterală. Sunt prezentate indicațiile, avantajele și limitele fiecărei metode, cu accent pe recomandările Societății Europene de Nutriție Clinică și Metabolism (ESPEN) și pe particularitățile pacientului cu cancer ORL.
1. Introducere
Cancerele de cap și gât (CCG) reprezintă malignități ale sinusurilor paranazale, cavității nazale, cavității orale, faringelui și laringelui, toate având un impact semnificativ asupra morbidității și mortalității populației afectate. Majoritatea cazurilor de CCG sunt carcinoame scuamocelulare de cap și gât (CSCCG), fiind a șasea malignitate ca frecvență la nivel mondial, cu un estimat de 3% din totalul cazurilor de cancer [8]. Cei mai importanți factori de risc care contribuie la patogeneza sa sunt consumul de tutun, consumul de alcool și infecția cu papilomavirusul uman de tip înalt oncogen [9]. Mai mult, cel mai letal dintre CSCCG este carcinomul scuamocelular oral (CSCO), care reprezintă 90% din totalul malignităților orale și are o rată estimată de deces de 2-3% din totalul deceselor legate de cancer [10].
Deși există mai multe modalități terapeutice pentru CCG, datorită anatomiei complexe și funcțiilor deosebit de importante ale regiunii capului și gâtului, managementul CCG trebuie să fie multidisciplinar, cu accent nu doar pe terapie, ci și pe îngrijirea suportivă pre- și postoperatorie [11]. Unul dintre motivele semnificative ale poverii mari a bolii în CCG îl reprezintă malnutriția și deficitele nutriționale ale acestor pacienți, care au un impact substanțial asupra rezultatelor clinice, precum și asupra calității generale a vieții [12]. Malnutriția poate fi definită pe baza mai multor criterii diferite, incluzând pierderea în greutate de peste 5% în trei luni sau de peste 10% într-o perioadă de șase luni, sau un IMC mai mic de 20 kg/m², în timp ce nivelurile de albumină sub 35 g/L pot fi sugestive pentru malnutriție [13,14,15].
Problemele nutriționale apar încă de la debutul bolii, diverse studii arătând că 25-65% dintre pacienții cu CCG se prezintă cu malnutriție, cu o pierdere în greutate de peste 10% față de masa corporală normală [16,17,18]. Variabilitatea ridicată și dificultățile de obținere a unor date exacte sunt probabil determinate de definițiile diferite ale malnutriției și de metodele diferite de evaluare a acesteia [19]. Complicațiile și simptomele atât ale bolii, cât și ale tratamentului îi fac de obicei incapabili să se alimenteze pe cale orală, motiv pentru care trebuie elaborată o strategie de management nutrițional. Conform ghidurilor ESPEN și ghidului britanic multidisciplinar pentru cancerul ORL, nutriția enterală este indicată în detrimentul celei parenterale ori de câte ori tractul digestiv este intact, iar intervenția nutrițională trebuie inițiată precoce, înainte ca deficitele să devină severe [11, 22].
2. Nutriția enterală în cancerul ORL – principii generale
Nutriția enterală (NE) reprezintă ansamblul metodelor de administrare a nutrienților prin tractul gastrointestinal, cu ajutorul unor formule nutritive standardizate, atunci când alimentarea orală obișnuită este insuficientă sau imposibilă. Spre deosebire de nutriția parenterală, care ocolește complet tubul digestiv, NE menține integritatea mucoasei intestinale, stimulează motilitatea gastrică, preservă flora microbiotă și reduce riscul de translocație bacteriană – avantaje cu impact direct asupra toleranței la tratamentul oncologic și a ratei complicațiilor infecțioase [11, 22].
Tratamentul nutrițional este indicat ori de câte ori pacientul prezintă malnutriție curentă sau se anticipează incapacitatea de a susține un aport oral complet pentru mai mult de 7 zile consecutive [26]. În cancerul capului și gâtului, aceste condiții sunt aproape regula, nu excepția: tumorile interferează precoce cu deglutiția, iar radioterapia și chimioterapia agravează sistematic capacitatea de alimentare orală prin mucozită, xerostomie, disfagie și odinofagie.
2.1. Indicații pentru nutriția enterală
Conform ghidului ESPEN 2021 și recomandărilor Societății Poloneze de Gastroenterologie (2025), nutriția enterală este indicată în următoarele situații [11, 26]:
– Aport oral insuficient în ciuda consilierii dietetice și a suplimentelor nutritive orale – sub 60% din necesarul zilnic pentru mai mult de 5-10 zile consecutive;
– Pierdere în greutate de peste 5% în 3 luni sau peste 10% în 6 luni, indiferent de IMC initial;
– Disfagie moderată sau severă care împiedică alimentarea orală adecvată – situație frecventă în tumorile orofaringiene, hipofaringiene și laringiene avansate;
– Candidatură la chimioradioterapie concomitentă cu risc înalt de deteriorare nutrițională – indicație profilactică, anterior inițierii tratamentului;
– Perioada perioperatorie în intervenții chirurgicale extinse la nivelul capului și gâtului – laringectomie totală, rezecții ale planșeului bucal, mandibulectomie.
În cancerul gastric, studiile arată că nutriția enterală preoperatorie și postoperatorie reduce semnificativ complicațiile și durata spitalizării [27]. Prin analogie, aceste beneficii se aplică și pacienților cu cancer ORL supuși intervențiilor chirurgicale extinse, ambele categorii implicând perturbări ale tractului digestiv superior și risc crescut de malnutriție severă perioperatorie.
