Particularități în diagnosticul afecțiunilor nervului optic

Nervul optic este supus unor game largi de patologii, datorită unor cauze intrinseci, intraorbitale, boală intracraniană sau sistemică, inclusiv a o serie de condiții ce amenință viața. Rămâne la responsabilitatea oftalmologului determinarea managementului adecvat, evitând investigații inutile sau determinarea unor investigații sau tratamente mai rapide atunci când este indicat.

Diagnosticul în oftalmologie se bazează de obicei în mare măsură pe constatările examinării, dar gama de anomalii în tulburările nervului optic este limitată, astfel încât anamneza este adesea primordială. Debutul neuropatiei optice nu este întotdeauna clar. Multe anomalii congenitale și chiar edemul papilar poate fi identificat la o evaluare oftalmlogică de rutină. De asemenea, pierderea vederii unilaterale este descoperită atunci când un ochi este acoperit, astfel o anamneză atentă cu privire la simptomatologia asociată și durata acestora este importantă. De exemplu, o serie de afecțiuni cum este neuropatia optică ischemică are uneori debut brusc al afectării vizuale sau progresiv în două săptămâni, spre deosebire de neuropatia inflamatorie ce are un debut subacut, cu afectare în câteva zile a funcției vizuale, acompaniată de dureri la mișcările globului ocular. Neuropatia optică glaucomatoasă nu este simptomatică până târziu în cursul bolii, astfel încât este de obicei identificată întâmplător sau prin screening.
Diagnosticul unei patologii de nerv optic este bazat pe determinarea acuității vizuale, examenul reflexelor pupilare, aspectul câmpului vizual, simțul cromatic și examinarea discului optic împreună cu o anamneză riguroasă.
Prin urmare, tabloul clinic al unei neuropatii optice este bazat pe:

• scăderea acuității vizuale;
• modificări perimetrice;
• deficit pupilar (poate să nu fie observat în cazul patologiilor simetrice bilaterale);
• aspectul discului optic (Atenție! Patologiile retrobulbare nu se însoțesc de modificări ale discului optic în stadiul acut).

Acuitatea vizuală:

• în neuropatia optică glaucomatoasă, acuitatea vizuală este păstrată până în stadii avansate;
• acuitatea vizuală scade încă din stadiile inițiale.

Examenul reflexelor pupilare:

• pupile normale (afecțiuni simetrice, bilaterale, moderate);
• deficit pupilar aferent relativ (afecțiuni unilaterale sau simetrice bilaterale);
• pupile în midriază bilateral (afecțiuni bilaterale severe).

Simțul cromatic:
O afectare rapidă a simțului cromatic este asociată cu afectarea nervului optic de tip non-glaucomatos. De asemenea, asocierea dintre scăderea acuității vizuale și discromatopsie pe axul roșu verde este sugestivă pentru afectarea nervului optic.

Aspectul discului optic în patologiile nervului optic:

• disc optic normal (neuropatie optică retrobulbară);
• edem papilar (neuropatie optică anterioară);
• disc optic palid (atrofie de nerv optic), uneori cu excavație crescută (neuropatie optică cronică).

Patologiile nervului optic pot cunoaște trei tipuri de prezentare clinică:

• patologie acută cu disc optic normal (neuropatie optică posterioară/retrobulbară);
• patologie acută cu edem papilar (neuropatie optică anterioară);
• patologie cronică asociată cu disc optic palid (atrofia optică).

În practica medicală zilnică ne putem confrunta cu situații clinice diverse, de exemplu, pacienți cu glaucom peste care se suprapune o altă patologie a nervului optic. Este important să cunoaștem aspectele de diferențiere dintre aceste două patologii și să examinăm cu atenție acești pacienți deoarece anumite patologii intracraniene (unele ce pot afecta prognosticul vital al pacientului) pot simula la fundul de ochi un aspect glaucomatos al nervului optic.

Aspecte clinice de diferențiere glaucom-neuropatii optice – aspectul nervului optic

• Elongația verticală a excavației;
• Excavația domină paloarea;
• Frecvența atrofiei peripapilare;
• Prezența hemoragiei discale;
• Vasele circumliniare comune în glaucom, se pot vedea și în neuropatia optică compresivă;
• Paloarea inelului neural.

