Infecțiile acute de căi respiratorii superioare reprezintă una dintre cele mai frecvente motive de consultație în cabinetul medicului de familie. Atunci când în evoluție apar complicațiile, una dintre cele mai frecvente este otita medie. Este foarte important ca medicul și echipa medicală să facă diferența pe baza datelor obținute la anamneză, examenul clinic și examinarea otoscopică între otita medie acută și otita medie seroasă având în vedere evoluția și tratamentul fiecărei forme. Otoscopia reprezintă principala examinare pentru confirmarea diagnosticului de otită medie. În otita medie acută cel mai frecvent este necesar tratament antibiotic în timp ce otita medie seroasă nu necesită antibioterapie.
Infecțiile acute de căi respiratorii superioare (IACRS) reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de prezentare în cabinetul medicului de familie pentru simptome precum febră, tuse, disfagie, odinofagie, obstrucție nazală, rinoree, tulburări de alimentație, otalgie.
Cele mai multe cazuri de IACRS au etiologie virală, formele necomplicate nu necesită investigații suplimentare, tratamentul este unul simptomatic iar simptomatologia remite în 7-10 zile.1 Există cazuri la care în evoluție, poate persista tusea până la 2-3 săptămâni1 sau apar complicații precum otita medie acută1 și sinuzita bacteriană.
Otita medie – o patologie a urechii medii, cu expresie clinică variabilă. În cele ce urmează vom descrie otita medie acută (OMA) și otita medie seroasă (OMS). Este foarte important ca în practica de zi cu zi în cabinet, medicul de familie pe baza anamnezei, examenului clinic și examenului otoscopic să facă diferența între cele două forme de otită având în vedere faptul că otita medie seroasă nu necesită tratament antibiotic.2
1.) Otita medie acută (supurativă)1,2
Reprezintă o infecție la nivelul urechii medii determinată de acumularea de lichid și inflamație. Clinic este caracterizată prin debutul brusc al simptomelor: otalgie, febră, și/sau hipoacuzie, și/sau otoree. La sugar și copilul mic se pot întâlni manifestări nespecifice precum iritabilitate, modificări ale somnului sau ale alimentației, vărsături, stare de disconfort și uneori atingerea sau trasul de urechi. Otoscopic se decelează o membrană timpanică bombată (cel mai frecvent semn întâlnit), eritematoasă, opacifiată și prezența efuziunii sau bule de aer în urechea medie; uneori poate fi prezentă retracția și motilitatea scăzută a membranei timpanice.
 |
 |
 |
 |
 |
 |
2.) Otita medie seroasă (nesupurativă, cu efuziune)2
Reprezintă o afecțiune a urechii medii în care regăsim efuziune (revărsat) fără elemente de inflamație iar revărsatul din cavitatea timpanică este un exsudat seros, seromucos sau mucos. Clinic, pacienții prezintă hipoacuzie de transmisie, tranzitorie (15–40 dB) cu posibile modificări ale vorbirii, autofonie, plenitudine auriculară și uneori tinitus, adesea fără otalgie. Otoscopic membrana timpanică nu este congestionată sau bombată; se decelează retracția membranei timpanice cu proeminența mânerului ciocanului, nivele aerice, culoare galbenă sau de chihlimbar și conul luminos.
Hiperemia izolată a timpanului fără bombare, opacitate sau efuziune are valoare diagnostică limitată și poate indica o miringită asociată unui proces viral cataral. Miringita poate reprezenta faza inițială a otitei medii acute (OMA), astfel că pacientul trebuie monitorizat.
Disfuncția tubară reprezintă alterarea funcției normale a trompei lui Eustachio, constând în incapacitatea acesteia de a asigura ventilarea adecvată a urechii medii, egalizarea presiunii între urechea medie și mediul extern, precum și drenajul secrețiilor. Cauzele pot fi extraluminale (țesut adenoidian hipertrofiat, formațiuni tumorale) sau intraluminale (edemul inflamator în contextul unei infecții virale a căilor respiratorii superioare).
1.) Etiologia otitei medii acute
Majoritatea cazurilor de otită medie acută sunt asociate infecțiilor virale de căi respiratorii superioare2 cauzate de virusul sincițial respirator, virus gripal și paragripal, adenovirus.
Etiologia bacteriană2 este adesea reprezentată de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae și Moraxella catarrhalis însă incidența globală a acestor microorganisme s-a modificat odată cu utilizarea vaccinului conjugat pneumococic și a vaccinului pentru Haemophilus influenzae tip B. Agenți patogeni mai rar întâlniți sunt: Streptococcus de grup A și B, Staphylococcus aureus și bacterii gram-negative (nou-născuții și sugarii spitalizați).