2.2. NE versus nutriția parenterală – de ce enterala este preferată
Principiul fundamental al nutriției clinice oncologice, susținut de toate ghidurile internaționale, este că nutriția enterală trebuie preferată nutriției parenterale ori de câte ori tractul gastrointestinal este funcțional [11, 22]. Argumentele sunt solide și multiple:
– Menținerea integrității mucoasei intestinale – NE previne atrofia vilozitară și reduce permeabilitatea intestinală patologică, scăzând riscul de sepsis de origine enterală;
– Profil de siguranță superior – nutriția parenterală implică risc de infecții asociate cateterului venos central, tulburări metabolice (hiperglicemie, diselectrolitemii, sindrom de renutriție) și costuri semnificativ mai mari;
– Stimularea imunității intestinale – NE susține țesutul limfoid asociat mucoasei (MALT) și producția de IgA secretorie, cu efect protector împotriva infecțiilor oportuniste;
– Impact favorabil asupra tractului digestiv superior – atât în cancerul gastric cât și în cel ORL, NE postoperatorie precoce (inițiată în primele 24-48 ore) a demonstrat reducerea complicațiilor infecțioase și accelerarea recuperării funcționale [27].
Nutriția parenterală rămâne rezervată situațiilor în care tractul gastrointestinal este nefuncțional sau inaccesibil: obstrucție intestinală, fistule digestive active, sindrom de malabsorbție severă sau complicații postoperatorii grave [11]. În cancerul ORL, aceste situații sunt rare, tractul digestiv inferior fiind de obicei intact – ceea ce face din NE soluția de primă intenție în suportul nutrițional artificial.
2.3. Căile de administrare a nutriției enterale
Nutriția enterală poate fi administrată prin două categorii principale de acces: acces prin orificii naturale (sonda nazogastrică – NGT, sonda nazojejunală – NJT) și acces percutan endoscopic (gastrostomia percutană endoscopică – PEG, gastrojejunostomia percutană – PEG-J, jejunostomia directă endoscopică – D-PEJ) [26]. Alegerea între acestea depinde în primul rând de durata anticipată a suportului nutrițional: accesul nazal este preferat pentru perioade sub 4-6 săptămâni, în timp ce accesul percutan endoscopic este recomandat când necesarul depășește această perioadă. Particularitățile fiecărei metode în contextul specific al cancerului ORL sunt detaliate în capitolele următoare.
3. Alimentația pe sonda nazogastrică la pacienții cu cancere în sfera ORL
Sonda nazogastrică (NGT) reprezintă una dintre cele mai utilizate metode de suport nutrițional enteral în patologia oncologică a sferei ORL. NGT este utilizată de peste 100 de ani și rămâne un instrument esențial în îngrijirea pacienților care nu pot ingera alimente pe cale orală, dar care prezintă un tract gastrointestinal cu capacitate de absorbție păstrată. În contextul cancerelor ORL, indicațiile pentru NGT pot fi clasificate în trei mari categorii: legate de tumoră, legate de tratament și legate de statusul nutrițional [1].
3.1. Indicații legate de tumoră
Obstrucția mecanică a căilor aerodigestive superioare constituie indicația primară. Atunci când tumora obstructivă interferează cu deglutiția, nutriția enterală trebuie asigurată prin NGT sau PEG. Tumorile de cavitate orală, orofaringe, hipofaringe sau laringe în stadii avansate (T3-T4) produc disfagie mecanică prin invazia directă a structurilor implicate în deglutiție. Trismusul sever, infiltrarea nervilor cranieni IX, X și XII, precum și reconstrucțiile postoperatorii extinse reprezintă alte mecanisme prin care tumora compromite alimentația orală [2].
3.2. Indicații legate de tratament
Mucozita orală, xerostomia și pierderea gustului asociate radioterapiei pot compromite semnificativ aportul oral la pacienții tratați pentru cancere ORL. Indicația practică pentru plasarea NGT este pierderea în greutate de peste 10% față de greutatea inițială în cursul tratamentului, cel mai frecvent din cauza disfagiei și/sau odinofagiei necontrolate medicamentos. Alimentația profilactică pe NGT pentru prevenirea pierderii ponderale, reducerea deshidratării și evitarea întreruperilor de tratament a devenit relativ frecventă în practica oncologică [3, 4].
Din punct de vedere al distribuției pe subtipuri tumorale, un studiu prospectiv pe 441 de pacienți tratați cu radioterapie ± chimioterapie a documentat că 47 au necesitat plasarea reactivă a NGT, dintre care 40 aveau cancer primar de orofaringe, 3 cancer de cavitate orală, 2 cancer de laringe și 1 cancer nasofaringian. Cancerul orofaringian apare astfel ca principală indicație pentru NGT în context oncologic [4].
3.3. Indicații legate de statusul nutrițional
Pacienții cu cancer ORL sunt frecvent malnutriți la momentul diagnosticului, iar chimioradioterapia agravează suplimentar această stare prin alterarea gustului, mucozita orală, greață și vărsături. Malnutriția severă preoperatorie constituie de asemenea o indicație pentru NGT, în vederea optimizării statusului nutrițional înaintea intervențiilor chirurgicale majore [5].
În cancerul de cavitate orală, efectele NGT au fost studiate prospectiv perioperator, în special la pacienții operați pentru cancer de limbă și planșeu bucal. În cancerul laringian și faringian, un studiu randomizat pe 81 de pacienți a comparat NGT cu nutriția parenterală totală postoperator, fără a demonstra superioritatea uneia față de cealaltă în ceea ce privește complicațiile sau durata spitalizării. În cancerul nasofaringian, disfagia tardivă post-radioterapie rămâne o provocare, iar NGT a fost adoptată pe scară largă ca metodă standard de suport nutrițional [6, 7].