Fig. 1 A. No glaucom- rim retinian sănătos, apare subțiat superior
B. NO non-glaucom- inelul retinian este pronunțat palid – după NOIA
C, D-evoluția unei hemoragii discale inferioare, dispare în 1-2 luni
E. Atrofie optică non-glaucomatoasă – paloare inel neural

Atrofie optică după neuropatie optică

• Diagnosticul este luat în calcul în cazul unei neuropatii optice suspecte și glaucom atipic;
• Anevrismul de ACI (arteră carotidă internă) poate comprima porțiunea intracraniană a nervului optic, determinând neuropatie optică compresivă uni/bilaterală. Afectarea discului optic este similară modificărilor glaucomatoase.

Fig. 2 Pacient de 48 de ani, cu cefalee de 2 ani, PIO normale, cornee normală, subțiere localizată SNFR temporal, defect în CV temporal superior, fără discromatopsie, tratată ca glaucom, la 45 zile discromatopsie și înrăutățire CV RMN relevă anevrism de ACI ce comprimă n.o, trimis la neurochirurg. (Sus – aspectul fundului de ochi, jos – aspectul câmpului vizual).

Aspecte câmp vizual de diferențiere
Câmpul vizual:
Defectele de câmp vizual pot fi de tip: scotom central, scotom centro-cecal sau scotom arcuat, treaptă nazală, deficit altitudinal. Orice modificare pe câmpul vizual care nu respectă linia mediană verticală poate ridica suspiciunea unei patologii nerv optic.
În absența unui scotom central, acuitatea vizuală poate fi normală. Există situații în care acuitatea vizuală a pacientului nu este afectată, dar nervul optic are o patologie (de exemplu, în neuropatia optică glaucomatoasă).

Corelație câmp vizual – OCT

• Tomografia cu coerență optică (OCT)
• este una din cea mai majoră realizare în special pentru documentarea modificărilor cantitative ale capului nervului optic;
• permite o măsurare a grosimii stratului de fibre nervoase retiniene (RNFL);
• poate cuantifica o scădere a grosimii datorată atrofiei prin pierderea sau creșterea axonală în grosime legată de edem;
• Comprimarea căilor vizuale cauzată de un adenom hipofizar induce pierderea răspunsului axonal capabil pentru pierderea RNFL; importanța acestei pierderi axonale prezice modificări ale acuității vizuale și recuperarea câmpului vizual după intervenția chirurgicală pentru adenom hipofizar.

Importanța evaluării neuroimagistice!

• Când se recomandă:
  – Progresie atipică a CV;
  – Paloarea mai importantă decât excavaţia;
  – Asimetria excavaţiei când PIO este simetrică.

În concluzie
Pentru monitorizarea neuropatiei optice, perimetria computerizată este cea mai bună tehnică disponibilă, oferind sensibilitate, reproductibilitate și concentrare asupra câmpului vizual central. De asemenea, oferă o corelație cu pierderea celulelor ganglionare retiniene. Edemul discului optic poate fi prezent și în alte anomalii, precum și excavația glaucomatoasă nu este patognomonică pentru glaucom. Modificările de câmp vizual, ale simțului cromatic, prezența deficitului pupilar și pierderea de celule ganglionare pe OCT pot fi modalități de screening în identificarea disfuncției nervului optic.
Afecțiunile nervului optic oferă o perspectivă fascinantă asupra a unei game largi de procese patologice. Evaluarea clinică oferă o bază solidă de informații clinicienilor, evitând o serie de investigații complexe și costisitoare inutile când este colaborată cu testarea acuității vizuale, a câmpului vizual și a simțului cromatic. Progresele în imagistica nervului optic – în special fotografia digitală retiniană și tomografia în coerență optică au revoluționat diagnosticul și urmărirea pacienților cu afectare a nervului optic.

Bibliografie

1. Riordan-Eva P. Clinical assessment of optic nerve disorders. Eye (Lond). 2004;18(11):1161-1168.
2. AAO „Basic and clinical science course – Neuro-Ophthalmology”, 2019-2020.
3. Liu GT., Volpe NJ., Galetta SL., ,,Liu, Volpe and Galetta`s Neuro-ophthalmology diagnosis and management”, Third edition, Elsevier, 2019.
4. Rowe F., ,,Visual Fields via the Visual Pathway”, Second Edition, CRC Press, 2016.
5. Trobe DJ., ,,The neurolgy of vision”, Oxford University Press, 2001.
6. Walsh TJ., ,,Visual fields examination and interpretation”, Third Edition, Oxford, 2011.