2.) Factorii de risc pentru otită4
Printre factorii de risc regăsim: vârsta (prevalența cea mai mare este între 6 și 24 luni de viață), alergii, anomalii congenitale (palatoschizis, sindrom Down), istoric familial de otită, variațiile de temperatură (sezonul rece), expunerea la fumul de țigară, utilizarea suzetei, poziția sugarului în timpul alăptării (poziție în decubit dorsal facilitează refluxul laptelui la nivelul trompei lui Eustachio), refluxul gastric.
3.) Factor de protecție pentru otită
Este reprezentat de alimentația la sân prin microbiomul laptelui matern care conține bacterii benefice (Corynebacterium, Dolosigranulum) care colonizează cavitatea orală, faringele și trompa lui Eustachio.
4.) Diagnosticul în otita medie acută
Otoscopia este examinarea obligatorie pentru stabilirea diagnosticului. Pentru efectuarea tehnicii corect, la copil pavilionul urechii se tracționează în jos și posterior, iar la adult pavilionul urechii se tracționează în sus și posterior. Se începe întotdeauna examinarea cu urechea care doare cel mai puțin/are minim de simptomatologie clinică. Tehnica permite vizualizarea conductului auditiv extern, membrana timpanică iar atunci când membrana timpanică este perforată se poate vizualiza și căsuța timpanului.3 În situații patologice membrana timpanică poate fi3: aspirată, cu mânerul ciocanului orizontalizat în caz de otită fibroadezivă, cu flictene hemoragice în caz de otită gripală, bombată în otita supurată acută, congestionată, cu edem și ștergerea reperelor în otita acută, cu perforații de diverse etiologii, care permit vizualizarea conținutului urechii medii, uneori până la peretele intern al casei timpanului.
Diagnosticul4,5 de otită medie se stabilește la copiii care la examinarea otoscopică prezintă oricare dintre următoarele modificări clinice: bombarea moderată sau severă a membranei timpanice; otoree purulentă, recentă, care nu are drept cauză o otită externă; bombarea ușoară a membranei timpanice însoțită de otalgie bruscă (sub 48 ore); bombarea ușoară a membranei timpanice și eritem intens la acest nivel.
Este important să facem diagnosticul diferențial4,5 dintre cele două forme de otită medie acută (OMA) și seroasă (OMS) întrucât otita seroasă nu necesită în tratament utilizare de antibiotice2.
Eritemul izolat al membranei timpanice, de intensitate ușoară, nu reprezintă diagnostic de otită având în vedere că poate să apară și în alt context: episoade de plâns, tuse, suflarea nasului cu forță, febră sau după îndepărtarea unui dop de ceară.
Diagnosticul diferențial al otitei medii trebuie făcut și cu alte afecțiuni care pot asocia în simptomatologie otalgia3: oreionul, afecțiunile faringelui cu adenopatii subangulomandibulare, bruxismul, afecțiunile articulației temporomandibulare, artrita maxilarului, afecțiuni dentare, inflamația nervului trigemen, labirintită, urechea înotătorului, otită externă malignă.
5.) Tratamentul otitei medii acute1,2,4,5
Numeroase studii au evidențiat că în ceea ce privește tratamentul otitei, majoritatea cazurilor se vor rezolva spontan. Se acceptă astfel, o perioadă de 48-72 ore de monitorizare atentă a simptomelor, fără ca riscul de complicatii supurative să crească. În perioada de monitorizare se administrează doar antialgice precum ibuprofen și paracetamol. Este foarte important ca în această perioadă de observație să ne asigurăm că părinții pot supraveghea corespunzător copilul, că se pot prezenta la control la momentul stabilit și că se poate iniția tratament antibiotic în orice moment dacă se agravează simptomatologia.
Se poate temporiza terapia antiinfecțioasă pentru 48-72 ore în cazul: simptomelor ușoare, în absența otoreei, la copiii cu vârsta între 6 luni și 2 ani cu otită medie unilaterală, la copiii cu vârstă peste 2 ani cu otită uni/bilaterală.
Există categorii de pacienți la care administrarea tratamentului antibiotic nu trebuie întârziată: sugarii cu vârsta sub 6 luni cu suspiciune de otită, copiii cu otoree, copiii cu simptome severe indiferent de vârstă (stare toxică, otalgie persistentă peste 48 ore, temperatura ≥ 39ºC, imposibilitatea urmăririi pentru 48 ore); copiii din grupa de vârsta 6 luni-2 ani cu otită medie bilaterala fără otoree.