Din perspectiva ghidurilor internaționale, atunci când nutriția enterală este indicată, NGT este preferată pentru durate anticipate sub 4-6 săptămâni, iar PEG sau RIG sunt recomandate pentru perioade mai lungi. Cu toate că PEG tinde să devină standardul de aur, NGT rămâne o opțiune viabilă și frecvent utilizată, în special la pacienții cu tract gastrointestinal funcțional și indicație pe termen scurt [1, 2].
4. Gastrostomia percutană endoscopică (PEG) în nutriția pacientului oncologic ORL
Dacă sonda nazogastrică reprezintă opțiunea preferată pentru suportul nutrițional enteral pe termen scurt, gastrostomia percutană endoscopică (PEG) se impune ca metodă de elecție atunci când necesarul nutrițional artificial depășește 4-6 săptămâni sau când confortul și calitatea vieții pacientului devin prioritare. Cele două metode sunt complementare, nu concurente, iar alegerea dintre ele trebuie individualizată în funcție de contextul clinic specific.
4.1. Principii și tehnică
Gastrostomia percutană endoscopică (PEG) reprezintă o procedură minim invazivă prin care o sondă de alimentare este introdusă direct în stomac prin peretele abdominal anterior, sub ghidaj endoscopic. Descrisă pentru prima dată de Gauderer și Ponsky în 1980, tehnica PEG a revoluționat managementul nutrițional al pacienților cu disfagie cronică sau imposibilitate îndelungată de alimentare orală. În oncologia ORL, PEG a devenit una dintre procedurile cele mai frecvent utilizate pentru asigurarea suportului nutrițional pe termen mediu și lung [20].
Există două tehnici principale de plasare a PEG: metoda pull (Ponsky-Gauderer), în care sonda este introdusă printr-un ghid percutan tras endoscopic prin gură și esofag, și metoda push (Sacks-Vine), în care sonda este împinsă anterograd de-a lungul unui fir ghid. Ghidurile coreene de practică clinică pentru PEG (2024) recomandă utilizarea metodei push la pacienții cu cancer esofagian sau ORL, datorită riscului redus de metastazare la nivelul stomei de implantare – fenomen descris în metoda pull, prin care sonda traversează cavitatea orală și faringele, zone potențial contaminate tumoral [21]. Anestezia locală cu sedare conștientă este suficientă în majoritatea cazurilor, reducând riscurile asociate anesteziei generale.
Alimentarea poate fi inițiată precoce, în primele 24 de ore după plasarea sondei, fără a crește rata complicațiilor comparativ cu inițierea tardivă [21]. Această abordare accelerează recuperarea nutrițională și reduce durata spitalizării.
Fig. 1 – Fotografie clinică: aspect extern al stomei PEG la pacientul M.I., la 48 ore postprocedural. Se observă discul extern de fixare și tegumentele peristomale fără semne de infecție
4.2. Indicații în cancerul ORL
Similar sondei nazogastrice, indicațiile PEG în oncologia capului și gâtului pot fi clasificate în trei categorii: indicații legate de tumoră, indicații legate de tratament și indicații legate de statusul nutrițional. Distincția esențială constă în durata anticipată a suportului nutrițional și în gradul de deteriorare funcțională a deglutiției – factori care înclină balanța către PEG în locul NGT.
1. Indicații legate de tumoră
PEG este indicat în cazul tumorilor care obstruează sau invadează tractul aerodigestiv superior, determinând disfagie severă sau imposibilitatea alimentării orale pe termen lung. Spre deosebire de situațiile în care NGT poate fi suficientă pentru disfagia tranzitorie, tumorile avansate – în special carcinoamele orofaringiene și hipofaringiene în stadii III și IV – determină frecvent o disfagie severă și persistentă care impune un suport nutrițional de durată. Un studiu retrospectiv german pe 289 de pacienți cu cancer ORL a demonstrat că plasarea PEG a fost cel mai frecvent necesară în carcinoamele orofaringiene și hipofaringiene, în carcinoamele scuamocelulare în stadiu III/IV și la pacienții cu consum cronic de alcool și tutun, factori care agravează statusul nutrițional preexistent [20].
2. Indicații legate de tratament
Chimioradioterapia concomitentă reprezintă principalul factor de risc pentru deteriorarea nutrițională severă și prelungită la pacienții ORL. Mucozita de grad 3-4, xerostomia, odinofagia și disfagia post-iradiere pot persista luni de zile după finalizarea tratamentului, făcând NGT insuficientă ca soluție pe termen lung. Kouka et al. (2024) au arătat că necesarul de PEG a crescut de la 14,9% înainte de tratament la 22,7% la șase săptămâni post-terapie, menținându-se stabil la 23% la șase luni – date care justifică abordarea profilactică a plasării PEG înaintea inițierii chimioradioterapiei la pacienții cu risc înalt [20].
3. Indicații legate de statusul nutrițional
PEG este indicat la pacienții care prezintă pierdere în greutate de peste 10% în ultimele 3-6 luni, IMC sub 18,5 kg/m², aport alimentar sub 60% din necesar timp de 5-10 zile sau risc ridicat de malnutriție confirmat prin instrumente validate (NRS-2002 ≥3, PG-SGA clasa C) [11, 22]. În aceste situații, PEG este preferată NGT mai ales când deteriorarea nutrițională este severă și se anticipează o durată prelungită a suportului artificial.
4.3. Avantajele PEG față de sonda nazogastrică
Comparativ cu sonda nazogastrică, PEG oferă multiple avantaje clinice și legate de calitatea vieții, care o recomandă pentru suportul nutrițional prelungit. Din punct de vedere nutrițional, ambele metode sunt eficiente în menținerea greutății corporale, studiile prospective comparative nereușind să demonstreze diferențe semnificative în parametrii nutriționali principali [23]. Cu toate acestea, PEG permite administrarea de formule hipercalorice (1,5 kcal/ml) prin metoda bolus, mai convenabilă pentru pacientul ambulatoriu, în timp ce NGT necesită frecvent perfuzie continuă cu pompa de alimentare.
Principalele avantaje ale PEG față de NGT sunt:
– Confort superior – absența sondei nazale elimină disconfortul faringian cronic și iritația nazală, aspecte deosebit de importante la pacienții cu mucozită severă post-iradiere;
– Mobilitate crescută – pacientul poate desfășura activități normale de viață zilnică fără restricțiile impuse de o sondă externă vizibilă;
– Imagine corporală mai bună – impactul psihologic și social al PEG este semnificativ mai redus decât al NGT, cu beneficii documentate asupra calității vieții;
– Durată mai mare de utilizare – PEG este recomandat pentru suport nutrițional prelungit; 20% dintre pacienți necesită PEG pentru o perioadă de peste 12 luni după tratament [24];
– Rată mai mică de deplasare accidentală – sondele NGT se deplasează frecvent, necesitând reinserții repetate și verificări radiologice, cu întreruperi ale suportului nutrițional;
– Continuitate mai bună a tratamentului oncologic – un studiu prospectiv a demonstrat că pacienții cu PEG au prezentat pierdere în greutate semnificativ mai mică la 6 săptămâni post-tratament comparativ cu cei cu NGT (câștig median de 0,8 kg vs. pierdere de 3,7 kg, p<0,001) [25].
Un aspect esențial al deciziei terapeutice îl reprezintă momentul optim al plasării PEG. Consensul actual, susținut de ghidurile britanice și ESPEN, recomandă plasarea profilactică a PEG înaintea inițierii radioterapiei la pacienții cu risc înalt – cei cu tumori avansate, candidați la chimioradioterapie sau cu disfagie preexistentă – pentru a preveni deteriorarea nutrițională ireversibilă și întreruperile tratamentului oncologic [11, 22].
4.4. Complicații și contraindicații
Deși PEG este în general considerată o procedură sigură, cu o rată a complicațiilor majore de sub 3%, există complicații care trebuie cunoscute și monitorizate. Infecția la nivelul stomei de inserție reprezintă cea mai frecventă complicație, cu o incidență de 25,5% în metoda pull, față de 6,7% în metoda push – motiv pentru care administrarea profilactică de antibiotice (o singură doză preprocedurală de cefalosporină sau co-amoxiclav) este recomandată sistematic la toți pacienții care urmează metoda pull [21]. Alte complicații includ: scurgeri peristomale, obstrucția sau degradarea tubului, sindromul buried bumper (încastrarea balonului intern în peretele gastric) și, rar, peritonita sau fistula gastrocutanată.
Contraindicațiile absolute includ imposibilitatea endoscopiei, coagulopatia severă necorectabilă, obstrucția intestinală și absența transiluminării adecvate a peretelui abdominal. Contraindicațiile relative includ obezitatea morbidă, ascita, hipertensiunea portală, intervențiile chirurgicale abdominale anterioare și carcinomatoza peritoneală.
Un aspect specific oncologiei ORL este riscul teoretic de metastazare tumorală la nivelul stomei PEG în cazul metodei pull – sonda traversând cavitatea orală și faringele, zone potențial contaminate tumoral. Deși incidența acestei complicații este rară, utilizarea metodei push sau a gastrostomiei radiologice percutane (PRG) este preferată în aceste cazuri [21]. Cunoașterea acestor aspecte, coroborată cu o evaluare individualizată a riscurilor și cu respectarea principiilor de tehnică aseptică, permite utilizarea PEG în siguranță și optimizarea rezultatelor clinice la pacienții cu cancer ORL.
5. Nutriția parenterală
5.1. Nutriția parenterală (NP) în cancerele sferei ORL – indicații și clasificare
Nutriția parenterală (NP) reprezintă administrarea intravenoasă a unui amestec sintetic steril de nutrienți, indicată atunci când calea enterală este imposibilă, insuficientă sau contraindicată. Deși pacienții cu cancer ORL prezintă de obicei un tract gastrointestinal funcțional, iar nutriția enterală rămâne opțiunea preferată, există situații clinice specifice în care nutriția parenterală devine necesară [29]. Indicațiile pentru NP în cancerele ORL pot fi clasificate în trei mari categorii: legate de imposibilitatea căii enterale, legate de tratament și legate de statusul nutrițional sever.
5.1.1. Indicații legate de imposibilitatea căii enterale
La pacienții cu tract gastrointestinal nefuncțional sau compromis, nutriția parenterală poate fi adoptată ca alternativă la nutriția enterală [30]. Situațiile specifice cancerului ORL includ fistulele faringocutanate sau esofagocutanate postoperatorii cu debit crescut, care impun repaus digestiv complet, obstrucții digestive înalte nerezolvabile endoscopic, intoleranța la sonda nazogastrică sau refuzul/contraindicația plasării PEG, precum și complicațiile postoperatorii severe cu ileus prelungit. Greața, vărsăturile și obstrucțiile gastrointestinale reprezintă cele mai frecvente indicații pentru NP, iar aceasta trebuie inițiată atunci când nutriția enterală adecvată este imposibilă la pacienții cu mucozită severă radio-indusă sau mase tumorale obstructive la nivelul capului, gâtului sau esofagului [31].