Tratamentul antibiotic de prima intenție este reprezentat de Amoxicilină (80-90 mg/kg/zi, în 2 prize) datorită eficienței crescute asupra pneumococului, profilului de siguranța excelent și a costului redus. La pacienții care au primit Amoxicilină în ultimele 30 zile, la cei care asociază și conjunctivită purulentă sau la cei care frecventează colectivitatea, se preferă de prima intenție administrarea de Amoxicilină cu acid clavulanic (raport 14:1) în doza de 80-90 mg/kg/zi, în 2 prize pe zi. Durata tratamentului antibiotic în formele severe sau la copiii de vârsta mică (< 2 ani) este de 10 zile. Pacienții cu forme ușoare/medii și vârsta peste 2 ani vor necesita tratament antibiotic pentru 7 zile, iar cei cu vârsta peste 5 ani pot fi tratați timp de 5-7 zile.
Având în vedere apariția tulpinilor de pneumococ rezistente la macrolide și sulfamide, se evită administrarea acestor preparate în otita medie. Pacienții alergici la penicilină sau cei la care există suspiciunea bacteriilor producătoare de beta-lactamaze pot beneficia de tratament oral cu cefalosporine: Cefuroxim (30 mg/kg/zi, 2 prize), Cefpodoxim(10 mg/kg/zi, 2 prize). Atunci când nu există toleranța digestivă pentru administrarea orală a antibioticului se indică Ceftriaxona im/iv (50 mg/kg/zi, 3 zile).
În cazul eșecului, după 48-72 ore de la tratamentul antibiotic inițial, opțiunile terapeutice includ: Amoxicilina-clavulanat (dacă terapia inițială a fost amoxicilina) sau medicație administrată parenteral: Ceftriaxona im/iv timp de 3 zile singur sau în asociere cu Clindamicina.
Miringotomia reprezintă a treia linie de tratament a otitei medii acute fiind necesară dacă: nu s-a obtinut răspuns la 2 linii de tratament antibiotic, otalgia este refractară, copiii prezintă hiperpirexie, în cazul în care au apărut complicatii precum: mastoidita, labirintita, pareza facială, extindere intracerebrală a infecției.
Timpanostomia și montarea de aeratoare transtimpanice se recomandă la pacienții cu otite medii recurente: peste 3 episoade în 6 luni sau peste 4 episoade în 12 luni (1 episod trebuie să fie în cele 6 luni precedente). Ulterior otitele la astfel de pacienți se vor manifesta prin otoree, tratamentul de prima intenție fiind topic. Se recomanda soluții cu Ciprofloxacină sau Ofloxacină și dexametazonă, datorită eficientei asupra Stafilococului aureus și Pseudomonas aeruginosa.
6.) Monitorizarea copilului cu otită medie acută
Sugarul mic sau copiii mai mari cu otalgie persistentă vor fi programați la control în câteva zile. Pacienții cu episoade recurente trebuie reevaluați în aproximativ 14 zile de la diagnostic, iar cei cu un episod ocazional după o lună.
7.) Prevenirea episoadelor de otită medie
Profilaxia antibiotică în prevenirea otitelor recurente nu s-a dovedit eficientă și nu se recomandă. Pentru a preveni episoadele repetate se urmărește atât corectarea factorilor de risc modificabili cât și vaccinarea antipneumococică și antigripală.
În concluzie, medicul de familie și echipa acestuia are un rol foarte important în cazul unui pacient care se prezintă la consultație acuzând otalgie având în vedere că pe baza anamnezei, a examenului clinic și a otoscopiei poate stabili corect diagnosticul, iniția tratamentul, monitoriza evoluția ceea ce duce la creșterea calității vieții pacientului. În cazurile cu evoluție nefavorabilă se impune colaborarea cu medicul specialist ORL și monitorizarea pacientului în echipa multidisciplinară.
 |
 |
 |
 |
Bibliografie
- Pleșca, DA. coord, Protocoale de diagnostic și tratament în pediatrie – update 2023, Editura Amaltea, București, 2023, 268-273 ISBN 978-973-162-234-7
- White A, Ghid practic de pediatrie Washington – coord. ed. în lb. română Tudor L.Pop, București, Editura Hipocrate, 2019 ISBN 978-606-94576-3-4
- Ulmeanu, C. coord, Algoritmi de practică pentru medicul de familie, vol 2, Editura Amaltea, Bucuresti, 2020, 245-252 ISBN 978-973-162-205-7
- Kliegman R.M., St. Geme J. W., Nelson Textbook of Pediatrics, ed. 22, vol.2, Editura Elsevier, 2024, 4003-16, ISBN 978-0-323-88305-4.
- Lieberthal AS, Carroll AE, Clinical Practice Guideline- The Diagnosis and Management of
Acute Otitis Media, American Academy of Pediatrics, martie 2013(descărcat online de pe:
https://publications.aap.org/collection/523/Clinical-Practice-Guidelines).