5.1.2. Indicații legate de tratament
La pacienții cu toxicitate gastrointestinală datorată terapiei neoadjuvante – enterită de iradiere sau diaree indusă de chimio/radioterapie – NP pe termen scurt s-a dovedit mai bine tolerată și mai eficientă decât nutriția enterală în restabilirea funcției intestinale și prevenirea deteriorării nutriționale [30]. În contextul cancerelor ORL local avansate, inoperabile, tratate cu radiochimioterapie definitivă, pierderea ponderală critică de peste 5% apare la aproximativ 60% dintre pacienți în cursul tratamentului, motiv pentru care NP suplimentară nocturnă a fost evaluată ca strategie de îmbunătățire a statusului nutrițional [32].
5.1.3. Indicații legate de statusul nutrițional sever
La pacienții sever malnutriți, NP trebuie administrată preoperator pentru reducerea complicațiilor postoperatorii [33]. Ghidurile internaționale recomandă utilizarea NP la pacienții malnutriți, hipofagici, non-chirurgicali, dacă nutriția enterală nu este fezabilă, și la pacienții cu complicații gastrointestinale iatrogenice severe la care se anticipează un aport alimentar inadecvat pentru mai mult de 7 zile [34].
5.2. Acces venos și considerații tehnice specifice cancerului ORL
Administrarea nutriției parenterale impune un acces venos central sigur și de durată. Principalele opțiuni includ cateterul venos central (CVC) plasat la nivelul venei subclavii sau jugulare interne, și cateterul central cu inserție periferică (PICC – peripherally inserted central catheter), introdus la nivelul venei bazilice sau cefalice și avansat până în vena cavă superioară. Vârful cateterului trebuie obligatoriu poziționat în vena cavă superioară sau inferioară, pentru a reduce riscul de infecție și tromboză [37].
La pacienții cu cancer ORL, accesul venos central ridică provocări tehnice specifice, frecvent subapreciate. Radioterapia cervicală anterioară poate determina fibroză și distorsionarea anatomică a venelor jugulare, iar disecțiile ganglionare extinse reduc accesibilitatea patului vascular cervical. În aceste situații, abordul subclavicular sau inserția periferică (PICC) reprezintă alternative mai sigure, cu o rată mai mică de complicații mecanice intraprocedurale [38]. Alegerea tipului de cateter trebuie individualizată în funcție de durata anticipată a NP, statusul vascular al pacientului și riscul infecțios, în cadrul echipei multidisciplinare.
Nutriția parenterală periferică (NPP), administrată prin cateter venos periferic, reprezintă o opțiune acceptabilă pentru perioade scurte (sub 7-10 zile) și la pacienți cu necesar caloric moderat, cu condiția utilizării unor soluții cu osmolaritate sub 800 mOsm/l pentru a evita flebita chimică. La pacienții oncologici ORL cu nevoie de suport nutrițional prelungit, NP parenterală totală (TPN) prin cateter central rămâne standardul de practică.
5.3. NP față de nutriția enterală – poziția ghidurilor
Ghidurile ESPEN recomandă formula de 25 kcal/kg greutate corporală ideală pentru nutriția parenterală în chirurgie [29]. NP trebuie introdusă gradual, începând cu 15-20 calorii per kg greutate corporală pe zi, cu un maxim de 1000 calorii pe zi în prima zi, pentru a reduce riscul sindromului de realimentare [29]. Din perspectiva ierarhiei suportului nutrițional, nutriția enterală este considerată suport de nivel 2, iar cea parenterală suport de nivel 3, abordare bazată pe efectul trofic al nutriției enterale asupra tractului gastrointestinal și răspunsului imun [30].
Un principiu clinic esențial, frecvent omis în practică, este tranziția precoce de la nutriția parenterală la cea enterală de îndată ce tractul gastrointestinal devine funcțional. Ghidurile ESPEN și NHS recomandă că, în momentul în care pacientul tolerează cel puțin 60% din necesarul caloric pe cale enterală sau orală, NP trebuie redusă gradual și, ulterior, oprită complet [11, 22]. Această tranziție, aplicată sistematic, reduce durata expunerii la complicațiile cateterului venos central și ameliorează prognosticul nutrițional pe termen mediu. NP suplimentară postoperatorie a fost evaluată prospectiv la pacienții cu cancer ORL în cadrul unui trial randomizat, cu scopul de a examina dacă acoperirea 100% a necesarului estimat de energie și proteine reduce incidența complicațiilor postoperatorii infecțioase și trombotice [35].
5.4. Complicațiile nutriției parenterale în cancerele ORL
Deși NP reprezintă o metodă esențială de suport nutrițional atunci când calea enterală este indisponibilă, utilizarea sa nu este lipsită de riscuri. Complicațiile TPN sunt tangibile, precum infecția și tromboza – sau mai greu de cuantificat, precum scăderea calității vieții. Pacienții și familiile lor pot percepe beneficii ale nutriției chiar și atunci când datele obiective lipsesc, iar raportul risc-beneficiu trebuie reevaluat continuu de echipa medicală în contextul poverii bolii și al prognosticului [36]. Complicațiile NP pot fi clasificate în trei categorii principale: mecanice, metabolice și infecțioase.
5.4.1. Complicații mecanice
Complicațiile mecanice includ tromboza venoasă, pneumotoraxul și malpoziționarea cateterului venos central [37]. Într-o meta-analiză a 37 de studii evaluând NP de lungă durată, a doua cea mai frecventă complicație a fost ocluzia cateterului venos central, cu 0,071 episoade per cateter pe an, urmată de tromboza venoasă centrală, cu 0,027 episoade per cateter pe an [38]. La pacienții cu cancer ORL, accesul venos central este adesea dificil din cauza radioterapiei cervicale anterioare sau a disecțiilor ganglionare, ceea ce crește riscul complicațiilor mecanice.
5.4.2. Complicații metabolice
Cele mai frecvente complicații metabolice ale NP sunt hiperglicemia și hipoglicemia. Limitarea cantității de dextroză la sub 300 g/zi poate reduce riscul de hiperglicemie, iar hipoglicemia este cauzată în general de oprirea bruscă a soluțiilor de NP [40]. Alte complicații metabolice includ hipertrigliceridemia, osteomalacia, osteoporoza și complicațiile hepatice: steatoza hepatică, colestaza, colecistita și colelitiaza [38].
O complicație deosebit de severă și potențial letală la pacienții ORL sever malnutriți este sindromul de realimentare (refeeding syndrome). Acesta este definit ca o tulburare de echilibru electrolitic și hidric asociată anomaliilor metabolice apărute la inițierea suportului nutrițional, cu hipofosforemie ca semn cardinal, dar incluzând și hipomagneziemie, hipokaliemie, deficiențe vitaminice și retenție hidrică [39]. Riscul este maxim în primele 24-72 ore de la inițierea NP la pacienții cu denutriție severă sau aport alimentar restricționat de lungă durată – situație frecventă în cancerele ORL avansate. Prevenția se bazează pe introducerea graduală a aportului caloric (maxim 10 kcal/kg/zi în prima zi), cu monitorizare intensivă a electroliților și suplimentare profilactică de fosfat, potasiu, magneziu și tiamină [39].
5.4.3. Complicații infecțioase
Cea mai frecventă complicație a NP de lungă durată este sepsa pe cateter, cu 0,34 episoade per cateter pe an. Infecțiile de sânge asociate cateterului (CRBSI) sunt printre cele mai frecvente și amenințătoare de viață – dacă nu sunt detectate și tratate prompt, pot duce la sepsis, insuficiență multiplă de organ și deces [41]. Cateterele central-inserate periferic (linii PICC) sunt utilizate pentru suportul pe termen lung, iar vârful cateterului trebuie plasat într-o venă centrală, precum vena cavă superioară sau inferioară, pentru a reduce riscul de infecție și tromboză [37].
5.5. Monitorizare și prevenție
Riscul complicațiilor NP poate fi minimizat prin monitorizarea atentă a pacienților și prin implicarea echipelor dedicate de suport nutrițional, în special în cazul NP de lungă durată [38]. Pacienții care primesc TPN sunt monitorizați îndeaproape pentru dezechilibre electrolitice, disfuncție hepatică și hiperglicemie, dar și pentru semne de ameliorare nutrițională, inclusiv creșterea energiei, câștigul ponderal și creșterea masei musculare [36]. Monitorizarea biochimică minimă recomandată include: glicemia (zilnic în faza de inițiere), ionograma completă cu fosfat și magneziu (de 2-3 ori pe săptămână), trigliceridele serice, funcția hepatică și hemoleucograma completă săptămânal.
- Concluzii
Malnutriția reprezintă o comorbiditate cu impact major asupra evoluției și prognosticului pacienților cu cancer ORL, iar intervenția nutrițională precoce și individualizată constituie un element esențial al îngrijirii multidisciplinare. Cele patru opțiuni principale de suport nutrițional – nutriția orală augmentată, alimentația prin sondă nazogastrică, gastrostomia percutană endoscopică și nutriția parenterală – nu sunt concurente, ci complementare, fiecare ocupând un loc precis definit în algoritmul de decizie clinică.
Nutriția enterală rămâne opțiunea de primă intenție ori de câte ori tractul gastrointestinal este funcțional, datorită profilului de siguranță superior și beneficiilor asupra integrității mucoasei intestinale și imunității. În cadrul nutriției enterale, alegerea dintre NGT și PEG este dictată în principal de durata anticipată a suportului: NGT pentru perioade sub 4-6 săptămâni, PEG pentru necesarul pe termen mediu și lung. La pacienții cu cancer ORL, metoda push este preferată pentru PEG, în vederea minimizării riscului de metastazare la nivelul stomei. Nutriția parenterală rămâne rezervată situațiilor în care calea enterală este imposibilă sau insuficientă, cu tranziția precoce spre enterală de îndată ce condițiile clinice o permit.
Algoritmul de decizie nutrițională prezentat în Figura 2 sintetizează aceste principii într-un instrument practic pentru clinicianul ORL, pornind de la evaluarea riscului nutrițional și urmând o ierarhie clară a opțiunilor de suport, adaptată particularităților acestei categorii de pacienți.
Listă de abrevieri:
- CCG = cancere de cap și gât
- CSCCG = carcinom scuamocelular de cap și gât
- CSCO = carcinom scuamocelular oral
- ORL = otorinolaringologie
- ESPEN = Societatea Europeană de Nutriție Clinică și Metabolism
- IMC = indice de masă corporală
- NE = nutriție enterală
- NP = nutriție parenterală
- ONS = suplimente nutritive orale
- NGT = sondă nazogastrică
- NJT = sondă nazojejunală
- PEG = gastrostomie percutană endoscopică
- PEG-J = gastrojejunostomie percutană
- D-PEJ = jejunostomie directă endoscopică
- RIG = gastrostomie radiologică inserată
- PRG = gastrostomie radiologică percutană
- CVC = cateter venos central
- PICC = cateter central cu inserție periferică
- TPN = nutriție parenterală totală
- NPP = nutriție parenterală periferică
- GI = gastrointestinal
- MALT = țesut limfoid asociat mucoasei
- IgA = imunoglobulina A
- NRS-2002 = Nutritional Risk Screening 2002
- PG-SGA = Patient-Generated Subjective Global Assessment
- CRBSI = infecții de sânge asociate cateterului
Bibliografie:
[1] Vadivelu N, Kodumudi G, Leffert LR, et al. Evolving Therapeutic Roles of Nasogastric Tubes. Adv Ther. 2023;40(3):828–843.
[2] Bossola M, Antocicco M, Pepe G. Tube feeding in patients with head and neck cancer undergoing chemoradiotherapy. JPEN. 2022;46(6):1258–1269.
[3] Coke A, Gilbert M, Hill S, Siddiqui F. Nasogastric Feeding Tube/Dobhoff Placement in HNC Patients. Cureus. 2022;14(5):e24905.
[4] Coke A, Gilbert M, Hill S, Siddiqui F. A Multidisciplinary Approach to the Reactive Placement of Nasogastric Feeding Tubes in Clinic During Treatment for Head and Neck Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2021;111(3 Suppl):e154–e155.
[5] Bruning PF, Halling A, Hilgers FJ, et al. Postoperative nasogastric tube feeding in patients with head and neck cancer: a prospective assessment of nutritional status and well-being. Eur J Cancer Clin Oncol. 1988;24(2):181–188.
[6] Ryu J, Nam BH, Jung YS. Clinical outcomes comparing parenteral and nasogastric tube nutrition after laryngeal and pharyngeal cancer surgery. Dysphagia. 2009;24(4):378–386.
[7] Martinovic D, Tokic D, Puizina Mladinic E, et al. Nutritional Management of Patients with Head and Neck Cancer—A Comprehensive Review. Nutrients. 2023;15(8):1864.
[8] Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018;68(6):394–424.
[9] Marur S, Forastiere AA. Head and Neck Squamous Cell Carcinoma: Update on Epidemiology, Diagnosis, and Treatment. Mayo Clin Proc. 2016;91(3):386–396.
[10] Warnakulasuriya S. Global epidemiology of oral and oropharyngeal cancer. Oral Oncol. 2009;45(4–5):309–316.
[11] Muscaritoli M, Arends J, Baracos V, Bertz H, et al. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in cancer. Clin Nutr. 2021;40(5):2898–2913.
[12] Pressoir M, et al. Prevalence, risk factors and clinical implications of malnutrition in French Comprehensive Cancer Centres. Br J Cancer. 2010;102(6):966–971.
[13] Cederholm T, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition – A consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr. 2019;38(1):1–9.
[14] White JV, Guenter P, Jensen G, Malone A, Schofield M; Academy Malnutrition Work Group; A.S.P.E.N. Malnutrition Task Force; A.S.P.E.N. Board of Directors. Consensus statement: Academy of Nutrition and Dietetics and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition (undernutrition). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012 May;36(3):275-83. doi: 10.1177/0148607112440285. PMID: 22535923.
[15] Kondrup J, et al. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr. 2003;22(4):415–421.
[16] Capuano G, et al. Influence of weight loss on outcomes in patients with head and neck cancer undergoing concomitant chemoradiotherapy. Head Neck. 2008;30(4):503–508.
[17] Langius JAE, et al. Resting energy expenditure in head and neck cancer patients before and during radiotherapy. Clin Nutr. 2012;31(4):549–554.
[18] Platek ME, Popp JV, Possinger CS, Denysschen CA, Horvath P, Brown JK. Comparison of the prevalence of malnutrition diagnosis in head and neck, gastrointestinal, and lung cancer patients by 3 classification methods. Cancer Nurs. 2011 Sep-Oct;34(5):410-6. doi: 10.1097/NCC.0b013e318206b013. PMID: 21242767; PMCID: PMC3116020.
[19] Hébuterne X, et al. Prevalence of malnutrition and current use of nutrition support in patients with cancer. J Parenter Enteral Nutr. 2014;38(2):196–204.
[20] Kouka M, Brand S, Koscielny S, et al. Role of Percutaneous Endoscopic Gastrostomy for the Nutrition of Head and Neck Cancer Patients before and up to 6 Months after Cancer Treatment. Cancers. 2024;16(18):3138.
[21] Tae CH, Lee JY, Joo MK, Park CH, Gong EJ, Shin CM, Lim H, Choi HS, Choi M, Kim SH, Lim CH, Byeon JS, Shim KN, Song GA, Lee MS, Park JJ, Lee OY; Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy Task Force on Clinical Practice Guidelines. Clinical Practice Guideline for Percutaneous Endoscopic Gastrostomy. Gut Liver. 2024 Jan 15;18(1):10-26. doi: 10.5009/gnl230146. Epub 2023 Oct 18. PMID: 37850251; PMCID: PMC10791499.
[22] Talwar B, Donnelly R, Skelly R, Donaldson M. Nutritional management in head and neck cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. J Laryngol Otol. 2016 May;130(S2):S32-S40. doi: 10.1017/S0022215116000402. PMID: 27841109; PMCID: PMC4873913.
[23] Lees J. Nasogastric and percutaneous endoscopic gastrostomy feeding in head and neck cancer patients receiving radiotherapy treatment at a regional oncology unit: a two year study. Eur J Cancer Care. 1997;6(1):45–49.
[24] Burney RE, Bryner BS. Safety and long-term outcomes of percutaneous endoscopic gastrostomy in patients with head and neck cancer. Surg Endosc. 2015 Dec;29(12):3685-9. doi: 10.1007/s00464-015-4126-9. Epub 2015 Mar 5. PMID: 25740644.
[25] Corry J, Poon W, McPhee N, Milner AD, Cruickshank D, Porceddu SV, Rischin D, Peters LJ. Randomized study of percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric tubes for enteral feeding in head and neck cancer patients treated with (chemo)radiation. J Med Imaging Radiat Oncol. 2008 Oct;52(5):503-10. doi: 10.1111/j.1440-1673.2008.02003.x. PMID: 19032398.
[26] Sobocki J, Bogdanowska-Charkiewicz D, Budnicka-Borkowicz A, Chełmicka M, Dudkowiak R, Guzek M, Kaczka A, Kanikowska A, Kurek K, Matysiak K, Paluch J, Szewczuk M, Walecka-Kapica E, Adrych K, Dąbrowski A, Gąsiorowska A, Hartleb M, Kłopocka M, Talar-Wojnarowska R, Waśko-Czopnik D, Mańkowska-Wierzbicka D. Clinical nutrition in gastrointestinal diseases: an up-to-date clinical practice guideline. Pol Arch Intern Med. 2025 Mar 24;135(3):16967. doi: 10.20452/pamw.16967. Epub 2025 Feb 28. PMID: 40035369.
[27] Triantafillidis JK, et al. Enteral Nutrition in Operated-On Gastric Cancer Patients: An Update. Nutrients. 2024;16(10):1639.
[28] Fabozzi F, Trovato CM, Diamanti A, Mastronuzzi A, Zecca M, Tripodi SI, Masetti R, Leardini D, Muratore E, Barat V, Lezo A, De Lorenzo F, Caccialanza R, Pedrazzoli P. Management of Nutritional Needs in Pediatric Oncology: A Consensus Statement. Cancers (Basel). 2022 Jul 11;14(14):3378. doi: 10.3390/cancers14143378. PMID: 35884438; PMCID: PMC9319266.
[29] Martinovic D, et al. Nutritional Management of HNC Patients — A Comprehensive Review. Nutrients. 2023;15(8):1864.
[30] Cotogni P, Bozzetti F, Goldwasser F, et al. Supplemental parenteral nutrition in cancer care: why, who, when. Ther Adv Med Oncol. 2022;14:17588359221113691.
[31] Cotogni P. Enteral versus parenteral nutrition in cancer patients. Ann Palliat Med. 2016;5(1):42–49.
[32] AGMT. Randomized Phase III Study: Supplemental PN for HNC. ClinicalTrials.gov: NCT02236936.
[33] Virizuela, J. A., Camblor-Álvarez, M., Luengo-Pérez, L. M., Grande, E., Álvarez-Hernández, J., Sendrós-Madroño, M. J., … & Ocón-Bretón, M. J. (2018). Nutritional support and parenteral nutrition in cancer patients: an expert consensus report. Clinical and translational oncology, 20(5), 619-629.
[34] Caccialanza R, Pedrazzoli P, Cereda E, et al. Integrative Parenteral Nutrition in Cancer Patients. ClinicalTrials.gov: NCT02828150.
[35] Nurkkala, J., Lahtinen, S., Kaakinen, T. et al. Causes of nutrition deficit during immediate postoperative period after free flap surgery for cancer of the head and neck. Eur Arch Otorhinolaryngol 278, 1171–1178 (2021). https://doi.org/10.1007/s00405-020-06206-1.
[36] Zametkin E, Guyer D, Tarshish Y, Bash K, Almhanna K. Total parenteral nutrition for patients with gastrointestinal cancers: a clinical practice review. Ann Palliat Med 2023;12(5):1072-1080. doi: 10.21037/apm-22-1380.
[37] PDQ Supportive and Palliative Care Editorial Board. Nutrition in Cancer Care (PDQ®): Health Professional Version. 2016 Jan 8. In: PDQ Cancer Information Summaries [Internet]. Bethesda (MD): National Cancer Institute (US); 2002-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK65854.2/.
[38] Bozzetti F, Forbes A. Complications and Monitoring — Guidelines on Parenteral Nutrition. Ger Med Sci. 2009;7:Doc17.
[39] Mehanna HM, Moledina J, Travis J. Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it. BMJ. 2008 Jun 28;336(7659):1495-8. doi: 10.1136/bmj.a301. PMID: 18583681; PMCID: PMC2440847.
[40] Hartl WH, Jauch KW, Parhofer K, Rittler P; Working group for developing the guidelines for parenteral nutrition of The German Association for Nutritional Medicine. Complications and monitoring – Guidelines on Parenteral Nutrition, Chapter 11. Ger Med Sci. 2009 Nov 18;7:Doc17. doi: 10.3205/000076. PMID: 20049074; PMCID: PMC2795374.
[41] Chow R, Bruera E, Chiu L, Chow S, Chiu N, Lam H, McDonald R, DeAngelis C, Vuong S, Ganesh V, Chow E. Enteral and parenteral nutrition in cancer patients: a systematic review and meta-analysis. Ann Palliat Med. 2016 Jan;5(1):30-41. doi: 10.3978/j.issn.2224-5820.2016.01.01. PMID: 26841813.
